PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse
SURAT TUGAS
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP : 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan : Penata /IIIC
Jabatan : Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Menugaskan :

Nama : Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP : 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur /IIC
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Untuk melakukan kegiatan pelayanan Sanitarian dari tanggal 01 Juli 2016 s/d 31 Juli 2016
di wilayah kerja Puskesmas Ndao, dengan rincian sebagai berikut:

NO Uraian Kegiatan Tempat Tanggal Jumlah Keterangan

Bulan, Tahun

1 Menyusun rencana operasional Tk. Puskesmas Puskesmas Ndao 12 Juli 2016

1

2 melakukan pengumpulan data : Puskesmas Ndao 1

a. data sekunder 22 Juli 2016

3 Melakukan pengolahan data Puskesmas Ndao

secara manual 23 Juli 2016 1

Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I

4 a. sederhana Puskesmas Ndao 1,2,4,5 dan 6 Juli 2016 5
2. mengumpulkan data 08 Juli 2016
5 a. data primer Puskesmas Ndao 1
menganalisa perilaku
Tabulasi dan perilaku
08 Juli 2016
*sederhana
6 Puskesmas Ndao 4

menganalisa perilaku
7 2. analisis Puskesmas Ndao 09 Juli 2016 1
*sederhana

8 Membuat perencanaan sederhana Puskesmas Ndao 11 Juli 2016 1

9 Pelaksanaan penggerakan : Puskesmas Ndao 15 Juli 2016 1

Pertemuan lintas sektor
Pelaksanaan penggerakan :
10 Melaksanakan kegiatan lintas program Puskesmas Ndao 15 Juli 2016 1
dan lintas sektor

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao, 31 Juli 2016

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse
SURAT TUGAS
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP : 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan : Penata /IIIC
Jabatan : Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Menugaskan :

Nama : Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP : 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur /IIC
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Untuk melakukan kegiatan pelayanan Sanitarian dari tanggal 01 Agustus 2016 s/d 31 Agustus 2016
di wilayah kerja Puskesmas Ndao, dengan rincian sebagai berikut:

NO Uraian Kegiatan Tempat Tanggal Jumlah Keterangan

Bulan, Tahun

1 Melakukan pengolahan data Puskesmas Ndao

secara manual 23 Agustus 2016 1
Melakukan pemeriksaan obyek kelompok
II
2 a. sederhana Puskesmas Ndao 3,4,5,6,8 Agustus 2016 5

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao, 31 Agustus 2016

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse
SURAT TUGAS
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP : 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan : Penata /IIIC
Jabatan : Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Menugaskan :

Nama : Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP : 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur /IIC
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Untuk melakukan kegiatan pelayanan Sanitarian dari tanggal 01 Desember 2016 s/d 31 Desember 2016
di wilayah kerja Puskesmas Ndao, dengan rincian sebagai berikut:

NO Uraian Kegiatan Tempat Tanggal Jumlah Keterangan

Bulan, Tahun

Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I 3,5,6,7,8,dan 9 Desember

1 a. sederhana Puskesmas Ndao 2016 6

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao, 31 Desember 2016

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse
SURAT TUGAS
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP : 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan : Penata /IIIC
Jabatan : Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Menugaskan :

Nama : Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP : 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur /IIC
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Untuk melakukan kegiatan pelayanan Sanitarian dari tanggal 01 Oktober 2016 s/d 31 Oktober 2016
di wilayah kerja Puskesmas Ndao, dengan rincian sebagai berikut:

NO Uraian Kegiatan Tempat Tanggal Jumlah Keterangan

Bulan, Tahun

1 Menganalisis data Puskesmas Ndao

*sederhana tingkat puskesmas 25 Oktober 2016 1
2 Menyusun rencana trisemester Tk. Puskesmas Puskesmas Ndao 3 Oktober 2016 1
Melakukan pemeriksaan obyek kelompok
II 5,6,7,,9,10
3 a. sederhana Puskesmas Ndao dan 11 Oktober 2016 6
Membuat instrumen
sederhana
4 Puskesmas Ndao 03 Oktober 2016 1

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao, 31 Oktober 2016

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse
SURAT TUGAS
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP : 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan : Penata /IIIC
Jabatan : Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Menugaskan :

Nama : Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP : 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur /IIC
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Untuk melakukan kegiatan pelayanan Sanitarian dari tanggal 01 November 2016 s/d 30 November 2016
di wilayah kerja Puskesmas Ndao, dengan rincian sebagai berikut:

