Tarif PDF

GUBERITT'R JAWA TENGAII
PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH

NOMOR 16 TAHUN 2022
TENTANG
PERUBAHAN TARIP RETRIBUSI DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR JAWA TENGAH,
Menimbang a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli

daerah guna mendukung otonomi daerah yang nyata,
dinamis dan bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
Pemerintahan di Provinsi Jawa Tengah, telah dibentuk
Peraturan Daerah Frovinsi Jawa Tengah Nomor 1 Tahun
1 2Ol1 tentang Retribusi Daerah Provinsi Jawa Tengah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 6 Tahun
2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah
Provinsi Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2011 tentang
Retribusi Daerah Provinsi Jawa Tengah;
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 155 Undang-Undang
Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajat Daerah Dan
Retribusi Daerah dan Pasal 105 Peraturan Daerah
Provinsi Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2011 tentang
Retribusi Daerah Provinsi Jawa Tenga-h sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 6 Tahun 2O19
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Provinsi
Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2011 tentang Retribusi
Daerah Provinsi Jawa Tengah, tarif Retribusi Daerah
ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali dengan
memperhatikan indeks harga, perkembangan
perekonomian, serta kemampuan masyarakat, yang
penetapannya dengan Peraturan Gubernur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Peraturan Gubernur tentang Perubahan Tarif Retribusi
Daerah Provinsi Jawa Tengah;
Mengingat l. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Provinsi Jawa Tengah(Himpunan
Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950 Halaman 86-921;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang
Pemerintahan Daerah (l,embaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan l€mbaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Ke{a
(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tenlang Hubungan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 4, Tambahan l,embaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6757);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang
Dana Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 137, Tambahan kmbaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4575);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata
Cara Pemberian Dan Pemanfatan Insentif Pemungutan
Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (t embaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 140, Tambahan
kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
6. Peraturan Daerah Prorrinsi Jawa Tengah Nomor 1 Tahun
2011 tentang Retribusi Daerah Provinsi Jawa Tengah
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2011
Nomor 1, Tambahan l,embaran Daerah Provinsi Jawa
Tengah Nomor 11) sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Peraturan Daerah Provinsi Jawa
Tengah Nomor 6 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor I
Tahun 2011 tentang Retribusi Daerah Provinsi Jawa
Tengah (l,embaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
2019 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Tengah Nomor 111);
MEMUTUSI{AN:
Menetapkan PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN TARIF

RETRIBUSI DAERAH PROVINSl JAWA TENGAH.
Pasal 1
Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan Tarif Retribusi Daerah Provinsi

Jawa Tengah yang ditetapkan dalam Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah
Nomor I Tahun 201 1 tentang Retribusi Daerah Provinsi Jawa Tengah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Provinsi Jawa Tengah Nomor 6 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2011 tentang
Retribusi Daerah Provinsi Jawa Tengah.
Pasal 2
(1) Peruburhan Tarif Retribusi Daerati Provinsi Jawa Tengali sebagaimana
dimaksud dalam Pasal I terdiri dari :
a. Retribusi jasa umum;
b. Retribusi jasa usaha; dan
c. Retribusi perizinan tertentu.
(2) Struktur dan besarnya Perubahan Tarif Retribusi Daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Gubernur ini.
Pasal 3
PerubahanTarif Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan
perekonomian serta kemampuan masyarakat.
Pasal 4
(1) Perubahan Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ditinjau

kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(2\ Peninjauan Perubahan Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembarigzirr
perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi.
Pasal 5
Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, maka Peraturan Gubernur
Jawa Tengah Nomor 25 Tahun 2019 tentang Perubahan Tarif Retribusi
Daerah Provinsi Jawa Tengah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun
20i9 Nomor 25), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 6
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa
Tengah.
Ditetapkan di Semarang
pada tanggal 14 Juli2O22
GUBERNUR JAWA TENGAH,
ttd
GANJAR PRANOWO
Diundangkan di Semarang ;:alinan sesuai dengan

pada tanggal 14 Juli2022
KEPr BIRO LI KUM
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI
JAWA TENGAH,
ttd DD ISKANDAR
IVJ
SUMARNO Pembina Utama lr'luda

111p. r9711207 199503 1 003
BERITA DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2022 NOMOR 16
LAMPIRAN
KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TENGAH
NOMOR 15 Tahun 2022
TANGGAL 14luli 2022
TARIF RETRIBUSI PROVINSI JAWA TENGAH

1. DINAS PEIIDIDII{A,IT DAN TEBI'DAYAAIT PROVIITSI JAWA TENGAII.
A. Retribusi Pemakaian Kekayaar} Daerah (I(AYADA)
Tarif Keterangan
Retdbusi Satuarr (Rp.)
I. KANTOR PUSAT
1. Kantin per Unit/Bulan 200.000
2. Rurnah Dinas per Unit/Bulao 500-ooo
3. Koperasi per Unit/Bu1an 200.ooo

sesuai harga
pasaiaII Dicantumkan
4. Kantin SMA / SMK per bulan
dala-:a perjanjial.
umum
II- MUSEUM JAWA TENGAH RANGGAWARSITA
1. Pemakaial Aula (Siang hari) per pemakaian 7.OOO.OOO
2. Pemakaial Aula (Malam Hari) per pemakaian a_ooo.ooo
3. Pemakaian Aula Apresiasi per pemakaian 1.500.000
4. Karcis Masuk untuk anak per orang 4.000
5. Karcis Masuk Untuk Dewasa per orang 6.000
6. Pelldopo Museum per pemakaian 1.OOO.OOO
saat sewa
7. Pemakaian Lat.an Untuk Parkir per pelrrakaiarr l.OOO.OOO
Pemakaial Aula
8. Pemakaian Art Shop Per Kios / tahun 10.00o.000
9. Pemakaian Kekayaan Daerah Untuk Kantin / per tahun 2.000.000
Warung / Koperasi
III. TAMAN BUDAYA JAWA TENGAH
1. Wisma Seni
a. $risma Seai VIP per hari/org 100.ooo
b. Wisma Seni Standar per hari/ org 75.O00
2. Teater Arena
a. Untuk Umum / Kortersial per hari 2.0O0.000
b. Teater digunakart untuk Non Kom.ersial per hari 1.000.000
3. Galery Seni Rupa Besar
a. Untuk Umum / Komersial per hari Pengguna Swasta

2.000.o0o
Instansi
Pemerintah
b. Untuk Non Kemersial per hari 1.000.0o0
Diluar Pemprov
Jateng
4. Pemakaian Kekayaar:I Daeratr Untuk Kantin /
Warung / Koperasi
Perbulan / Unit 750.OOO
5. Art Shop (Toko Seni) per Urrit/ Bulan 500.000
6, Pemakaian Pendopo Ageng (Sia.rrg Ha.i) per pema1<aian 5.OOO.O00
7. Pemakaia Pendopo Ageng (Malaa Hari) per pemakaial 5.500.000

IV. CABANG DINAS WILAYAH VlIl (Eks. Bako rwil Kota
1. Gedung Pertemuan (Pemakaian oleh Umum

K
a, Siang Hari per pemakaial 1.000.0o0
b. Malarn Hari per pemakaiarr 1.500.000
c. Siang Hari sarupai dengan Malam Hari per pemakaian 2.O00.ooo
L
Retribusi
Tarif
Satuatn
(Rp.)
Keterarlga!
2. Gedung Pertemuan ( Pemakaian untuk Non
Komersial)
a. Siang Had per pemakaian 600.0o0
b, Malam Haii per pemakaian i.ooo.000
c. Siang Hari sampai dengan Malam Hari per pemakaian 1.500.o00
3. Pendopo Rumah Dinas
a. Siang Had per pemakaial 5.000-000
b. Malam Hari per pemakaian 6.OOO.OOO
c. Siang Hari sampai dengan Malam Har-i per pemakaian 7.500.000
V. CABANG DINAS WILAYAH VII ( Eks. Bakors{l Kota
Surakarta )
1. Gedung Pertemuan "NAKULA"
a. Acara Umum / Komersil per pemakaial 1.250.0O0
b- Acara Non Komersia-l per pemakaian l.OOO.OOO
2. Gedung Pertemuan "SADEWA"
a. Acara uoum / Komersial per pemakaian 1.2s0.000
b. Acara Non Komersial per pemakaian 1.OOO.OOO
3. Gedulg Pertemuan "ARJUNA"

a. Acara Umurn / Komersial per pell1akaiarr 3-500_ooo
b. Acara Non Xomersial per pemakaian 1.250.000
4. RUANG PAMERAN
1. Ruang Pamerart Ukuran Besar ( t 77O meter persegi)
a, Siang Hari per pemakaial 5.250.OOO
b. Malam Hari per pemakaian 6.250_O00
2, Ruarrg Pa.aeran ( a 15 mater petseg! per pemal<aiarr 200.000
3. Ruang Paeeran ( a 10 meter Persegi) per pemakajal 150.OOO
V. CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III (Kabupaten
Pati)
per m2 / tahun sesuai harga

pasar dan
dituangkan
1 - Pemakaian Lahan uituk Sawah dalao
periarrjian
2- Rrrmah Dinas per UnitlBulan 100.ooo

3. Lapangan Tenis per pemakaia-o 50.000
B. Retribusi Tempat Penginapan/Pesanggrahar/Villa
Tarif
Retritrusi Satuan Keterangarr
(np.)
I. WISMA SENI TAMAN BUDAYA JAWA TENGAH
a. VIP per hari/ org 75.OOO
b. Standart per hari/ org 50.ooo
II. WISMA MUSEUM RANGGA WARSITA JAWA TENGAH
1- Larltai I
a. Karaar: VIP per Kalear / malam 200.ooo
2- Lantai 1l
a. Kamat per Xaraar / malam 150.OOO
3. Larltai III
a. Karnar per Kamar / malam 100.0o0
2
2. DINAS PEXEzuAAIT UUT'U BITA IARGA, DAIT CIPTA XARYA PROVIIIISI JAWA TETGAII.
A. Retribusi Pe@akaian Kekayaan Daerah (KAYADA)
Satuan
Tarif Keterallgan
Retribusi (Rp.)
1. TANAH DAN BANGUNAN
SEWA TANAH DAN BANGUNAN
1. Bercocok Tanam ro2 / "fh 550
2. Pemasangan Peralatan / Barang/ Kabel/ Kabel
Udara/ Salural
a. Tiang / Kabel Udara per meter / tahun 86.OOO
b. Pipa / Fiber Optik Dia.rneter 0 s.d 15 cm per Eeter / tahun 3.600
c. Pipa / Fiber Optik Dia.meter diatas 15 cm per meter / tahun 5.800
d. Kabel / Pipa / Fiber Optrk Melintasi Jalan per meter / tahun 50.ooo
e. Peralatan / Barang Liannya per meter / tahun 86.OOO
3. Rumah Semi Permanen Beserta Halamannya / Th

r:l2 7. 150
4. Reklame / Baliho dan Media Promosi lainnya n2 lTh 108.000

5. Rel Barr n2 /Th 3.600
6. Tempat Usaha Kecil / lndustri Kecil beserta a2 lTt, 36.000
Halaman
7. Penjemuran / Penimbunan tn2 lT}r 7.150
8. Pemasangan Pompa Air Per Titik 4.300
9. Videotron a2 lT}] 500.000

10. Sewa Kantin per buleLn 200.o00
1 1. Jernbata.tl Penyeberangan Orang trr2 / 'lh 357.500
12. Akses Jalan Masuk usaha Skala Menengah dan a2 lT}r 50.000
Besar
13. Keperluan Lainnya rt2 / 'fh 50-ooo
2. SEWA KENDARAAN BERMOTOR / ALAT BERAT

1. Buldozer Per Jam 93.OOO
2. Crale On Wheel perJam t30.ooo

3. Crane On Track perJafi 1.+0.000
4. Crane Mobile per Jar! 200.ooo
5. Pile Ha:amer per Jaio 8.OOO
6. Tire Roller
a. Sakai TS 15O 8-1O Ton perJam 110.OOO
b. Sakai TS 2OO 8-10 Ton per lam 110.OOO
7. Dulrnp Truck
a. Nissan Diesel 8 Ton per Jaf, 70.ooo
b. Daihatshu per Jarn 70.ooo

8. Tandem Vibration Roller
a- Terex Benford TV.140O-lPR 4 Ton per lallr 70.ooo
b. Komatsu 4 Ton per Jaln 57.O00
c. Bomag BM 131 AD-3 4 Ton perJam 70.000
d. Bomag 2 Ton Per larD 50.ooo
e. Halrlm HD 1OC 2 Ton per Jarn 32.OOO
3
Tarif
Retribusi Satuan (np Keterangan
)
9. Cold Milling
a. Wirtgen W1OOO LlM L
per laln 1.O71.OOO
b. Bomag BM 1000 - 35 1M perJam 1.400.000
c. Bomag BM 60O-15 0,6 M per:Jam 650.000
d. Witgen W 5O O,5M per Jam 549.O00
1O. Truk Trailer
a. Hino FM 320 PS Jumbo C-l 25-30 Ton per larn 156.000
b. Hino 500 Rarrger SG 26O 2O-25Tor. perlam 156.OOO
11. Wheel Loader
a. XCMG LW 32O F 1,5 M3 per Jam 90.ooo
b. Komatshu WA 150 1,3 M3 per Jam 200.000
12. Motor Giader per larn 120.OOO
13. Baby Roller
a. Bomag BW 65H O,75-1 Ton per Jari 25.OOO
b. Ha.mm 0,5-O,75 Ton per lam 2S-OOO
c, Hamm I ?on per Ja]]o 35.O00

14, Backhoe Loader perJam 152.000
15. Mini Excavator
a. Yanmar Vio 55-5E} 5,5 Ton per Jam 111.O00
b. Komatsu PC 45 MR-3 4,5 Ton perJam 111.000
c. Takeuchi TB 15OC 5,5M per lam 215.000
16. Truck Crane Telescopie per Jam 156.OOO
17. Finisher per Jal1 217 -OOO
18. Jack Hammer dan Genzet perlalll 40.ooo

19. Air Portable Jack Hammer PefJad 56.OOO
2O, Excavator per Jam 160.O00
21. Truck Wheel Crane per _lallIr 60.000
3. SEWA RUMAH DINAS

1. \pe 7O Ibukota Pro\"insi per bulan 250.O00
2- "fype 70 - Ibukota Kabupaten/Kota. per bulan 200.000
3. Type 36 - Ibukota i,abupaten/Kota per bulan 100.ooo

4, LABORATORIUM PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
BAHAN KONSTRUKSI
A. LABORATORIUM MEKANIKA TANAH DAN
GEOTEKNIK
1. Kadar Air Tana]l per saanpel 29.OOA
2. Berat Jenis Tanah per sampel 40.0o0
3. Atterberg's LiEoits {batas Cair) per sampel 53.OOO
4. Batas Plastis per sampel 24.OOO
per: sampel ,13. OOO

5. Analisa Saringan/ Gradasi
6. Pemadatan Standar per sampel 6a.ooo
7, Pemadatan Modilied per sampel 71.OOO
8. CBR LaboratoriuE per sampel 69.OOO
9. Hidrometer per sampel 100.000
1o. Uncontrfled CoBpression St engt]l per sarnpel 114.OOO
1 1- Berat lsi Tanah per sampel 30.ooo
12. Kuat Geser I-angsurtg per sampel 200.ooo
4
Tarif
Retribusi Satuan Keterarrgan
(Rp.)
Braya
Tra.rrsportasi dair
biaya teknisi
13. Pengeboran Tangan (M.ksirnal 3 m) Per Titik 228.000
dibayar sendti
oleh wajib
retribusi
Braya
Transportasi dan
Biaya Teknisi
14. Test pit / Suour Uji (tanpa gati) Per Titik l50.ooo Dibayarkan
Tersendiri oleh
w ib Retribusi
Biaya
txansportasi dan
biaya teknisi
15. Penyondtar Ringan Per Titik 585.000
dibayarkan
tersendiri oleh
retriL rsi
Braya
trarlsportasi dan
biaya tekniisi
16. CBR i,apanga'r Per Titik 200.ooo
dibayarkan
tersendiri oleh
b retribusi
Biaya
transportasi dan
biaya tekrisi
17. Sandcone Per Titik 100.000
dibayarkan
tersendti oleh
retribusi
Biaya
transportasi da'r
biaya teknisi
18. DinaEtik Cone Penetrorneter/ DCP Per Titik 50.ooo
dibayarkan
tersendti oleh
ib retribusi
Biaya
transportasi dan
biaya teknisi
19. Ihdar air asli lapangan SPeedY Per Titik 35.OOO
dibayarkan
tersendiri oleh
ib retribusi
20. JMD Timbuna! Tanah (moditred) per sampel 609.OOO
21. JMD Timbunan Tanah (standar) per sampel 600.ooo

22. JMD CTB (moditred) per sampel 1.052.000
23. JMD CTB (stantlat) per saopel l.025.ooo
24. JMD Timbunan LPA/LPB/LPS (modfied) per sampel 758.000
25. JMD Timbunan LPA/LPB/LPS (standar) per sampel 749.OOO
B. PENGUJIAN BA}IAN DAN BANGUNAN

1. Analisa Saringan / Grada-si per sampel 43.OOO
2. Berat jenis & Penyerapan Aggregat Kasar per saropel 43.OOO
3. Berat jenis & Penyerapan Aggregat Ha.lus per sam.pel 52.0O0

4. Berat Isi per saopel 25.000
5. Kelekatan terhadaP asPal per sampel 40.000
6. Keausan dengan mesin los angeles per sa.utpel 100.000
7. Impact test per sampel 50.ooo
8. Soundness agregat kasar per sampel 250.OOO
9. Soundness agregat halus per sampel 250.OOO
1O- Sand equivalent per sampel 50.000

1 1. Kadar/kandungan lumPur per sa.:opel 30.000
12. Index Kepipihan (Flakinees Indeks) per sampel 25.000
13. Kotoran Orgartik per sampel 40.ooo
14. Mix design beton per saanpel 673.OOO
15. Kuat tekan silinder beton (tanpa capping) per sanpel 40.000
5
Taril Keterangarr
Rer:ibusi Satua11
(Rp.)
16. Kuat tekan kubus beton per sampel 40.000

17. Kuat tar:ik besi (tanpa bubut & potoflg) per sampel 50.000
18. Berat besi per-m1 (tanpa potong) per sampel 20.o00
19. Kuat lentur beton per sampel 60.ooo
20. Kuat tekan mortar per sampel 35.000
21. Kuat tekair paving (tanpa penyesuaiarr per sarnpel 35.OOO
bentuk)
22. Kuat tekan dengan haomer test Per Titik 50.000
23. Kuat tekar batuan (tarrpa penyesuaia' per sampel 40.000
bentuk)
24. Core Drill Ketebalal < 5 Cm Per Titik 50.000
25. Core Dri1l Keteba.lan 5 - 10 Cm Per Titik 70.o00
26. Core Drill Ketebalan 10 - 15 cm Per Titik 90.ooo
27- Core Drill Ketebalan 15 - 2O cm Per Titik 100.000
28- Core Drill Ketebalan 2O - 25 cm Per Titik 120.OOO
29. Core Drill Ketebalan 25 - 30 cm Per Titik 140.OOO
30. Core Drill Ketebalan 25 - 30 cm Per Titik 150.OOO

C. LABORATORIUM CAMPURAN BERASPAL DAN
ASPAL PROPERTIS
1. Kadar air campuran aspal per sampel 40.oo0
2- Ekstratsi campuran aspal per sampel 70.ooo
3. Berat isi campuran aspal (Density) per sampel 40.o00
4. Berat jenis campuran aspal per saopel 40.ooo
5. Perencanaan Carlpuran [Mix Design) HRS per sampel 929.OOO
6. Perencanaan Campuran (Mix Design) AC WC per sarnpel 929.O00

7. Perencanaan Caa:.puran (Mix Design) AC BC per sarepel 1.079.OO0
8. Per:encanaan Catrputan (Mix Design) AC BASE per sa.mpel 1.079.000
9. Penetrasi (Aspal Keras) per saarpel 44.O00
10. Titik l,embek (Aspal Keras) per sampel 33.0O0
11. Daltalitas (Aspal Keras) per saopel 37.O00
12. Kelarutan dalatr CHCL 3 (Aspal Keras) pe-r saanpel 55.OOO
13. Kehilangan Berat (Aspal Keras) per sampel 41.OOO
14. Penetrasi Setelah Kehilangan Berat per sampel 44.OOO
15. Titik Nyala (Aspal Keras) per sarnp€l 36.OOO
16. Berat Jeris (Aspal Keras) per sampel 40.ooo
5. LABORATORIUM MUTU AIR DAN LINGKUNGAN
A. FISIKA KIMIA
1-D Hantar Listrik SATII el 10.oo0
2. Suhu per salllpel 10.ooo
3. Ph Der sampel ro.o00
4. Kekeruhan per sampel 15.OOO
5. K".adah.r, Total, Kalsium (Ca) dan per sampel 30.ooo
um
6. Klorida el 30.ooo
7. Nitrit 02- safn el 30.ooo
8. Nitrat NO3- 1]er samtrel 30.ooo
9. Kadar dan Fosfat Total Der sarxrpel 30.ooo
10. Sufat 4 per sasDel 30.ooo
1 1. Kebutuhan Kimiawi coD per sampel 80.000
12. Amonium Der saltlltel 70.ooo
13. Residu Tersu per sal]lpel 25.O00
14. Residu Terlarut oef sampel 15.OOO
15. Residu Total per sall}pel 25-OOO
16.Besi per sainpel 60.o00
17. Ma].t per sampel 60.000
18. Kelindihan Alka.lini saln I 15.O00
19. Keasa-rnan Acidi per safilDel 15.000
20. o Terlarut o2 sarn 1 20.000
21. Kebutuhan O Biokimia D e1 35.OOO
22. Kaliunt sam el 60.000
23- Natrium per sampel 60.000
6
Tarif
Retribusi Satuan Keterangan
(Rp')
24. Kadmium Cd per sampel 60.0o0
25. Kobal {co) per sampel 60.000
26. Silika (Sio2) per sampel 25.O00
27 .Boron (B) per sampel 30.ooo
28. Fluorida (F) per sampel 30.000
29. Nilai Pemanqanat per sampel 20.ooo
30. Sens {Zn) per sampel 60.000
31. Krom Total Cr- per sampel 60.000
32- Tembasa {Cu) per sarapel 60.000
33. Timbal per sa-urpel 60.000
34. Nikel 1 per sampel 60.0o0
S5. frtnyat aan f,emak Dalam Air Secara per sampel 75.O00
Gral.imetri
36- Fenol per sampel 160.OOO
37. Kadar Surfaktan Aniorfk {Detersen) per sampel 50.000
38. Sulida per sampel 30.ooo
39. Warna per sampel 15.OOO
40. Nikel pe, salrrpel 60.ooo
47. Rasa per sampel 10.000
42- Bau per saIDpel 10.ooo
43- Salinitas per sampel 15.O00
44. Alumr.rnirlo per sampel 60.ooo
45. Kecerahan per sampel 10.ooo
46. Carboo Dioksida per sampel 15.O00
47, Caibonate per sa-orpe1 15.OOO
48 . Bicarbonate per sampel 15.OOO
49. Cyanida per sampel 40.000
3. DTITAS TEI{AGA KERJA DAIT TRAITSIIGRASI PROVITSI JAWA TEITGAH.

A. Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah (KAYADA)
Tarif Keterangan
Retribusi Satualr (Rp.)
I. PEMAKA]AN TANAH DAN BANGUNAN

1. Rumah Dinas
a. Dinas NAKERTRANSDUK PROV. JATENG
1. Tlpe 12O per bulal 300.000
2. T]Te 70 per bulal 250.000
3. Type 50 per bulan 200.ooo
4. Type 36 per bulan 150.OOO
b. BLK Pertarriaa Klampok
1. Type 12O per bulan 150.OOO
2. Type 7O per bulan 100.ooo
3. T11pe 5O per bulan 75.OOO
4. Type 36 per bulan 50.000
c. BLK Industri CILACAP
1. Tr?e 120 per bulan 200.ooo
2. Type 70 per bula-n 150.000
3. T]?e 50 per bulan 100.ooo
d, BPPKK DAN HYPERKES
l.'fype 27 per bulan 75.OOO
2. Gedung Pertemuan / Aula

1. Gedung Perteeuan (Asrama Pekerja Wanit4 di
Sural<arta
- Untuk Pekerja
Siarg & Mim / 275.000
1. Sialg dan Malarn/ Pemakaiart Pemakaian
Siang Hari / 125.O00
2. Siang Hari/ Pemakaian Pemakaian
Malam Hari / 175.000
3. Malam Hari/ Pemakaian Pemakaian
- Untuk Umurn
Siang & M1m /
1. Siang dan Malal3/ Pemakaiart 500.000
Pemakaian
.7
Tarif
(Rp.)
2. Siang Hari/ Pemakaian

Siang Hari / 200.ooo
Pemakaian
M.l.m Hari / 300.000
3. Malam Hari/ Pemakaian Pemakaian
2. Gedung Pertemuan Di Kabupaten
Karanganyar (RiP Tawangmangu)
- Untuk Pekerja
Siarg & Mlm /
1, Sialg da:rr Malam/ Pemakaian
Pemakaian
250.000
Siang Hari /
2. Siang Hari/ Pemakaian 100.000
Pemakaian
Malam Hari /
3. Malam Haril Pemakaian 150.000
Pemakaian
- Untuk Umum
Siang & MkE /
1. Siang dan Mala:a/ Pemakaian 500.ooo
Pemakaian
Siang Hari /
2. Siang Hari/ Pemakaiao 200.ooo
Pemakaial
Malam Hari /
3. Malam Hari/ Pemakaian 300.ooo
Pemakaian
3. AuIa BLKI Cilacap
Siang & Mlrn /
1. Siang dan Mala:o/ Pemakaian 450.000
Pemataian
Siang Hari /
2- Siang Hari/ Pemakaiar 300.ooo
Pemakaian
Mal"rn Hari /
3. Malao Hari/ Pemakaiai 350.000
Pemakaian
Per Hati / 250.OOO
4. Aula/Klas BLKLN Semaraag Pemakaian
5. Balaj Latihan Kerja Pertanian KLAMPOK
(di Ibukota
1. Aula Besar (Luas Diatas 1O0 M2) KecaiDatalr)
- Siang Hari siang hari 350.OOO
- Malam Hari ma-lam hari 400.o00
siang dan malam 500.ooo
- Siang dan Malaru Hari hari
(di Ibukota
2. Aula Kecil (Luas Dibawah 1OO M2) Kecal:natan)
- Siang Hari siang hari 250.000

- Malao Hari malam hari 300.ooo
siang dan ma.lam 400.ooo
- Siang dan Malam Hari ha.ri
6. BPPKK dan Hwerkes Gedung Pendidikan per hari 200.ooo
7, Aula BalatIans dan Penca
- Siang Hari Per Jam siang hari per jao 10.ooo
- Malam Hari Per Jam malam hari per jao 15.OOO
Siang Hari / 1 50_OOO
- Siang Hari Per Pemakaian Pemakaiao
MalaE Hari / 200.ooo
- Malam Hari Per Pemakaiat Pemakaian
3. Asiaraa, Kantin / Dapur
1- Asrama Balatrais dan Penca Per Orang / Hari 10.ooo
2. Asrama BLKI Cilacap Per Orang / Hari 5.000
3, Asra.aa BLKLN Semarang Per Orang / Hari 10.ooo
4. Asraaa BLK Pertanian KlamPok Per Orang / Hari 5.O00
5. Dapur darr Ruang Makal BIP Tawalg Mangu per hari 100.000
6. Dapur dan Ruang Maka' BLKP Kla.mpok per hari 75.OOO
7. Kaltin BLKI Cilacap per: bula:r 100.0o0
4. Lapangan
1. Lap algan Tenis BLK Pertarrian Kla:rrpoK perlarn 10.ooo
2 . l,apangarr Terris Balatrans dan Penca perJam 15.000
II. PEMAKAIAN TANAH
1. BLK Pertanian Klanpok
1. Tana-h Sawal n2 I ',rh 300
8
Tarif
Retribusi Satua'I (np.)
Keterangan
2. Tanah Teeala4 Untuk Palawija it2 I Th 250

3. Tanah Tegalart Untuk Perkebunan n2 /Th 400
4. Tanah Lapangan Untuk Bisnis per hari 500.oo0
5. Sewa Alat Pancing pemakaian 5.000
III. PEMAKAIAN RUANGAN
BLK Pertarrian k'LAMPOK
1. Ruang Kelas Kecil per hari 50.ooo
2. Ruang Kelas Besar / Ruang Diskusi per hari 75.000
IV. LABORATORIUM DAN PENGUJIAN
1. Kualitas Udara Emisi
a. Pengujian
1. NO2, SO2, Partikulat dan Opasitas atau per paket 1.750-OOO
Maksimal 4 Parameter
2. Nitrogen Dioksida (NO2) per sampel 500.o00
3. Sulfur Dioksida (SO2) per saopel 500.ooo
4 Su1fida per sampel 500.000
5- Ammonia NH3 per sarnpel 500.ooo
6. Hidro Chlorida per sandpel 500.000
7. Partikulat per sampel 500.000
8. Timah Hitam per sampel 500.ooo
9. SenE {Zn) per sa.rapel 500.ooo
10. Arsen
As per sampel 500.ooo
11. Antimon per sampel 500.o00
12. Cadraium (Cd) per sampel 500.ooo
13. Talium
(rd per sa:rrpel 500.ooo
14. Kromium (Cr) per sarnpel 500.ooo
15- Merkuri (Hg) per sampel 500.000
16. Total Hidrokarbon {CH4) per sampel 500.ooo
17. Kartron Monoksida (CO) per sarnpel 500.ooo
18. tas balan Asap) per sampel 500.o00
19. Karbon Dioksida co2 per sampel 500.ooo
20. OksiAen (O2) per sarapel 500.ooo
21. Kadar U Air per sampel 500.o00
22. Hidrosen Fluorida (HF) per sampel 500.ooo
23. Chlorine (CI2) per sampel 500.000
b- Pengujiar:r Paket 1, Tarif pengujian cerobong dihitung per paket deflgan
jumlah aaksimal 4 para.aeter (bukart
loqam/BF /Cl2 /Hidrokarbon) pe! paket. Penarnbahal
paraEeter uji dikenakan tambahan biaya sesuai tarif
diatas untuk setiap parameterfrya-
2. Peagujian ceroboog dengan jumlah paraeeter kurang
dari 4 paiameter tetap dikenakan biaya per paket.
c. Penguiian Emisi Sumber Tidak BergeraJ<