NO Uraian Kegiatan Tempat Tanggal Jumlah Keterangan

Bulan, Tahun

1 Melakukan pengolahan data Puskesmas Ndao 22 November 2016

secara manual 1

2 Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I Puskesmas Ndao 03.4.5.7.8 dan 9 November

a. sederhana 2016 6

3 2. mengumpulkan data Puskesmas Ndao

a. data primer 07 November 2016 1
menganalisa perilaku
Tabulasi dan perilaku
*sederhana
4 *sederhana Puskesmas Ndao 08 November 2016 1
5 Puskesmas Ndao 09 November 2016 1
6 Membuat perencanaan sederhana Puskesmas Ndao 01 November 2016 1

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao, 30 November 2016

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse
SURAT TUGAS
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP : 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan : Penata /IIIC
Jabatan : Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Menugaskan :

Nama : Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP : 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur /IIC
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Untuk melakukan kegiatan pelayanan Sanitarian dari tanggal 01 september 2016 s/d 30 september 2016
di wilayah kerja Puskesmas Ndao, dengan rincian sebagai berikut:

NO Uraian Kegiatan Tempat Tanggal Jumlah Keterangan

Bulan, Tahun

1 melakukan pengumpulan data : Puskesmas Ndao 1

a. data sekunder 23-Sep-16
Melakukan pengolahan data
2 secara manual Puskesmas Ndao 22-Sep-16 1

Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I

3 a. sederhana Puskesmas Ndao 3,5,6,7,8 dan 9 september 2016 6
Melakukan pemeriksaan obyek kelompok
II 7-Sep-16
4 a. sederhana Puskesmas Ndao 1

5 Menentukan diagnosa dan treatment Puskesmas Ndao 10-Sep-16

intervensi objek kel.II 1

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao, 30 september 2016

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata /IIIC
Jabatan Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja Puskesmas Ndao

Menyatakan bahwa

Nama Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT Pengatur /IIC
Jabatan Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja Puskesmas Ndao

Telah melakukan pendidikan/pelatihan/kegiatan pelayanan/pengembangan profesi/pengabdian masyarakat/mengajar/melatih/membimbing pada

diklat/peran serta dalam pertemuan ilmiah/keanggotaan dalam tim penilai angka kredit/memperoleh gelar kesarjanaan untuk melakukan kegiatan
pelayanan Sanitarian dari tanggal 1 Desember 2016 s/d 31 Desember 2016 di wilayah kerja Puskesmas Ndao dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN BULAN/ SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN/

TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT BUKTI FISIK
Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I 3,5,6,7,8,dan 9 Desember
1 a. sederhana 2016 6 0.108

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao, 02 Januari 2017

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata /IIIC
Jabatan Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja Puskesmas Ndao

Menyatakan bahwa

Nama Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT Pengatur /IIC
Jabatan Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja Puskesmas Ndao

Telah melakukan pendidikan/pelatihan/kegiatan pelayanan/pengembangan profesi/pengabdian masyarakat/mengajar/melatih/membimbing pada

diklat/peran serta dalam pertemuan ilmiah/keanggotaan dalam tim penilai angka kredit/memperoleh gelar kesarjanaan untuk melakukan kegiatan
pelayanan Sanitarian dari tanggal 1 september 2016 s/d 30 september 2016 di wilayah kerja Puskesmas Ndao dengan rincian ebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN BULAN/ SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN/

TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT BUKTI FISIK
melakukan pengumpulan data : 1
1 a. data sekunder 23-Sep-16 0.009
Melakukan pengolahan data
2 secara manual 22-Sep-16 1 0.036
Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I
3 a. sederhana 3,5,6,7,8 dan 9 september 2016 6 0.108
Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II 7-Sep-16
4 a. sederhana 1 0.028
Menentukan diagnosa dan treatment intervensi objek 10-Sep-16
5 kel.II 1 0.016

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao, 02 Oktober 2016

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP : 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata /IIIC
Jabatan : Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Menyatakan bahwa :

Nama : Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP : 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur /IIC
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Telah melakukan pendidikan/pelatihan/kegiatan pelayanan/pengembangan profesi/pengabdian masyarakat/mengajar/melatih/membimbing pada

diklat/peran serta dalam pertemuan ilmiah/keanggotaan dalam tim penilai angka kredit/memperoleh gelar kesarjanaan untuk melakukan kegiatan
pelayanan Sanitarian dari tanggal 1 Oktober 2016 s/d 31 Oktober 2016 di wilayah kerja Puskesmas Ndao dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN BULAN/ SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN/

TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT BUKTI FISIK
Menganalisis data
1 *sederhana tingkat puskesmas 25 Oktober 2016 1 0.064
2 Menyusun rencana trisemester Tk. Puskesmas 3 Oktober 2016 1 0.128
Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
3 a. sederhana 5,6,7,,9,10 dan 11 Oktober 2016 6 0.108
Membuat instrumen
sederhana
4 03 Oktober 2016 1 0.024