Incenerator (14 Parameter)
per paket / titik 4.600.0o0
d- Pengujian Emisi Sumber Tidak Bergerak

urtuk KegiaLan l,ain-lain dan Sejenis (15 per paket / titik 5.000.o0o
Parameter)
e. Pengujian Gerrset
1. Kapasitas <= 57O Ke.tt! per paket / titik 1.200-ooo
2. Kapasitas > 570 Kwtlt per paket / titik 1.750.O0O
f. Pengujian Emisi Suober Bergerak / Forklift Per Titik 200-000
2. Kualitas Udata
a. 1
1. Pengujian Kualitas Udara Lingkungan, 6 per paket 1.200.000
Parameter
2. Ni Dioksida o2 per sampel 200.ooo
3. Sulfur Dioksida so2 per sampel 200.000
4. Hidrogen Sulida S per sampel 200.ooo
9
Tarif
Retribusi Satuall Keteral1f'an
(RpJ
5. Ammonia (NH3) per sampel 200.000
6. Oksidan (ox) per sampel 200.ooo
7. Hidrokarbon (H$-1 Parameter per sarapel 400.000
8, Hidrokarbon (1 Parameter) per sampel 400.ooo
9. Timah Hitam (Pb) per sampel 200.000
I0. Total Partiket (TSP). I Jam per sampel 200.000
1 1. Personal Dust Sampler per saropel 200.ooo
12. Karbon Moqoksida (CO) per sampel 200-ooo
13. Karbon Dioksida (CO2) per sampel 200.ooo
14. Oksigen {O2) per sanrpel 200.ooo
b, Pengujian Paket 1. Tarif pengujian kualitas udara lingkungan dihitung
deagal jumlah maksimal 6 parafleter (bukan
loga:rr/hidrokarbon). Penambaharr parameter
dikenakan tambal'arr biaya sesuai tarif per
paralneter,
2. Pengujian kualitas udara lingkungan (gas dan debu)
dengan junlah parameter kurang dari 6 paraneter
bukan logam/hydrokarbon tetap dikenakan biaya per
paket.
c. Pengujian Kualitas Udara Ambien 24
Jao
1, N Dioksida o2 per sampel 2.000.000
2. Sulfur Dioksida (SO2) per sa-mpel 2.000.000
3. Karbon Monoksida (CO) per sampel 2.000.oo0
4 Sulfida per saEpel 2.000.o00
5 per salrrpel 2_OOO-OOO
6. Total Partikel (TSP) per sampel 2.750.000

7. Hi.drokarbon - 1 Par:ameter 3 Jam per sarnpel 2-750.OOO
8. Oksidan (Ox) per sampel 2.OOO.OOO
9. Timah Hita.m per saalpel 2.750.000
10. Kadar Debu PM25 PMlO per satepe1 2.750.0O0
1 1. Pengujian Kualitas Udara per paket 4.500.oo0
Lingkungan, 6 Paiameter gas 1 ja.m,
TSP dafl Bising 24 iam
12. Pengujiaur Kualitas Udara per paket 6.000.000
Lingkungan, 6 Para met€r gas 1 Jam,
TSP, Debu PM 10 dan 24 Jan\
13. Pengujiar Kulitas Udara Lingkungan, per paket 7.500.o00
6 pararaeter gas 1 jam TSP, Debu
PMlO PM2 dan BI 24 Jan\
d. Pengujiaa Kadar Debu TSP/PM2.5 / Per Titik 800.ooo
PM1O, 4 Jam
e. Pengujian Kadar Debu TSP/PM2.5 / Per Titik 300.ooo
PM1O, 1 Jan
f. Pengujian Kadar Debu Perseorangan per sampel 200.ooo
(Persooal Dust Sampler)
g. Pengujian Kadar D€bu Total di Tempat

per sampel 200.000
h Kebauaar dan H2S per paket 400.ooo
i. Pengujian tlidrokarbon(HC)- 1 Para$eter
di Tempat a per sampel 400.0o0
3. Faktor Fisik
1 Ambien 24 Jam Per Titik 1.0OO.000
2- Peagujian Kebisingan (Menggunakan Noise
Dosimeter Per Titik 250.O00
3- Pengujian Ketrisingatr Sesaat Tarrpa Analisis
Frekuensi
a. Dari ! o litik Per 'iitik 125.O00
b. >= 10 Titik Per Titik 100.ooo
4. Pengujian Kebisingan Sesaat Dengdr Analisis
Frekuensi
a. Dad 1O Detik Per Titik 175.OOO
b. >= 10 Titik Per Titik 150.OOO
10
Tarif
Retribusi Saiuarr Keterangan
(Rp.)
5. Pengujian Pemetaan kebisingan/ Noise
Maping t,er 4OO m2 2.250.000
6. Penguiian Getaran
a. Kurang Dari 10 Detik Per Titik 125.000
b. >= 10 Detik Per Titik 100.000
7. Pengujian Iklim Ke4a/T ekairarr Panas
a. Kurang Dari 1O Detik Per Titik 125.O00
8. Pengujian Ventilasi
a. Kurang Dari 10 Detik Per Titik 125.000
b. >= 10 Titik Per Titik 100.000
9. Pengujian Intensitas Penerangan
a. Kurang Dari 1O Detik Per Titik 150.000
b. >= 10 Titik Per Titik 125.O00
10, Peogujian Radiasi Gelombang
Elektrornagnetik
a, Kurang Dari 10 Detik Per Titik 125.000
b. >= 10 Titik Per Titik 100.000
1 1. Petrguiiaa Radiasi Ultra Violet
a- Kurang Dari 1O Detik Per Titik r 25.OOO

4. Pemeriksaan Kesehatan Kerja
1 . Pemeriksaart {Arrdiometril
a. dari 2O Or pe, orrmg 60.ooo
b. >= 20 per orang 50.oo0
2. Pemeriksaart Paru
a. Dari 20 pe! olang 60.ooo
b. >= 20 per orang 50.o00
3. Pemeriksaan Kelelahan a
a. Kurang Da'i 2O Orang per oranA 40.000
b. >= 20 Orals per orarrg 35.000
4. Pemeriksaan Anthropometri/ErgotroEci
a. Dari 20 Alat per orang 75.O00
b. >= 2O Alat per orang 60.ooo
5. Peaeriksaan ECG
a. Kurang Dari 2O Orang per orang 85.OOO
b. >= 2O Or per oramq 75.O00
6. Pemeriksaan Kesehatan Umum
a, Kur Dari 20 per orang 45.000
b. >= 20 Orang per oremg 35.OOO
7- Pemeriksaan Virus Mata Buta Warna
a. Dari 20 per ofang 30.0o0
b. >= 20 pel o(ang 25.OOO
8. Pemeriksaan Udn Rutin {pH, glukosa, protein)
a. Kurang Dari 20 Or per orang 30.ooo
b. .= 2O per orang 25.000
9- Pemeriksaan Cholinesterase
a. Dari 20 per orang 125.OOO
b. >= 20 per orang 100.ooo
1O. Pemeriksaan Phenol Urioe
a. frari 20 pea orang r25.O00
11 Pemeriksaan Co Darah
a.K Dari 2O Or per orang 150.OOO
tr. >= 20 Or per orang r 25.OOO
12. Pemeiiksaafr Daya Kerja Fisik Dengan Metode
Uji Harvard
a Dari 20 per orang 60.000
11
Tarif
Retribusi Satuarr Keterangan
(Rp.)
13. Observasi Ergonomi Per Lokasi 750.000

14. Observasi Psikologi Kerja per paket 750.OOO
5. Pemeriksaan Gizi Kerja
1. Pemeriksaan Pola Konsumsi Makanan dan Per Lokasi 300.ooo
Rekomendasi Asupai Sesuai Dengan Beban
Keria
2. Pemeriksaan Kalori Makarlan per sampel 150.OOO
3. Pemeriksaan Sanitasi dan Higiene Prasarana Per l,okasi 500.000
dan Sarana Pengelolaan Makanan di Tempat
Keria
4. Pemeriksaan Kalorimetri per or€tng 150.O00
6. Pengujian Keselamatan Keda Untuk pelayanart pengujial dan pemeriksaan
kesehatan diluar daerah, dikenakan ketentuan sebagai
t erikut :
1. Besarnya tarif pelayanan pengujian dan
peoeriksaan kesehatan diatas tidak termasuk uang
harian, akomodasi da.tr ttansportasi petugas dari
tenpat kedudukan sampai tempat tujuan.
2- Biaya uang hariaa, akomodasi dan transportasi
petugas dibebanlan kepada pengguna jasa.
3. Besarnya biaya satuan uang harian petugas sesuai
denga[ standar biaya yang ditetapkan oleh Gubernur
Jawa Tengah.
- Pengujial Tahanan Pembuoian (Groundingl Per Titik 250.000
V. LAYANAN UJI KOMPETENSI DAN ANALISA

1. Alat Faktor Fisik per buah / hari 100.ooo
2. Alat Pemeriksaan Kesettatan per bua.L / hari 125.OOO
3. Peralatan Pengujian Emisi Gas Buang Kendaraan
BerExotor per alat / hari 75.OOO
4- Peralatan Pengambilan Samp€l Kualitas Udar:a
a, Umum per alat / hari i50.oo0

b. Pendidikan per alat / hari 100.000
5. Pera-latan per paket / haii 750.OOO
6. Peralatan Arralisa Laboratorium per alat I hari 150.OOO
7. Ja-sa Layanan Uji Kompetelsi K3 Minimum 5 per oraJtg 1.250.00O Tidak termasuk birya
Orang lSP, akomodasi serta
tansportasi asesor
8. Jasa t ayanan Analisa I(adar Gas per sarnpel 50.ooo
9. Jasa anan Analisa Debu per sampel 10.ooo
VI. PERSEWAAN PERALATAN PELATIHAN BLK PERTANIAN
1- Diesel 9PK per hari 6.OOO
2. Diesel 18 PK per hari 8.OOO
3. Diesel 15 PK per hari 10.0o0

4. Hand Trattor per hari 12.000
5. Mini Traktor per hari 20.o00
6. Midi Traktor per hari 30_ooo
7. Farro Traktor per hari 75.OOO
8 Air per hari 10.ooo
B. Retribusi Pelayanan Pendidikar:r

Tarif Keterangan
Retribusi SatuaJl
(np.)
A. PELATTHAN INHOUSE TRAINING DIBIDANG K3

1. Pelatihan hhouse K3 8 jampel 500.ooo biaya per paket
2. Pelatihan Inhouse Training Manajemen
Laboratorium 8 jampel 500.000
B. PELATIHAN KK DAN HIPERKES
1- Pelatihan KK dan Hiperkes bagi Dokter
Perusahaart 80 jampel 1.600-000
2. Pelatihan KK dan Hi erkes Paramedis 60 iampel 1.300.000
3. Pelatihan KK dan HiPerkes bagi Katering
Perusahaan Jasa 28 ja.lIpel 750.000
L2
Tarif Keterar!gan
Retribusi Satuan (Rp.)
4. Pelatihan Pertolongar:r Pertama Pada Kecelakaal
(o3K) di Temtrat Keria 4O -iampel 1.OOO.OOO
5. Pelatihan K3 fberbasis kompetensi) 50 iaspel 3.000.000

C. PELATIHAN INDUSTRI DI BLKI CILACAP
1. Las Listrik O -2F 10O jampel 850.OOO
2. Las Listrik O -3F 240 iartrpel 1.750.000
3. Las Listrik 3F - 3G 80 iampel 1.500.000
4. Las Listrik 3G - 6G 160 jampel ,+.000.000
5. Las Listrik O - 3G 320 janpel 3.250.000
6. Las Listrik O -6G 480 iampel 7.250.000
7. Mekanik Mobil Die:ret 32O jarapel 1.650.000
8. Mekanik Mobil Diesel 480 jampel 2.250.000
9. Mekanik Mobil Bensin 100 iarnpel 550.000
10. Mekanik Mobil Bensin 320 jarnpel 1.500.000
11. Mekanik Mobil Bensin 48O ja.mpel 2.250.OO0
12. Mekariik Motor 100 jaopel 550.000
13. Mekanik Motor 32O ja,npel 1.500.0o0
14- Mekanik Sepeda Motor 480 ia:lpel 3.250.O00
15. Instalasi 320 jampel 950.OOO
16- Instalasi 48O jaapel 1.600.0o0
17. Dinalaro 320 iampel 1.450.000
18. Dinamo 480 iampel 1.850.000
19. Teknik Pendingin 320 iampel 1.650.0O0
20. Tekn.ik 480 I'a.mpel 2.OOO.OOO
21. Mesin Losarn 1OO jampel 400.ooo

22. Mesin Logam 2O0 ia@pel 800.ooo
23. MesinLosaE 32O jampel 1.750.000
24. MesinLogaa 480 iarnpel 2.100.o00
25- Instalasi l(ontrol PLC 320 iampel 1_200.0oo
26. lnstalasi Kontrol PLC 48O ia$pel 2.OOO.000
27. Elektronika 320 iampel 800.000
28. Audio Video 480 janpel l.OOO.OOrl
29. Tehrdk Handphone 1OO jampel SOO.OOO I
30. Tehnik Alat Listrik Rumah T 320 jampel 1.050.000

31 - Tehnik Alat Listrik Ruf,ah T 480 iainpel 2.000.00o
32. Tehaik Instalasi Listrik lOOjampel .+00.000
Kom uter 1OO iampei 400.000
34. Sekretaris Yuiior 24O iarapel 750.000
ahit 24O ja.repel 750.OOO
36. Meniahit 320 jampel 950.OO0
37. Bordir 240 ia.rapel 950.000
38. Bordt 320 jampel 1.200.o00
39. Autocad lOO jampel 300.o00
40 - Konsbuksi 32O iampel 750.OOO
11. - Konstrutsi Batu 320 iampel 750.OOO
42. - Mebelat 32O ia.mpel 750.OOO
aO ja.6pel 400.ooo
44. Balasa For Tourism 50 ja::rpel 300.000
45. Bahasa for Se 5O iampel 300.ooo
46. Bahasa I for Hotel 5O jampel 300.o00
47, Bahasa sh for Ofrce 50 jampel 400.000
D. BP2TK
1 Pendidikan per haai 250.OOO
2. Jasa Konsultasi per kunjungan 250.O00

C. Retribusi Tempat Penginapan/Pesanggrahan/Villa
Tarif
Retribusi Satuall Keterangan
(Rp.)
I. BAIAI ISTIRAHAT PEKERJA ( BIP ) TAWANGMANGU
Sewa Penginapan / ViUa
a. Weekday
Per Kamar /
1. Faaily Room 200.ooo
Hari
2. Triple Room
Per Karaar / 150.000
Hari
Per Katnar /
3. T\vir:l Room 100.000
Hari
4. Double Room
Per Ka:crar I 100.000
Hari
b. Weekend
1. Family Room
Per Ka-rnar / 250_OOO
Hari
Per Kamai /
2. Triple Room 200.000
Had
3- Twin Room
Per Kamar / 150.000
Hari
4. Double Room
Per Kamar / 150.000
Hari
II. ASRAMA PEKERJA WANITA SURAKARTA
a. Untuk Pekerja Orang/Bulan 75.OOO
b. Untuk Umum Orang/ Bulan 100.000
4. DII{AS PERHUBIIITGAN PROVI SI JAWA TEITGAII.

A, Retribusi Pemakaian Kekalaar Daerah (I(AYADA)
Tarif Keterangall
I, PENYEWAAN TANAH DAN BANGUNAN

Rumah Dinas di Ibukota Plovinsi
1. Type 7O per Unit/ Bular 300_ooo
2. Tlpe 45 per Unit/Bulan 200.000
II. PEMEWAAN TANAH / LAHAN
- Tanah Ds. Jambu Kulon ( 42 5 m2 x 12 bulan per m2 / bulan 3.500
Pemakaian Lahan Untuk ATM
a. ATM W ilayah Kota Semarang per unit / tahun 4.500.o00
b. ATM diluar Wilavah Kota Semar:ang per urlit / tahun 2.000.000
Pemadaatan ruarrgan gedung pertemuan
Sians per pemataiaJr 4.500.000
Malam per pemaka-ial 5.500.000
Pemaifaatai untuk kantin
Sewa Kantin 3 unit x 12 bli per Unit/Bulan 250.000
Pemanfaatan untuk ko
Sewa I unit x 12 bln per Unit/Bulan 250.OOO
Pemanfaatar untuk minimarket
Sewa Koperasi Minimarket per Unit/Bulan 250.OOO
B. Retribusi Izin Trayek

Tarif Keteiarrgan
Retribusi Satuan
{Rp.)
PENERBITAN IZIN TRAYEK KENDARAAN BERMOTOR
UMUM
1. Angkutan Antal Kota Dalam Provinsi
a. Mobit Penumpang Umum dan Mobil Bus Kecil Per Kendaraal 550.OOO
b. Mot il Bus Sedang Per Kendaraarr 875.OOO
c- Mobil Bus Besar Per Kendaraan 1.500-000
2. Angkutan Aglomerasi Perkotaan
a. Mobil Penumpang Umum dan Bus Kecil Per Kendaraan 550.O00
L4
Tarif
(np.)
b. Mobil Bus Sedang Per Kendaraan 875.OOO
c, Mobil Bus Besar Per Kendaraan 1.500.000
C. Retribusi Terminal
Tarif Keteiarrgan
Retribusi Satuair (Rp.)
1. Pelayanan Penyediaar Tempat Parkir untuk Kendat'aan
Penumpang dan Bus Umum
sesuai harga dicantumkan dalam
Pemanfaatan Laha, unhrk Parki, per rt2 pasar perjaljian
2. Pelayanan Penyediaan Tempat Usaha
a. Terminal Bintoro
Los per Unit/Bulan 30.000
- Kios per Unit/ Bula:r 50.000
b. Terminal Penggaron
Los per Unit/Bulan 60.ooo
- Kios per Unit/Bulan 130.OOO
- Lahan MCK pet Urrit/Bularr 200.ooo
c. Terminal Purwodadi
' Los pe. Urrit/ Bu larr 20-ooo
- 1,os per Unit/Bulaa 50.ooo
- Lahan MCK per Unit/Bulan 200.000
- lahan Cuci per bulan 300.ooo
d. Termioal Gagak Rimang
- Kios per Unit/Bulan 35.000
- Lahan MCK per Uoit/Bulan 220.OOO
e. Terrrrinal Penggung
- l,os per Unit/Bulan 50.ooo
- l,ahan MCK per Uoit/Bulan 450.O00
f. Terminal Kartosuro
- Kios per Unit/Bulan qo.ooo
g. Terminat Sukoharjo
- f,os per Unit/Bulan 45.000
- Kios per Unit/Bulal 90.000
- Lahan MCK per Unit/Bulal 125.000
h. Terminal Tegal GeJe
- l,os per Urrit/Bulan 50.ooo
- I.ahar.r MCK per Urit/Bulan 5.1.OOO
i. Terminal Tawanpangu
- Los per Unit/Bulan 30.ooo
- Latran MCK per Unit/Bulan 300.ooo
j. Terminal Baturetno
- Los per Unit/Bulart 60.ooo
- Lahan MCK per Unit/Bulan 510.OOO
15
Tarif
Keterangarl
k. Terrnirral Jatisrono
- Los per Uuit/Bulan 60.000
l. Terminal Pracimantoro
- Kios Unit/ Bulan 115.000
m. Terminal Purwantoro
- l,os per Unit/Bulal 40.ooo
- Lahan MCK per Unit/Bu1an 860.000
- Lahan Cuci per bulan 125.000
n. Terminal Pilangsari
- Lahan MCK per Unit/Bulan 200.ooo
- Lahan Cuci per bular:r 250-000
o. Terminal Drs. Prayitno
- Los per Uait/Bular 45.000
- Lahan MCK per Utit/Bulan 850.O00
p. ltrminal Madurekso
- Los per Unit/Bulan 55.OOO
- Kios per Urft/Bulan 90.o00
- Lalrarl MCK per Unit/Bulan 800.oo0
q. Terminal Baljarnegara
Los pe! Urdt/Bulan 45.O00
- Xios per UaitlBulan 65.OOO
- I-ahan Mck per Unit/Bulal 350.OOO
r.'I'eroinal Pubalingga
- I,os per Unit/Bulan 45_OOO
- Kios per Ulit/ Bularr 135.O00

- Lahan Cuci per bulan 1.500.000
s. Terminal Tanjung
- Los per Unit/Bulan 30.000
- Kios per Unit/Bulan 200.ooo
- Lahan MCK per Unit/Bulan 600.ooo
t. Terminal Bumia5'u
- Kios per UnitlBular 200.ooo
- Laharr MCK per Urrit/Bu1an 750.OOO
- Lal.an Cuci pei t ulan 200.000
u. Teroinal Kajen
- Los per Uoit/Bu1an 60.000
- Kios per Unit/Bul,an 100.000
- Lahan MCK per Ulrit/Bulan 150.O00
- l,ahan Cuci per bula.n 200.ooo
v. Terminal Barrlmputih
- l,os per unit/Bulair 75.000
- Kios per Unit,/Bulan 75-OOO
- Lahan MCK per Unit/ Bulan 150.OOO
3. Pelayanan Penyediaan Fasilitas Lainalya di Lingkungan
Terminal
1. Mobil Bus Umuo
Bus Besa, per unit 5.OOO
Bus l(ecil per urut 3.OOO
Bus Kecil per unit 2.OOO
2. Ta-'<i / mpu
taxi/mpu per urut 2.OOO
3. Tempat Bermalam Bus

Bus Besar per unit 20.000
16
Tarif
(Rp.)
Bus Sedang per urut 15.000

Bus Kecil per urut 10.ooo
5. DII{AA KOPERASI, USAIIA KECIL DAIT MEITEI(GAH PROVITSI JAWA TEI{GAA.

Tarif Keterarrgan
Retribusi Satuan (np.)
I. PEMAKAIAN TANAH DAN BANGUNAN
1. Balai Pelatihan Koperasi dan UMKM Prov. Jateng
1. Pemakajan Halamal Dieng UKM Ceoter
- Pemakaian Halarnan per M2/hari pet a2 I hari 10.000 Untul I s/d 15 hari
Lebih dari 15 hari

- Pemakaian Halanan per M2/bulan per o2 / bulan 100_ooo
dihitung 1 bulan
l,ebih dari 3 bular
- Peoakaian Halarnan Per M2/tahun per rn2/Tahun 500.ooo
dihitung 1 tahun
per event/per
- Pemakaian Halartan per event/per hari hari
250.OOO
2. Hala.::aan Paving Parkir

- PeBakaiart per M2/tahun per m2/1'ahun 250.OOO
per event/per
- Peoakaian per event/per hari 500.0o0
hari
2. Pusat Pelayarrarl Usaha Terpadu (PLUT)
l. Pelllakaian Halannan Urttuk ParneraIl pt tr2 / hari 15.OOO

sesuai harga
Pemakaian Halaman Untuk Papan Reklame/ pasafam dicantumkan dalam
Per Meter perjanjian sewa
Videotroo umum yang
berl,aku
II. PEMAKAIAN RUANG
Balai Pelatihan Koperasi dan UMKM Prov. Jateng
1. Pemakaian Ruangan ul tuk Kantin dan per ruangan / t50.ooo
asl bulan
2. Pemakaian Hall Merapi Lantai I LIKM Center
Pemakaian per M2/hari per m2 / hari 20.ooo Untuk 1 s/d 15 hati
Lebih dari 15 hari
- Pemakaiaa per M2/bulan per m2 / bulan 150.OOO
dihituns I bulan
lebih dari 3 bulan
- Pemakaian per M2/tahua per m2/Tahun 600.ooo
dihitu 1 tahun
per event/ per 500.ooo
- Pedakaian per event/per hari hari
5, Pemakaian Ruang Pa-roe!: l-arrtai I UKM Center per m2/Tahun 500.ooo
U
4. Peoakaian Ruatrg PaE€! Larrtar ll (Plaz,a
per m2/Taiuo 400.ooo
per pemakaian / 3.OOO.OO0
5. Pemakaian Aula Besar hari
6. Penakaian Aula Kecil
per pemakaian / 1.250.OO0
hari
7. Pemakaian Ruang Kelas
per pemakaian / 400.ooo
hari
8, Pemakaian Ruang Keda Praktek per hari 500.ooo
9. Pemakaian Asrama per hari/ org 45.000
10, Pemakaian KoEputer per unit / hari 50.ooo
11. Pernakaian Mesin Jahit per urtit / hari 25.OOO
12. Pemakaian LCD per unit / hai"i 100.ooo

13. Pemakaian Ruang Untuk ATM per unit / tahun 6.OOO.OOO
B. Retribusi Pelayanal Pendidikan

Retribusi Satuan Tarif {Rp.) Keteaangan
A. Pelatihan
- Pelatihan Management KSP / USP Bertrasis per org /
Kompetensi kegiatan 2.000.0o0
17
6. DII{AS LII{GKUTGAIT HIDI'P DAIT XEHUTAITAN PROVITSI .'AWA TEI{CAII.
Retribusi Satuarr
Tarif
(Rp.)
Keterangan
A, TANAH DAN BANGUNAN

Rumah Dinas
Tlpe 120 (96 s.d. 185) per bulan 250.OOO
\pe 70 (61 s.d. 95) per bulan 200.ooo
Mess Kedungrnundu
Sewa Kamar per hari/ org 100.ooo
13. PENYEWAAN TANAH
- Penyewaan Laha.n di Kab. Brebes Ha/Th Sesuai dituangkal dalam

Harga Pasar perjanjiarr
C. PEMAXAIAN RUANG
- Kantin/toko
per ruangan / 200.o00
bulan
- Fotocopy
per ruangan / 200.000
trulan
D. BALAI PENGUJIAN DAN LABORATORIUM
LINGKUNGAN HIDUP
1, Biaya Retribusi
Sampel Air = Biaya
Pengujiarr Sanpel Air
(berdasarkan paket /
parameter uji) +
Biaya Pengambilan
Sampel Air
(berdasarkar lokasi
Kab/ Kota
pengambilan
saopel). 2. Biaya
botol sampel
1. KUALITAS AIR
dikenakan apabila
sampel air diambil
oleh PPC BPL2H dan
pararnete. yang diuji
merupakan
parameter tunggal
atam tidak berupa
pa-ket / berdasar
jenis industri. Biaya
penggantia! botol
dikenakan untuk per
parameter uji.
PaiarDeter untuk
pengujian / analisa
1. Pengujian Fisika/ Kiaia air permukaan, air
bersih, dan air
limbah.
1. Dava Hantar Listrik per sampel 30.ooo
2. Kekeruhan per sampel 30.o00
3. Warna per sampel 30.ooo
4- SuhD per sampel 12.000
5. Salinitas per sampel 30.ooo
6, Kecerahan/Transparansi per sampel 20.000
7. Rasa per sa-rrpel 10.ooo
8. Bau per sampel 10.000
11. Klorida (Cf pei saEper 40.ooo
12. Amonia {sebagai N) per sampel 80.000
13. Nihat {Sebagai N) per sampel 45.O00
14. Nitdt (Sebagai N) per sampel 45.OOO
15. pH (derdat keasa.marr) per sampel 20-ooo
16. Fosfat (PO4) per sampel 45.000
17. Sullida (senagai S) per salnpel 60.ooo
Tarif
Retribusi Satuart (Rp.)
Keterangan
18. Sufat {SO4) per saifipel 45.OOO