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao, 02 November 2016

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata /IIIC
Jabatan Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja Puskesmas Ndao

Menyatakan bahwa

Nama Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT Pengatur /IIC
Jabatan Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja Puskesmas Ndao

Telah melakukan pendidikan/pelatihan/kegiatan pelayanan/pengembangan profesi/pengabdian masyarakat/mengajar/melatih/membimbing pada

diklat/peran serta dalam pertemuan ilmiah/keanggotaan dalam tim penilai angka kredit/memperoleh gelar kesarjanaan untuk melakukan kegiatan
pelayanan Sanitarian dari tanggal 1 November 2016 s/d 30 November 2016 di wilayah kerja Puskesmas Ndao dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN BULAN/ SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN/

TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT BUKTI FISIK
Melakukan pengolahan data 22 November 2016
3 secara manual 1 0.036

Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I 03.4.5.7.8 dan 9 November

4 a. sederhana 2016 6 0.108
2. mengumpulkan data
5 a. data primer 07 November 2016 1 0.14

menganalisa perilaku
Tabulasi dan perilaku
*sederhana
6 08 November 2016 1 0.024

menganalisa perilaku
analisis 09 November 2016
*sederhana
7 1 0.032
8 Membuat perencanaan sederhana 01 November 2016 1 0.008

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao,02 Desember 2016

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP : 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata /IIIC
Jabatan : Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Menyatakan bahwa :

Nama : Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP : 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur /IIC
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ndao

Telah melakukan pendidikan/pelatihan/kegiatan pelayanan/pengembangan profesi/pengabdian masyarakat/mengajar/melatih/membimbing pada

diklat/peran serta dalam pertemuan ilmiah/keanggotaan dalam tim penilai angka kredit/memperoleh gelar kesarjanaan untuk melakukan kegiatan
pelayanan Sanitarian dari tanggal 1 Juli 2016 s/d 31 Juli 2016 di wilayah kerja Puskesmas Ndao dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN BULAN/ SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN/

TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT BUKTI FISIK
1 Menyusun rencana operasional Tk. Puskesmas 12 Juli 2016 1 0.104

2 melakukan pengumpulan data :

a. data sekunder 22 Juli 2016 1 0.009

3 Melakukan pengolahan data

secara manual 23 Juli 2016 1 0.036

4 Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I

a. sederhana 1,2,4,5 dan 6 Juli 2016 1 0.09

5 2. mengumpulkan data 08 Juli 2016

a. data primer 1 0.14

menganalisa perilaku
6 Tabulasi dan perilaku 08 Juli 2016 1
*sederhana
0.024

menganalisa perilaku
7 2. analisis 09 Juli 2016
*sederhana
1 0.032
8 Membuat perencanaan sederhana 11 Juli 2016 1 0.008

9 Pelaksanaan penggerakan : 15 Juli 2016

Pertemuan lintas sektor 1 0.016
Pelaksanaan penggerakan :
10 Melaksanakan kegiatan lintas program 15 Juli 2016 1
dan lintas sektor 0.5

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao,02 Agustus 2016

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDAO
Ds. Mbiu Lombo, Kec. Ndao Nuse

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN SANITARIAN
NOMOR : 440/ /PKM-ND/ /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Stanislaus Pon, Amd.Kep

NIP 19680715 199103 1 014
Pangkat/golongan ruang/TMT Penata /IIIC
Jabatan Kepala Puskesmas Ndao
Unit Kerja Puskesmas Ndao

Menyatakan bahwa

Nama Devi Alvionita Abineno, Amd.KL

NIP 19881226 201503 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT Pengatur /IIC
Jabatan Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja Puskesmas Ndao

Telah melakukan pendidikan/pelatihan/kegiatan pelayanan/pengembangan profesi/pengabdian masyarakat/mengajar/melatih/membimbing pada

diklat/peran serta dalam pertemuan ilmiah/keanggotaan dalam tim penilai angka kredit/memperoleh gelar kesarjanaan untuk melakukan kegiatan
pelayanan Sanitarian dari tanggal 1 Agustus 2016 s/d 31 Agustus 2016 di wilayah kerja Puskesmas Ndao dengan rincian ebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN BULAN/ SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN/

TAHUN HASIL KEGIATAN KREDIT BUKTI FISIK
Melakukan pengolahan data
1 secara manual 23 Agustus 2016 1 0.036
Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
2 a. sederhana 3,4,5,6,8 Agustus 2016 5 0.09

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ndao, 02 September 2016

Atasan langsung

Stanislaus Pon, Amd.Kep

Nip. 19680715 199103 1 014