19. Fluorida (F) per saanpel 50.ooo
20. Kesadahan per sa:apel 50.ooo
21- TSS (Zat Padat Tersuspensi) per sarnpel 40.000
22. "lDS (ZatPadat Terlarut)/ Kepadatan per sanpel 40.ooo
Terlarut
23. Klorin/Klor Bebas (CD) per sa:rrpel 40.000
24. Peimal1gafrat per sampel 40.ooo
27. COD {Kebutuhan Oksigen Kimiawi) per sampel 100.ooo
28. BOD {Kebutuhan Oksigen Kimiarv, per sampel 75.000
29. DO (Oksigen Terlarut) per sampel 50.000
30. Zat Organik (KMnO4) per sarrrpel 40.ooo
31. Detergent Total per sampel 50.ooo
32. Minyal dan Irmak per sampel 100.ooo
33. Minyak Mineral per saopel 100.o00
34. Minyak Nabati per sa:npel 100.o00
35. Phenol per sarrrpel 180.O00
36. Cyarida per smFel 60.ooo
38. Detergen sebagai MBAS per sampel 60.ooo
44. Barium (Ba) Tertranut atau Total per sampel 100.o00
45. Besi (Fe) Terlarut atau Total per sarnpel ao.ooo
46. ChroBiun (Cr) Terlarut atau Total per sampel 100.ooo
47. Chromium Hexavalent {Cr+ atau Cr- (V0) Per: sa{pel too.ooo
48. Tembaga (Cu) Terlarut atau Total per sampel 100.ooo
49. Mangar! (Mn) Terlarut atau Total per sampel 100.o00
5O. Nikel (Ni) Terlarut atau Total per sarnpel 125.O00
51. Tiobal (Pb) TerLatut atau Total per sampel 100.ooo
52. Seng (Zn) Terlarut atau Total per sampel 100.000
53. Cadmium {Cd) Terlarut atau Total per sarnpel 100.ooo
54. Alumuarium (AD per sampel 100.o00
55. Arsen (As) Terlarut atau Total pe{ sampel 125.OOO
56. Boron (Bo) Terlarut atau Total per sarrrpel 125.OOO
57. Merkuri atau Air Raksa (Hg) terlarut atau per sa-rapel 150.OOO
total
58. Seleaium (Se) Terlarut atau Total per saml:'el 125.OOO
59. Perak {fu) Terlarut atau Total per sampel 125.000
60. Cobalt (Co) Terlarut atau Total per sampel 125.OOO
61. Logam Lainnya per sampel 125-OOO
62. TOC (Kartlon Orgarik Total) per salnpel 600.ooo
63, Pestisida {5 Subparameter) per sampel 1.750.000
64. Nitrogefl Total per sampel 250.000
65- Pestisida Total per sampel 350.OOO
66. Benzene per sampel 350.O00
67. Aoonia Bebas per sa-mpel 85.OOO
68. Formaldehid per sampel 350.OOO
69. Fosfat (sebagai P) per sarnpel 45.OOO
70. Fosfat Total {sebagai B per sampel 45.OOO
7 1 . Nitrogen Total {Sebagai N) per sampel 250.OOO
72. SutEda / Belerarrg {Sebagai H2S} per sampel 60.000
73. Toluene per sarnpel 350.000
7 4 . Tir:;ab (Sn) Total atau Terlarut per saErpel 150.000
75, Titanium Ei) Total atau Teda.rut per sa:rrpel 150.OOO
Apabila sampel
diambil oleh petugas
76, Biaya Penggarttian Botol Sampel per botol 10.000 dan parameter yang
diuji merupakal
paranc.eter tunggal.
19
Tarif Keterarga-n
Retribusi Satuan (RpJ
77. Amonia atau Amonia Tota-l per sampel 80.000
78. MBAS atau senyawa aktif biru aetilen per sampel 60.ooo
79. Sianida (CN) per sampel 60.000
2 ian Mikrobiologi
1. Fecal Coliiorm per sampel 100.000
2. Total Coliform per saopel 100.ooo
3. Pengujian Biologi
1. Planldon Benthos per sampel 500.000
2. Chlorophyl-a per sampel 250.OOO
Air bersih meJiputi :
air bawah tanah, air
4. Paket Pengujian Air Bersih sumur, air dari
keran PDAM.
Kekeruhan, warna,
suhu, rasa, bau,
DHL, pH, kesadahan,
1. Paket I-AB (Parameter Kunci) per sampel 505.000
TDS, permanganat/
zat organik, fecal
coli, total coliform
Kekeruhan, warna,
suhu, rasa, bau,
DHL, pH, kesadallan,
TDS, permarrgal at/
2- Paket II-AB ;ParaEeter Kunci + Para.meter per sampel 810.O00 zat organik, feca.l
Tambahan) coli, total coliform,
rdtrat, Ilitiit, sulfat,
Ilourida, deterjen,
sianida.
Kekeruhan, warna,
suhu, rasa, bau,
DHL, pH, kesadal'al,
TDS, perEanganat/
3. Paket III-AB (Pararneter Kunci + Parameter z.at orgarrik, fi cal
per sa.rapel 1.410_ooo
Taobahan + l.ogaB Berat) coU, total coliform,
nitrat, nitrit, sulfat,
flourida, deterjen,
sianida, Fe, Cr-Vl,
Mn, Pb, Zn, Cd.
Air permukaan
meliputi : air sungai
5. Paket Pengujian Air Permukaan / danau / waduk /
badan ail / embung
Su}ru, warna, DHL,
klorin bebas, pH,
TSS, BOD, COD, DO,
1 . Paket I-AP lParameter Kuocil per sampel 845.OOO nitrat, nitrit, fosfat,
aoorria, fecal
coliform, total
coliform
Suhu, warna, DHL,
klorin bebas, pH,
TSS, BOD, COD, DO,
ritrit, nitrat,fosfat,
amonia, fecal
2. Paket U-AP (Parameter Kunci + Pa.ra.metel per sampel 1.300_ooo coliform, total
Tambahan) coliform, TDS, sulfat,
klorida, flour, Ja,
belerang sbg H2S,
sianida, Binyak &
lemak,
20
Retribusi Satuarl
Tarif
(Rp.)
Keterangan
Suhu, warna, DHL,
klorin bebas, pH,
TSS, BOD, COD, DO,
nitrit, nitrat, lusfat,
amonia, fecal
coliform, total
3. Paket IU-AP (Parameter Kuaci + Parameter coliform, TDS, sulfat,
Tambahan + l,ogam Berat) per sampel 1.800.o0o
klorida, flourida"
belerang sbg H2S,
siadda, minyak &
lemak, detergen,Cr-
VI, Cd terlarut, Zn
terlarut, Cu terl,aiut,
Pb tertrarut
4- Pengukuran dal Perhitungan Debit Air
Sungaj
Per Titik 1.000.000
6. Paket Pengujian An tmbah (rnenurut jenis Jeais industri

industri) mengacu pada Perda
Prov. Jateng No. 5
1, Paket A-LC {Parameter Kunci) per sampel Suhu, BODs, COD,

400.000
TSS, pH
2. Paket B-LC (Parameter Kunci + Pararoete( Suhu, BOD5, COD,

per smFel 500.ooo TSS, pH, minyak dan
Minyak dan Lemak)
lemak
3. Bihun dan Soun per sampel r100.o00 BOD5, COD, TSS,
pH
4, Bir dan Minuman Beralkohol per s.ernlrel BOD5, COD, TSS,
400.ooo pH
BODs, COD, TSS,
5. Biskuit dan Roti sampel 400.ooo pH
BODs, COD, TSS,
6- Cat dan Tinta per sampel pHH& Zn, Pb, Cu,
1-4aO-O00
cr6+, cd, minyak
dan lemak, fenol, Ti
7. Ethanol per saopel 450.000 BODs, COD, TSS,

pH, sulfida
8. Farmasi per saanpel 830.0O0

BODs, COD, TSS,
pH, Total N, fenol
BODS, COD, TSS,
9. Mebel / Fur ture per saaFel 6ao.ooo pH, feno1, minyak
darr lemak
COD, TSS, pH, fenol,
10. Lem per sarepel 1.110.0O0 arnorria, mirryak dan
lemak
BODs, COD, TSS,
1 1. Asao Glutamat & Monosodiura Glutamat per sampel 400.ooo
pH
BODs, COD, TSS,
12. Gula per sampel 560.O00 pH, sullida, minyak
dan lemak
13. .Iamu per sampel sBo.o00 BODs, COD, 1SS,
pH, fenol
14. Kacang Garing per sampel BODs, COD, TSS,

670.000
pH, fenol, DHL, H2S
BODs, COD, TSS,
15. KaJ.u Lapis dan Papan Partikel per sampel 660.OOO pH, fenol, a-:noniak
total
per sampel 400.ooo BODs, COD, TSS,
16. Kecap
pH
17. Keraorik dan Utrin per sa:apel 400.ooo COD, TSS, PH
per saEpel BOD5, COD, TSS,
18. Kertas 400.000 pH
ZL
Tarif
Retribusi Satuan Keterarrgan
(Rp.)
BODs, COD, TSS,
19. Mal<anan Spesifik (mi, kopi, permen, per saopel 500.000 pH, @inyak dart
bumbu o| makanan kecil) lemak
Suhu, BODS, COD,
2O. Minulnan Ringan (Soft Drink) per sampel 500.ooo TSS, pH, minyak dan
lemak
BOD5, COD, TSS,
pH, minyak dan
2 1. Minyak Goreng per sampel 785.OOO
lemak, MBAS, fosfat,
fenol
TSS, pH, CN, Cr
22. Pelapisan Logam per sa-rnpel 1.185.OO0 Total, Cr6+, Cu, Zn,
Ni, Cd, Pb
BOD5, COD, TSS,
23. Pengolahan Buah-buahan dan atau per sampel 500.000 pH, minyak dan
Sa;mran lemak
BOD5, COD, TSS,
pH, minyak dan
24. Penyamakan Kulit per sampel 990.O00 lemak, Cr total, N
total, a.monia, sulfida
BODs, COD, TSS,
pH, minyak dan
25. Pengolahan Hasil Perikanan per sampel 6B0.O00 lemak, sulfida,
amooia, klor bebas
BODs, COD, TSS,

pH, Einyak dan
26. Rulnah Pemotongan Hewan per sampel 680.OOO
lemak, NH3-N,
coliform
Suhu, BOD5, COD,
per sampel 605.000 TSS, pH, minyak dan
27. Sabun darl Deterjen
lemak, fosfat, MBAS
BODs, COD, TSS,
28. Saos per sampel 400.0o0 pH
BODs, COD, TSS,
29. Sirup per sampel 400.o00 pH
BODs, COD, TSS,
30. Sodium Siklamat per sampel 480.0O0 pH, NH3-N
BODs, COD, TSS,
31. Produk dari Susu per sa.opel 400.000 pH
Suhu, BODS, COD,
32. Tahu dan Tempe per sampel 400.ooo TSS, pH
BODs, COD, TSS,
33- Tapioka per saapel 460.OOO
PH, CN
Suhu, BoD5, COD,
TSS, pH, minyak dan
34. Teksfil dan Batik per saEpel 950.000 lemak, fenol, krom
total, a.r:oonia, sullida
BODS, COD, TSS,

per sarrrpel 580.000 pH, minyak darl
35. Pengolahan Dagiog
lemal, amonia
BOD5, COD, TSS,
per saopel 760.000 pH, oinyak dan
36. Rokok dan atau Cerutu
lemak, amoria, fenol
BODs, COD, TSS,
37 . l<aret per sampel 480.O00 pH, amonia
BODs, COD, TSS,
pH, Binyak dar.l
38. I Iotel per sampel 680.O00
le.mak, amonia, tota.l
colilorm
22
Tarif
Retribusi Satua1r
(Rp.)
Keteranga!
BODs, COD, TSS,
pH, minyak dan
41. Rumah Sakit / Petrayalan Keschatan per sampel 680.000
1emak, amonia, total
coliform
TSS, pH, Fe, Mn, Zn,
42. Pertamtrangar/ Pengolahan Bijih Besi per sampel 1.825.000 cu, Pb, (Ni), cr6+,
(roc)
43, Eksplorasi dan Produksi Migas di l,epas rninyak dal lemak,
per sampel 540.OOO residu chlorine
Palrtai - Air Terproduksi / Sarrtei
COD, pH, suh'r,
44. Eksplorasi dan Produksi Migas dari per sarapel a60.ooo
TDS, minyak dan
Fasilitas Darat - Air Terprodr-rksi 1emak, sulfida,
amonia, fenol total
45, Eksplorasi dan Produksi Migas dari minyak dal lernak,
per sampel 1.100.00o TOC
Fasilitas Darat + Air Limbah Drainase
Suhu, pH, sulfida,
46. Eksplorasi dan Produksi Patras Burai + per sampel 755.OOO amorda, Hg total, As
Air Terproduksi total
47, Eksplorasi dan Produksi Palas Bu]ni + minyak dan lemak,
per sampel 1.100.o00 TOC
Air Limbah Drainase
BODs, COD, PH,
48. Pengolaha! Minlrak Buoi + Air Limbah
per sampel a55.OOO
suhu, minyak dan
Proses leEak, sulfida,
aDoriia, fengl total
49. Pengolahan Minyak Burni + Air LiIEbah oinyak dal lemak,
per sarnpel 1.140.O00 TOC, residu ldorin
Drainase / Pendingin
pH, suhu, minyak
50- Pengitangan LNG dan LPG Terpadu 't" Air
per sanpel 540-000 dan lelnak, residu
Liobah Proses klorin
51. Pengilangan LNG dan LPG Terpadu + Air minyak dan lemak,
per sampel 1.100.o00 TOC
Limbah Drainase
minyak dal lernak,
52. Instalasi, Depot, dan Terminal Minyak per sa:npel 1_ 100.ooo TOC, pH
BODs, COD, TSS,
pH, minyak dan
lemak, sulhda,
53. Kaw'asan Industri per saopel 1.605.O0O
anonia, fenol,
MBAS, Cd, Cr6+, Cr
total, Cu, Pb, Ni, Zn
BODS, TSS, PH,
minyak dan 1emak,
54. Domestik per sampel 680.000
arnonia, total
coliform
Suhu, TSS, pH,
BOD, COD, minyak
nabati, minyak
58. Usaha dan/atau Kegiatan yang Belurn mineral, MBAS, TDS,
per sampel 2.105-OOO
Ditetapkan Baku MutunJ.a CN, H2S, F, C12,
nitrat, nitrit, Fe, Mn,
Cu, Zn, Cr6+, Cr, Cd,
Pb, fenol, (Ni)
BOD, COD, TSS, PH,
59. Lindi per sarnpel 900.ooo
Cd, Ho, N total
60. Aa Limbah Golongan I/II per sampel 2.185.000
61. Minyak Sawit per sampel 750.OOO
62- Ak1 per sa:npel 700.ooo
63. Pengolahan Runput I-aut per sampel 520.000
64. Pengolahan Kelapa per saopel 500.000
65. Peternakar Sapi / Babi per sampel 4ao.ooo
66. Elektronika per sampel r.585.000
67. Pengolahan Kopi per sa:rrpel 400.000
68, Gula Rafinasi per sampel 440.OOO
69. Petrokimia Hulu per sampel l. io5.ooo
70- Soda Kaustik / klor per sampel 1.115.0O0
23
Tarif
Ret ibusi Satuan Keterangan
(Rp.)
71. Baterai Kedng per sa:mpel 1.115.O00
72. Pestisida pe, sa.olpel 880.OOO
73- Ravon per sampel 560.000
74. C)leokimia dasar per sampel 625.OOO
7. Pengambilan Sampel AL
1. Kota Semarang pei' sampel 300.000
2. Kab. Semarang, Kota Salatiga" Kab. Deaak, per sa4pel 350.000
Kab. Kendal.
3, Kab. Boyolali, Kota Surakarta, Kota,/ Kab.
Magelang, Kab. Temanggug, Kab. Batang, per sarnpel 400.ooo
Kab Grobogan, Kab. Kudus, Kab. Jepa.ra.
4. Kota/Kab Pekalongar, Kab. Klaten, Kab.
Pemalang, Kab. Pati, Kab. Rembang, Kab. per sampel 500.000
Sukohario, Kab.Ka{anganyar, I(ab.Sragen,
Kab.Purwor ejo, Kab. Wonosobo
5. Kab. Blora, Kab. Wonogiri, Kab. Pemalang,
Kota/Kab Tegal, Katr. Bretres, Kab. per sampel 800.o00
Kebumen, Kab.Banjarnegara, Kab.
Purbalingga, Kab.Banyumas,Kab, Cilacap
6, Biaya Penggantian Botol Sampel per botol 10.ooo
1. Biqya Retribusi Saopel Kualitas Udara : Biaya
Pengujian Sampel Kualitas Udara (berdasarkan paket /
parameter uji) + Biaya Pengaobilan SaEpel Kualitas
Udara (berdasarkan lokasi Kab/Kota pengambilar
sampel).
2. Biaya Pengambilarl Sampel untuk pengujial kualitas
udara arnbien, lingkungao keria, dan emisi sumber tidak
2. KUALITAS UDARA bergerak pada titik yang sama dikenakan tarif per titik.
3. Biaya pengambilan sarrpel untuk emisi sumber
bergerak / kendaraan bermotor, kebisingan sesaat,
getara4, pencahayaarr, dar iklim setiap 5 unit/titik da'r
kelipatarlnya,
4. Biaya konsumsi BBM untuk genset pada saat
pengujian kualitas lingl.rrngan, menjadi tanggungal
pelangqan / pemratarsa.
a- Pengujian Kualitas Udar:a Sumber Bergerak
Darl Tidak Be(gerak
1, Penguiian Emisi Sumber Tidak Bergerak
Per Titik 2.500.ooo
(NOx, So2, opasitas dan Partikulat)
2. Pengujian Partikulat Per Titik 2.500.o00
3. Penamtrahal Paraoeter Lain Emisi Suaber
Per Parameter
Tidak Bergerak (Logam)
4- Pengujian Eoisi Sunber Tidak Bergerak Per Titik 4.200.0o0
Incenerator
5. Pengr.rjian Genset Kapasitas < 57O KWth Per Titik 2.OOO.OOO
6. Pengujian Emisi Sumber Bergerak (> 5 ) Per Titik 250.OOO
7. Pengujian Emisi Suoaber Bergerak ( > 5 Per Titik 200.ooo
unl
8. Pengujian Emisi Sumber Tidak Bergerak Per Titik 2.500.0o0
(NOx, SO2)
9. Pengujian Emisi Sumber Tidak Bergerak Per Titik 2.500_o00
(NOx, SO2 dan Opasitas )
10. Paket I ESTB (Nox, SO2) Per Titik 2.500.o0o
11. Paket II ESTB (Nox, SO2 Opasitas) Per Titik 2.500.0o0
12. Paket IIl ESTB (Nox, SO2 Opasitas darl Per Titik 2.500.0o0
Partikulat)
13. 34. Pengujian Partikulat pada ESTB Per Titik 2.500.oo0
14. Paket I lncelterator (Nox, SO2 Opasitas
Per Titik 2.500.oo0
dan Partikutrat)
15. Paket II I0cenerator (Nox, SO2 Opasitas
dal Partik.rlat HF, Per Titik 7.000.000
CO,HCL,H C,As,Cr,Pb,Hg, Ti)
16. Pa-ket I Emisi Genset (NOx, Per Titik 2.500.000
Tarif Keterangan
Retritrusi Satuan (Rp.)
17. Paket Ii Emisi Genset (Nox, SO2, CO, Per Titik 2.500.0o0
Partikula
b. Pengujian Kualitas Udara Lir1gkulgan
1. Gas di udara Ambieu (No2, SO2, CO, H2S, Per Titik 1.500.o00
NH3 Ox
2. Pengujian(ualitas Udara Aobien 24 Jam Per Titik 2.O00-ooo
3. Kebauan (H2S dan NH3) pengujian 1 jam Per Titik 750.000
4. Hidrokarbon pengujial sesaat Per Titik 500.000
Pengujian udara
5. Pengujian Kadar Pb 1 jam Per Titik 300.000
lingkungan keqa
6. PM 10 di lingkungan ketla pengujian 1 Jam Per Titik 450.OOO
7. Pb di lingkungan kerja pengujian 1 Jam Per Titik 450.O00
8. Pengujian Kadar Debu PM 10 (24 Jarn) Per Titik 2.OOO.O00
9. PM 2,5 di lingl.-ungarr kerja pengujian 1 Per Titik 450.000
Jam
tO. Peogujian Kada! Debu PM 2,5 (24 Jam) Per ?itik 2.OOO.OO0
1 1 . TSP di li'rgkurlga't kerja pengujian I Ja.Ec Per Titik 400.ooo

12. Pengujian Kadar Debu TSP (24 Jatn) Per Titik 2.000.0o0
17. PeD€trrjian Kad ar Pb 24 jan Per Titik 2.OOO.O00
18. Pengujian Kadar Hidrokarbon 3 jam Per Titik 1.500.000
19. cas di Udara Lingkungan Kerja (NO2, Per Titik 1"500.000
SO2, CO, H2S, NH3, Ox, dan Debu TSP)
c. Pengambilal Sampel Udara
1. Kota Semarang
Tarif pertitik ; Untuk
pengujian emisi
sumber bergerak/
kendaraa.rr bermotot,
kebisingan sesaat,
- Pengambilan Sampel Sesaat sesaaf 300.ooo getaran,
pencahayaan daa
iklim dikenakan tarif
pertitik setiap 5
(lima) unit / titik dan
kelipatannya.
- Pengambilan Sampel 24 Jal:n 24 Jarn 1.0O0.000
2. Kab. Seaarang, Kota Salatiga" Kab. Kendat,
Kab. Deraak
pengujian emisi
sumber bergeral</
ke1}daraan bermotor,
kebisingan sesaat,
- Penga.rnbilan Sa.ropel Sesa.al sesaat 350.OOO getaian,
pencahayaan dan
iklio dikenakan tarif
pertitik setiap 5
(litna) urrit / titik darr
kelipatannya.
pengujian emisi
sumber bergerak/
kendaraan bermotor,
kebisingan sesaat,
- Pengambilan Saropel24 Jam 24 JarA 1.250.O00 getarar!,
peocahayaan dan
iklim dikenaka.n tarif
pefiitik setiap 5
[ima) unit / titik dan
kelipataliya.
)-s
Tarif
Keterangan
3. Kab. Boyola.li, Kota Surakaita, Kota/Kab.

Magelang, Kab. Temanggug, Kab. Batarg,
Kab Grobogan, Kab. Kudus, Kab. Jepara.
pengujian emisi
sumber bergerak/
kendaraan bermotor,
kebisingan sesaat,
- Pengambilan Sarnpel Sesaat sesaat 400.0o0 getaran,
pencahayaan uan
iklio dikenakan tarif
pertitik setiap 5
kelipatan ya.
pengujian emisi
srrmber bergerak/
kerrdaraan bermotor,
kebisingan sesaat,
- Pengamtrilan Satrpel24 Jarl 24 Jaryr 1.500.ooo getaran,
pencahayaan dan
iklim dikenakart talif
pertitik setiap 5
[ima] unit / titik dan
kelipatarttlya.
4. Kota/ Kab Pekalotgan, Kab. Klaten, Kab.
Pemalang, Kat. Pati, Kab- Rembang Kab.
Sukoharjo, Kab.I(arangaoyar, Kab.Sragen,
Kab.hrworejo, Kab. wonosobo
Tarif pertitik ; untuk
pengujian emisi
sumber bergerak/
kendaraan bermotor,
kebisingao ser aat,
- Pengambilan Sa.anpel Sesaat sesaat 500.ooo getaran,
pencahayaan dan
iklim dikenakan tarif
pertitik setiap 5
{lima) unit / titik dar
kelipatannya-
Talif pertitik ; Untuk
pengujian emisi
sulntre! bergerak/
kendaraan beamotor,
kebisingan sesaat,
- Pengambilan Sa-mpel24 Jast 24 Jarn 1.750.OOO getaran,
pencahayaan darr
iklil:n dikerrakarl tarif
pertitik setiap 5
{li-a) unit / titik darl
kelipatannya.
5. Kab. Ba.ojarnegara" Kota/Kal, Tegal, Kab.
Blora, Kab. Pemalang, Kat . Wotogiri, Kab.
Kebumen, Kab. Brebes, Kab. Purbalingga,
Kab.Banlrroas, Kab.Cilacap
Tarifpertitik; Untuk
pengujian enisi
sumber bergerak/
kendaraarr be":rnotor,
kebisingan sesaat,
- Pengambilan Sampel Sesa-at sesaat 800.oo0 getaran,
pencahayaan dan
iklim dikenakan taril
pertitik setiap 5
(lima) unit / titik darl
kelipatannya.
26
Tarif
Retribusi Satuan Keterangarr
(Rp.)
pengujian emisr
sumber bergeral</
kendaraal bermotor,
kebisingan sesaat,
- Pengaobilan Sampel 24 Jam 24 Jam 2.O00.000 getarar,
perrcahayaan dan
ildim dikenakan tarif
pertitik setiap 5
kelipatanrrya.
d. Pengambilal Saopel Emisi Sumtrer Bergerak/
Kendaraan Bermotor
1. Kota Semaiang per 5 unit 300.o00
2. Kab. Semarang, I(ota Salatiga, Kab. Kendal, per 5 unit 350.000
Kab. Demak
3. Kab. Boyotali, I{ota Suraka.rta, Kota/Kab.
Magelang, Kab. Temanggurrg Kab' Batang, per 5 uait 400.o00
Kab, Grobogan, Kab. Kudus, Kab. Jepa!'a.
4. Kota/Kab.Pekalongan, Kab.Klaten,
Kab.Pemalang, Kab'Pati, Kab.Rembang, per 5 urft 500.o00
Kab.Sukoharjo, Xab.Karanganyar,
Kab-Sragea, Kab,Purworejo, Kab.Wonosobo
5. Kab. Pemalang, Kota/ Kab.Tegal,

Kab,Brebes, Kab.Batyumas, Kab.Cilacap, per 5 unit 800.000
Kab.Purbalingga, Kab.Banjarnegara,
Kab.Keburnen, Kab.Wonogti, Kab.Blora
e. Pengaabilan Sampel pengu.fian kebisingan
sesaat / qetar:an / pencahayaan / iklim
1. Kota Semarang per 5 titik 300.ooo
2. Kab- Semarang Kota. Salatiga, Kab, Kendal, per 5 titik 350.000
Kab. Demak
3, Kab. Boyolali, Kota Surakarta, ](otalKab.
Magelang, Kab. Temangguag Kab. Batan& per 5 titik +00.ooo
Kab. Grobogan, Kab. Kudus, Kab. Jepara-
Kab. Pekalongan, Kab.Klaten,
4. Kota/
Kab.Pemalang, Kab.Pati, Kab.Rembang, per 5 titik 500,o00
Kab-Sukoharjo, Kab.Kara.nganyar,
Kab.Sragen, Kab,Purworejo, Kab.Wonosotro
5. Kab,Peoalang, Kota/ Kab.Tegal,

Xab.Brebes, Kab. Bal5ru mas, Kab-Cilacap, per 5 titik aoo.ooo
Kab.Purbalingga' Kab.Bartjarnegaia,
Kab,Kebumen, Kab.Wooogiri, Kab.Blora
3. FA(TOR FISIK LINGKUNGAN
1. Lntensitas Kebisiargan di Udara AEbielr Per Titik 1.200.000
24 Ja
3. Intensitas Kebisingan Sesaat di Lingkungan Per Titik 200.o00
Keria {1-2 titik)
4. lntensitas Kebisingan Sesaat di Lingkungan Per Titik 150.OOO
Keria[>2titik)
5. Getaran (1-2 titik) Per Titik 200.ooo
6.Gelaian('2titik) Per Titik 150.OOO
7. Pencahayaalt (1-2 titik) Per Titik 200.o00
8. Pencahayaan ( > 2 titik) Per Titik 150.000
9. Iklim {1-2 titik) Per Titik 200.o00
10-Ik1im(>2titik) Per Titik 150-OOO
E. PENGUJIAN / PEMERIKSAAN LAPANGAN
Pengukuran dan Pengujian Xayu Bulat per r:n3 3.OOO
F. SERTIFIKASI BENIH / BIBI? TANAMAN HUTAN

1. Sertilikasi Sumber Benih
per sumber
a. Sertifrkat Sumber Benih 100-ooo
benih
27
Tarif Keterangan
Retribusi Satuan (Rp )
b. Pemeriksaan Lapangal
1. Sumber Benih : Tegakan Benih
Teridentifikasi (TBT), Tegakan Benih per Ha 25.OOO
Terseleksi (TBS), tueal koduksi Benih (APB)
2, Sumber Benih : Tegakan Benih Proverrance
(TBP), Kebun Benih Semai (KBS), Kebun per Ha 200.o00
Benih Klon (KB$, dal Kebun Pangkas (KP)
3, Kebun Pangkas per pohon 100
2. Sertifikasi Mutu Benih Tarra.nan Hutan
1. Pengujian Benih per Jenls 200-ooo
per sertifikat / 200.000
2. Sertiikat Mutu Benih
3. Keterargan Pengujian Benih per spedes 100.o00
3. Sertifikasi Mutu Bibit Tarlaman Hutan er batang 20
B. Retribusi Penggantian Biaya Cetat Peta

Tarif Keterangan
Retribusi Satuan (Rp')
JASA PELAYANAN CETAK PETA INFORMASI KAWASAN
HUTAN
PETA UKURAN AO per lembar 125.OOO
PETA UKURAN A1 per lembar 100.000

PETA UKURAN A2 per lembar 75.O00
PETA UKURAN A3 per lembar 50.000
7. DII{AS PEKERJAAIT Utf,UU SUUBER DAYA AIR DAIT TA'TA RUAI{G PROVIIISI JAIUA TEITGAH.
Tarif Ketera rrgall
Retribusi Satuarl (Rp.)
I. PENYEWAAN TANAH DAN BANG UNAN
1. PEMAKAIAN BANGUNAN/ SALURAN PENGA]RAN
- Untuk keperluan rumah tangga per E2/Tahun 500
- Untuk kepentiDgan industri rumah tangga per m2lTahun 1.O00
-Untuk kepentingan industri menengah besar per in2/Tahun 3.500
- Urttuk jembatan rumah tangga per m2 /Tahun 5.OOO
- Untukjem t atan usaha kecil per m2/Tahun 10.ooo

- Untuk j embatao usaha menengah per m2/Tahun 25.O00
- Urrtuk jembatan usaha besar per m2/Tallun 50.ooo
- Lapangan Tennis per larn 15.OOO
2. PEMAKA]AN RUMAH DINAS

1. Tlpe 250 { diatas 186 )
- Ibukota provinsi peJ bulan 450.000
- Ibukota kabupaten / kota per bulal 375.OOO
- Ibukota keca-matan per bulan 300-ooo

- Desa per bulan 150.0O0
2- Type 12O ( 96 sd 185 )
- Ibukota provir,si per bulan 375.000
- Ibukota kabupaten / kota per bulatr 300.o00
- Ibukota kecarnatan per bulan 225.OOO
- Desa per bulan 125.000

3. T1pe 70 ( 61 sd95)
- Ibukota provinsi per bul,an 300.000
- Itlukota kabupaten / kota per bulan 225.OOO
- lbukota kecaoatan per bulan 150.OOO

4. TYP e50(46sd60)
- Ibukota provinsi per bulaai 225.OOO
- Ibukota kota per bulan 150.000
28
Tarif
ReL ibusi Satuan Keterangan
(Rp.)
Ibukota kecarBatan per bulan 115.000
- Desa per t ulan 75.000
5. Type 36 { 31 sd 45 )
- Ibukota provinsi per bulan 150.000

- Itrukota kabupaten I kotz per bulan 115.OOO
- Ibukota kecamatan per bula.n 75.000
- Desa per bularr 37.500
6. Type 27 { 22 sd 30 )
- Ibukota provinsi per bularl 115.OOO
- Ibukota kabupaten / kota per bulan 75.000
- lbukota kecanatal per bulan 45.OOO
7. Tlpe 21 { sd 21 )
- lbukota provinsi per bulan 75.000
- lbu&ota kabupaten / kota per bulal 45.000
- Ibukota kecamatan oer bulai 30.o00
- Desa per bulan 15-OOO
II. PENYEWAAN TANAH

1- Bangurlan / rumah semi permanen
- Dekat jalan provinsi
^2 lT}l 3.000
- Dekat jalaar kabupatea a2 /Th 2.7 50
- Dekatjalan desa 02 lT}] 2.500
2. Untuk Kios / Warurg dan Sejenisnya
- Dekat jalan provinsi a2 / 'l1r 3.500
- Dekat jalan kabupaten a2 lrh^ 3.OOO
- Dekat jalan desa n2 /Th 2.500

3. Untuk pemasangan / pemalrcaIlgan tiang
papan reklanxe
Tarif Sesuai
Harga Pasar Dicantumka.n dalam
- Dalarn kota o2 /Tb Umura perjanjian
Setem at
Tarif Sesuai
Harga Pasar Dicantumkan dalarD
- Luar: Kota nA ITt Umum perjanjian
Setem
4. Pemasanga! tiattg papan nana
Tarif Sesuai
Harga Pasar Dicantumkan dalarn
- Dekat jalan provinsi rlt2 / Th perjanjian
Umum
Setem
Tarif Sesuai
Harga Pasar Dicantumkan dalam
- Dekatjalan kabupaten ro2 /Th Umrlm perjanjian
Tarif Sesuai
Har'ga Pasar Dicantumkan dalam
Dekat ja.la$ desa per rn2/Tahun perjarji-
Urnuno
Setem
5. Pemasangan Tower per E2/Tahun
6. Untuk pemasatrgan rel - ban per m2/Tahun 2.500
7. Untuk usaha/perusahaan/indust-ri beserta
Tl, 6.500
- Besar
^2 I "fh
Kecil ao2 I 5.O00
- Insidentil (Event tertentu dart parkA) m2/kegiatan 2.500
8. Uatuk tempat peqlemuran / peni!1buhan n2 /kegiata]r 1.500
hahan-bal.an
9. Untuk pemasangan pipa/kabelfi aringan utilitas
- Pipa diatas tanah rt1emaJrjarg /melintang trr l'fh 4.OOO
Pipa dibawah talah meman / melintang tul"L-l\ 3.500

10. Untuk peroasartgan pompa alr per titik/hari 2.OOO
1 1, Pemakaian tartah untuk tambali Ha / T1t 2.500.000
29
Tarif
Retritrusi Satuan Keterarrgan
(Rp.)
tajlt atan 20.000
12- Untuk tambatan kaPal dagalg / Hr / Perahu
tambatan/bkt/pe 45_000
13. Untuk tambatarr kapal oelayai rahu
per tahun / per
14. Untuk penyet rangan perahu 50.000
perahu
15. Untuk bercocok tanam :
- Tanah tegalan untuk perkebunarr / tanarnalr

rt2 / Th 300
keras
- Tanarnal keras r!2 lT}]. 500
- Tanah tegalan untuk tana,Ian polowijo m2 /Th 250
- Tanah sawah a2 lT}r 300
IIi. PEI'{YEW.d{N PEMAKAIAN RUANGAN
1. Pemakaian Mess
- Per Kamar/Had Per Kamar / Hari 100.000
- Per Orang/Hari Per Orang / Hari 50.ooo
per ruangan /
2. Pemakaian Kantin/ KoPerasi 100.000
bulan
IV. PENYEWAAN/ PEMAKAIAN ALAT BERAT / AIAT BESAR
a- Buldoze r Kapasitas 1t0 HP buatan t] . 2O04 sewa perjam 65.OOO
b. Vibro Rolter SM Drum 8 Ton buatan tl:. 1990 sewa pe{afir 25.OOO
c. Excavator Probesco Case buatan th. 2016 sewa pe4arn 120.0O0

d. Excavator PC 2oO-7 buatarr th. 2OO2 sewa perlam 95.O00
e. Mini Ei.cavator Kubota model U-50 tll,ll. 2012, sewa peiJam 65.000
20t3, 201,4
f. Excavator PC 200-6 tluatan th. 2OO1 sewa peBam 75.000
s. Excavator Komatsu PC 2OO-8 buatarr th. 2015
sewa pe{am 110.OO0
h, Excavator lrng Arm PC 2OO-8 M O buatan th sewa pe4alrl 160.OOO
2016
i. Bulldozer (D39) Komatsu tahun 2019 sewa perlarn 100.000
j. Dump Truck Mitsubishi tahui 2O19 sewa peqam 35.0O0
8. DII{AS I(EPEUI'DAAI{, OLATI RAGA DAIT PARIWISATA PROVITSI JAWA TETGAIT'

A. Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah (I(AYADA)
Tarif Keterangan
Rerribusi SatuaI1
(Rp.)
DINAS KEPEMUDAAN, OLAHRAGA DAN PARMISATA

1, Rumah Dinas
1. Di lbukota Provinsi TJrPe 4l per bulan 400.ooo
2. Pusat Layallarl Inforaasi Pariwisata [fIC)
Jln, Pemuda 147
Dicantumkarr
Tarif Sesrrai Harga Dalara
a. Ruarg Pamer per m2 / bulan Pasar Umua r.rlt
b. Audio Visual per Jala 150.OOO
Dicantumkatl
Tarif Sesuai Harga
3, Rest A.rea trab. Tegal per E2/Tahun Pasar Uoum
Dalam
Perianiian
Dicantumkan
Tarif Sesuai Harga Dalam
4. Tempat Parkir Kadilangu Deurak per m2/Tahun
Pasar Umum
Dicantumkan
5. Tenpat Par:kir Hutarl Wisata Penggaron Tarif Sesuai Harga
per m2/Tahun Dalaan
Ungarat Pasar Umum
Perianiian
Dicantumkan
Tarif Sesuai Harga Dalaia
6. Talah dan Banguoan Museue Sangirar:l per m2/Tahun
Pasar Urrum
Dicantumkan
Tarif Sesuai Haiga Dalam
7. Tanah Wisata Goa Seplawan Kab. Purwotejo per o2/Ta.Lurl Pasar Uiraum atll 1an
Dicanturnkarl
Tarif Sesuai Harga Dalam
8. Tempat Parkit Bayat Kliaten per m2/Tahun Pasar Umum
30
Tarif
Retribusi Satuan (Rp.) Keterangan
9. Tanah dall Ba.lrgulara fi Kawasan Loka$risata
Sesuai Pedanjian
Tarif Sesuai Harga Dicantuokan
Baturadefl Pasar Uftunn Dalam Perianjian
10. Ruang Pertemuan Hotel Garuda Kopeng
(Rualg Merbabu)
a. Sia.ng / pemakaian 400.ooo
b. Malaa / pemal<aian 500.ooo
c. Sialg s.d Malaan / pemakaian 750.OOO
1 1. Ruang Pertemuatr Pondok Slar:net Batuiaden

(Rua.ng SeraJru)
Siang /pemakaian 600.ooo
Malad / pemakaian 700.ooo
Siang s.d Malan / pemalaia-n 1.OOO.OOO
1 2, Ruang Pertemual Pringgosari Tawangaangu

(Ruarrg Lawu)
Siang / peloalaian 300.ooo
Malam / per:oal<aialr 400.ooo
Siang s.d Malam / pemakaian 600. ooo
13- Ruang Pertemuan Hotel Kafimunjawa Inra

(Ruarrg Dew'arrdalu)
Siang / peraLeian 300.ooo
Malam / pemal<aial .400.
ooo
Siaig s,d Malaa / peoal<aian 600.ooo
14, PEMAKAIAN TANAH KAWASAN GOR
JAIIDIRI
1. Sewa Laltarc Parkir
per bulat Tarif Sesuai Harga Dicantumkai
- Per Rulan Pasar Umum Dalam Perianiian
Tarif Sesuai Harga Dical1tulokan
' Per Event per everat
Pasar Udua Dalam Perianiian
2. Pemakaiai Lahan
a. Untuk Kegiata'r Sosial pet a2 / hai 1 5.OOO
b. Untuk Kegiatan Kepemudaan dan per m2 / hari 20.ooo
Olahraga
c. Uatuk Kegiatar! Non Sosial dan Urnua per a2 / bari. 25,OOO
d. Uatuk Kegiatan Lain - Lain
per kegiata'f / 2
- Insidentil Individu 25_OOO
larn
- Insidefltil Roobonga,a Umum & Non per kegiatan 200.ooo
Sosia]
- Iusidentil Rootrorrgan Pelajar & per kegiatan 100.ooo
Sosial
3. Spanduk/MMT per m2 / hari 3.OOO
4. U1!t ul - Uabul per buah / har:i ro.ooo

Tarif Sesuai Haraa Dic-nturnkan
5. Penggunaan Lai-u - Laia per kegiatao
Pasar Ulnum Dalam Perianiian
i5. PEMAKAIAN BANGUNAN KAWASAN GOR
JATIDIRI
1. BANGUNAN GEDUNG
per bulan ?arif Sesuai Harga
a. Diluar Vc4ue Pasar Umum DicarlturBkan
Tarif Sesuai Harga Dala.a Pedanjian
b. Di Dalam Venue per bul,an
Pasar Uoeua
2. VENUE
A GEDUNG OLAIIRAGA (COR)
1. Seva GOR
Senin - JuEat
- Untuk kegiatan olahraga atau lain'rya per JarB 1.500.0oo
Siang hari
Senin - Jumat
- Untuk kegiatal olahraga atau lainaya per lam 1.760.O00
Malam hari
S"Un l4irugu
per hari "
dan Libur Siang
- Untuk kegiata'l olahraga atau lairrnrva 1.875.0O0
hari.
Sabtu, Minggu
- Untuk kegiatan olahraga atau lainnlra per hari 2.200.000 dan Libur
Malam hari
Tarif Keterarrgan
Retribusi Satuzrn
(Rp.)
Skala
- Untuk kegiatan olahraga atau lainllya per hari 27.200.OOO
nasional
Tirlgkat
- Untuk kegiatan oLahraga atau lainlya per hari 22.67().OOO
daerah
Tingkat
- Uotuk kegiatal olalraga atau lainnya per hari 63.470.000
internasional
- sewa AC GOR per 4 jan 22.000.o0o
2. Lapangan Futsal
Dilampiri SK
Sosial Per jaro 600_ooo
Gubernur
Insidentil
Senin-Jumat (pagi-siang) Perjam / lapargal 1.500.o0o
Senin Jumat (malarn) perjam / lapangan Tanpa AC

1.760-OO0
Sabtu - minggu (pagi - siang) per jalm / lapangan i.875.OOO
Sabtu - minggu (mala:n) per jart / lapangan 2.200.o0o
Member
Senin-Jumat (pagi-siatg) per jara / lapangar 1.130.O0O
Serrilr-Jurnat (ra.alaf,) per jam / lapangan 1.320.OOO Tanpa AC

Sabtu - minggu (pagi-siang) perjam / lapangart 1.410.000
Sabtu - minggu (malaE) per jatn / lapangal 1.650.0O0
Pertandingan/ Kejusraaar
Setingkat
Profesional 1 pemakaian / hari 27.200.OOO
Itsa 1
Setingkat
Professional 2 pemakaian / hari 22.670.OOO
llsa 2
Profesional Internasional pemakaian / hari 63.470.O0O
Non Pertandingan
MultieYent Daerah per jam / lapangan 22.670.OOO
Multievent Nasional per jan I lapangan 27.200.OOO
Multievent Internasional per jarn / lapalrgan 63.470.000
3. Bola Voli
perJam 320.000
Dilanpiri SK
Sosial Gubernui
Insidentil
Senin-Jumat (pagi-siarg) per jam / lapalgal 800.ooo
Senin-Jur aat (mala.o) perjam / lapangal 940.O00
Tanpa AC
Sat tu - l]tri,tggu {p"gr-"i"ng) per jala / lapangao l.OOO-OOO
Sabtu - minggu (mal.rn) per ja,! / lapangan 1.180.0O0

Member
Senin-Julmat {pagi-siang) per jara / lapangan 600_ooo
Senin-Jumat (mala*r) per jan / lapalgan 705.O00
Tanpa AC
Sabtu - minggu (p.gr-"i"t c) perjao / Lapangan 750_OOO
Sabtu - minggu (malam) per jam / lapangan a85.OOO

Pertandingan/ Kejuaraat
Setingkat
Profesional 1 peaakaian / had 27.200.OOO
liga 1
Setingkat
Professional 2 pemakaian / hari 22.670.OAO
lisa 2
Profesional Internasional pemakaian / hari 63_470-OOO
4. t apangall Bulutangkis
Insidentil (Per Jam)
Senin-Jumat (pagi-siang) perjam / lapzmgan 180.OOO
Senin-Jumat (malarn) pet jan / Lapalgan 21 I.OOO Tanpa AC
Sabtu - minggu (p"gr-siang) per lalr,
I lapalgan 225.O00
Sabtu - rringgu (ma1am) per jam / lapangan 270-OOO

Tarif Keterar qan
Member (per Jam)
Serin- Jumat (pagi-siang) per jam,/ lapangar 135.OOO
Serrin-Jumat {malall) per jollr I lapangan 175.OOO
Tanpa AC
Sabtu - mialggu (pagi- siang) pet jan / lapangal 168.750
Sabtu - &inggu (ma]am) per ja-rrr / lapangan 202.500
Pertandingan / Kejuaraan
Setingkat
Profesional 1 pemakaial / hari 27 .200.OOO
lisa 1
Setingkat
Professional 2 pemakaian / hai 22.670.OOO
lt*a 2
Profesional Internasiooal peoakaiarr / hari 63.470.000
5, Lapangarr Basket Indoor
jam / lapa.ngan Dilampiri SK
Sosial (per Ja-rn) per 320.OOO
Gubernur
Insidentil
Serrin - Jumat (siang) per jam I lapangan 800.000
senin - junat (malam) per jam / lapangal 940.000 Tanpa AC
sabtu - minggu (sialrg) per jam / lapangan 1_000.o00
sabtu - Binggu (malaJa{ perjam / lapangan 1.180.000
Member (per Ja:a)
senin - jumat (siang) per jan / lapa.ngan 600.o00
senin - jumat (mala.m) per jam / lapangan 705.OOO
Tanpa AC
sabtu - roirrggu (siang) per ja:o / l,apangan 750-OOO
sabtu - minggu (mala.E) per jam / lapangan a85.OOO
B. KOLAM RENANG
Member / Club per bulan 4.760.OOO
Pertandirgan dan l(ejuaraao

Kejuaraa.a Daerah trrmakaian / per hari 14.aOO.OOO Ma-x. 12 jall
Kejuaraao Nasional per:aa.kaian / per hari 17.700.OOO
Kejrlaraan iaternasiollal pemakaial / per hari 41.300.OOO
Tarif Keterangan
Retibusi Satual1
{RpJ
reklalfle
umbul - r-rrnbul dan spanduk per m2 t hari 5.000 diluar venue
di dalalm
umbul - uarbul dan spanduk pet rO / bai 7.OOO
venue
promosi di kursi pesonton per urrit / hari 3-OO0
C. STADION
1. Sepah bola
Pertandingan
EKSEBISl
Weekdau
Pukul 06.00 - 12.OO Pemakaianl2 iam 5.800.o00
PuLnl 12.OO - 14.OO Pemakaian/2 ia.sr 5.800.000
Pukul 14.00 - 16.00 PertakaiLafl 2 jaim 5.800.oo0
PuL'[il 16.OO - 18.00 Pemakaian/ 2 jam 5.a0o.000
Pukul - 2O.O0
18.OO Pemakaian/2 jam 6.940.O00
Pukul 20.OO - 22.00 Pemakaian/ 2 jas) 6.940.00O
Weekend
PuL1i106.00 - 12.00 Pemakaian/2 jam 6.380.0O0
Pukul 12.O0 - 14.0O Pemakaian/ 2 jam 6.380.000
Pukul 14.0O - 16.OO Pemakaian/2 jara 6.380.000
Pukul 16.OO - 18.0O Pemakaian/2 jam 6.380_OOO
33
Tarif Keterangan
Pukul 18.0O - 20.OO Petrlakaiat/2 jam 7.520.000

Pukul 2O.0O - 22.O0 Pemakaian/ 2 iam 7.520.000
PROFESIONAL
Catatan :
Profesional Llte.nasional Pemakaian/ sesi/pagi 146.OOO.OOO
Tarif sudah
Pemakaian/ sesi/ malafl 161.210.000 termasuk biaya
lam persiapan
pertandingan,
Profesional 1 (Setingkat Liga 1) Pemakaiarr/ sesi/ pagi 127.650.O00
coba lapangan,
Pemakaian/ sesi/ma1am 140.150.000
Pemakaian
lam listrik, serta
pemakaian air
Profesional 2 (Setingkat Liga 2) Pemakaian/ sesi/ pagi 97.900.O00
{pemakaian 7
Pemakaian/ sesi/malam j^*)
110.400.000
lam
Profesional 3 (Setingkat Liga 3) Pemakaian/ sesi/ pagi 16.643-OOO
Pemakaian/ sesi/malam 18.768.000
laIn
Aaatir Pemakaian/ sesi/ pagi 9.9a5.aOO
Pemakaian/ sesi/oa1am 11.260.800
(menggunakan lampu)
UJI COBA
Profesional Internasiona-l Pemakaian/ sesi/ pagi 5a.400.000 Tarif 40% dari
Profesional
Pelnakaian/ sesi/ malam 64.484.0OO Internasional
(menggu&akan lam.pu)
Setingkat Liga I dengare Liga 1 Pemakaian/ sesi/pagi 51.060.OOO
Tatif .+O9lo dari
Pemakaian/ sesi/malam 56.O60.000 Profesional 1
(me'tgguoakarl la.Erpu)
Tarif
lRo-l
Setingkat Liga 1 dengan Liga 2 Pemahaialr/ sesi/ pagi 38.295.0O0
Tarif 3@/. dari
Pemakaian/ sesi/ malam 42.O45.OOO
Profesional 1
lam m
Setingkat Liga 1 derrgart Liga 3/Aroatir Pemakaiarl/ sesi/ pagi 25.530.OO0
'farif 2oo/o dari
Pemakaia4/ sesi/ malao 28.030.O0O Profesiolrai 1
nakan laru
Setingkat Liga 2 dengan Liga 2 Pemakaian / sesi/ pagi 29.370.OO0
T&rif 3@/o dari
Pemakaian/ sesi/malam 33.120.000 Profesional 2
(mengguoakan larEpu)
Setirrgkat Liga 2 dengan Liga 3/Amatir Peoakaian/ sesi/ pagi 19.5aO.OOO
'fartl 2}o/o dari
Psmakaian/sesi/malam 22.0a0.OO0 Profesional 2
S;tingkat Liga 3/Amatir dengan Liga Pst]lakaian/ sesi/pagi a-321-500

Aoatit Tarif 50o/. dari
Pemakaian/ sesi/malam Profesional 3
9.384.O00
(raenggunakan larnpu)
NON PERTANDINGAN
Multi event daeral** Pemakaian/hari 21.500.O00
Pemakaian
Pemakaian/hari s1.ooo.000 Maksimal 4
Multi event ,tasional**
Pemakaian/ hari
jalr
Multi event internasional** 119.0O0.O00
2. Atletik
kejuaraaa daerah Per peoakaian 7.500.oo0 Penrakaian
Kejuaraan Nasional Per pemakaiarr 1l 700.OOO Maksimal 3
jam
Kejuaraan Internasiofl al per pemakaial 27.300.000
3 Reklarae
uabul-uobul & spanduk di luar veaue p,ern2 / hari 5.OOO
umbul-umbul & spalduk di dala-m venue pet 82 I llbii 7.OOO
LED Parif,eter per unit / hari 300.0o0
34
Tarif
Keterairgall
Area Kursl penonton per urit / hari 3.OOO
4. Non PeitaidingaE
roulti event daerah per pemakaian 21.500.0O0
Pemakaian
multi event Nasional per pemakaian Sl.ooo.ooo Maksimal 4
jam
multi event intefirasional per pemakaian 119.OOO.OOO
5. Tiket Masuk apabila tidak

dikelola pihak
VIP tribua timur darl ba-rat Orang/Kegiatan 100.ooo ke3
tribun utara da'lr selatarr Orang/ Kegiatar:r 50.ooo
D. TENIS OUTDOOR
Member
06.00 - 09.00 per bulan 360.OOO
- 15.OO - 18.00 per bulan 360.OOO
- ta.oo - 22.oo per bulan 720-OOO
Iosidentil
- o5.oo - 09.oo pemakaian / sesi 120.OO0
- 15.00 - 18.OO pemakaiarr / sesi 120-ooo 1 lapangan
- la.oo - 22.00 pemakaian / sesi 240.000
Kejuaraarr
Pefo kîâ/h3i/6 7.760.O00
Kejuaraan daerah lapangarr
Pemaka;at/hari/6 11.640.O00
Kejuaraan aasional lapangan
reklane
umbul - umbul darr spanduk per m2 / hari 5.O00 di luar venue
di dalam
umtrui - umbul dan sfralduk per m2 / hari 7.OO0
venue
Promosi di kursi penonton per unit / hari 3.OOO
E. LINTASAN SEPATU OLAHRAGA
Member
Pagi - Sore per trulan 2.880.OO0
Kejuaraal
Kejuaraal nasioaal per hari 5.400.o00
Kejuaraan daerah per hari 4.500.o00
rekla,Ee
umbul- umbul dan qrandrrl per m2 / hari 5.OO0 di luar venue
rli dalam
uobul - umbul dar:r spanduk per m2 / hari
7.OOO
promosi di kursi peno.ton per unit / hari 3.000
F. GYM CENTER
- Insidentil per Jam 25.OOO
- Member per bulan 300.o00
reklar]le
umbul - umbul dan spalduk per Unit/Bulan 50.000 di luar venue
di dalarn
uabul - umbul dan spanduk p€r Unit/Bula.n 70.o00
G. BASKET OI,TDOOR
insidentil
Senin - jumat {O7.OO - 17.O0) perJam 75.0O0
senin - junat (t7.OO - 2O.O0) perJarrr 100.ooo
sabtu - minggu (O7.OO - 17.00) per Jam 100-ooo
sabtu - minggu (17.OO - 2O'OO) perJallr 125.000
Member
senin - ju@at (o7.OO - 17.oo) perJa].o 50.ooo minirnal sewa
untuk 4 kali
dala-rn
senin - jumat (17.OO - 20.00) per Jam 75.000
sebulal
sabtu - minggu (07.00 - 1'7.00) per jara 75.000
sabtu - minggu (17.O0 - 2O.OO) per lanc 100.ooo
35
Tarif Keterangan
Retribusi Satuan (npJ
pertandingan
Kejuaraan Daelah per ha:r'i 3.O00.o00
keiuaraan nasional per hari 5.000.000
reklame
umbul - umbul dan spanduk Perbulan / Unit 50.000 di luar venue
umbul - umbul dan spanduk per Unit/Bulan 70.ooo di dalam venue
16. Kawasan API ABADI MRAPEN
1. Karcis Tanda Masuk Kawasarr
sekali masuk / 2.500
or
Tarif Sesuai Dicantumkal
2, Sewa Lahen Sesuai Perjanjian Harga Pasar Dalam
Umum
Tarif Sesuai Dicaatumkan
3 . Sewa Aula/ Gedung Sesuai Pe{anjian Harga Pasar Dalam
Umum 1a11
4. Sewa Lapangan Badldnton
Siang Hari/Jarn/Lapangan
siang hari / jam 20.0o0
/ lapartgan
sore / oxalara
Sore/ Malam Harl/ Jaml LaPangan hari / jam / 25.0O0
evert f
Event / Pertemuan Siang Hari pertemuan siang 600.000
hari
e'/ent /
Event/ Pertemuan Malam Hari pertemuan 800.000
malaln hari
B. Retribusi Tempat PenginapanlPesanggrahan/Villa

Tarif Keterangan
I- WISMA PR1NGGOSARI TAWANGMANGU

a. Hari Biasa
- Kamar Anggrek
per Kamar / 225.OOO
mala.an
- Kamar Mawar
per Kamar / 150.000
rrralam
- Ka:rrar Melati
per Karaar / 100.o00
malao
- Transit Kaoar Melati
per kamar / 5
75-OOO
Jam
b. Akhir Pekan
- Kalnar Anggrek
pei Ka.mar / 250.OOO
malam
- Kaaar Mawar
per Kamar / 175.OOO
malao
- Kamar Melati
per Karnar / 125.OOO
malarn
c. Hari Besar (I dhul Fitri/ Natal/Tahun Baru)
- KarBar Anggrek
per Kamar / 300.o00
mala.ne
per Kamar /
- Ka.lrar Mawar 225.OOO
malam
pet Kanlar /
- Kamar Melati 175.000
malam
II. PONDOK SLAMET BATURADEN
a. Hari Biasa
- !,IP A
per Kamar / 300.ooo
malam
Fasilitas : R.
Tanu - R.
pet 2 Kamar / Makan - Dapur
,VIPB 600.o00 -TV. KM
malam
Dalam - Air
Panas
36
Tarif Keteranga.n
Retribusi Satuarr (Rp.)
Fasilitas : R.
Tamu - R.
per Kamar / Maka! - Dapur
- VIP 81 dan 82 325.OOO .TV-KM
malam
Dalam - Air
Panas
per Ka:rrar /
- Anggrek A 375.OOO
malam
- Anggrek B (1-4)
per Karnar / 225.OOO
malam
per Kamar /
- Mawar (1-9) 150.O00
oalalIrl
- Trarrsit Kamar Mawar (1-9)
per kamar / 5
75.O00
Jam
b. Akhi Pekan
per Kamar /
.VIPA rnalam
325_OOO
per 2 l<antat I
.VIPB 650.000
malam
per Kamai /
- VIP 81 dan 82 350.OOO
Iralam
- Anggrek A
per Kamar / 425.OO0
malarcr
- Anggsek B (1-4)
per Kanar / 250.OOO
malam
- Mawar (1-9)
per Kamar / 175.O00
malao
c, Ha::i Raya / Natal / Tahun Baru
per Kamar /
,VIPA 425.000
per 2Karnar /
.VIPB malarn
700.ooo
per Kamar /
- VIP Bl datr 82 lnalam
375.O00
- Anggrek A
per Kasrar / 500.000
malam
per Kaoar /
- Anggrek B (1-4) 350.O00
malam
- Mawar (1-9)
per Kamar / 225.OOO
malam
TI. WISMA GARUDA KOPENG
a- t{ari Biasa
- Elang (1-2) / malam 350.000
- Elang {3-18} / rnalaln 175.OOO
- Rajawali (1-a) / malam 200.ooo
- Garuda (1-2 dan 5) / malam 300_ooo
- Garuda (3-4) / malarn 275.OOO
- Garuda {6) / Ealarm 200.ooo
- Transit Kaoar Rajawali (1-8) / 5 Jaln 100.ooo
Tarif per Kamar
b. Akhir Pekal belu,x termasuk
- Eiang (1-2) / aalarn 500.ooo pajak Hotel.
- Elang {3-18) lrn^\^q 200-ooo
- Rajawali (1-8) / malao 225.O00
- Garuda (1-2 dan 5) / malao 325.000
- caruda (3-4) I m.alan 250.OOO
- Ga.ruda (6) /nalan 200.o00

c. Hari / Nata1 / Tahun Baru
- Elang (1-2) /lr:ralarrl. 550.000
- Elang (3^ 18) / malam 275.OOO
- Rajawali (1-8) / rnaTan, 300.o00

- car:uda (1-2 daft 5) / nalalrr 400.ooo
- Garuda (3-4) / malam 300.ooo
- Garuda (6) / nalalrr 250.000
Tarif Keterangan
Retritrusi Satuan (RpJ
Tarif trelum
termasuk pajak
IV. KARIMUNJAWA ]NN
Hotel 107o
a- Hari Biasa
per Kararar / 27 5.OOO
Suite A, B, C (6 kaoar) malara
6 kmr)
per Bungalow / 375.O00
Pamity A-C {3 Bglw / malam
per Bungalow (2
375.OOO
Faroily A, B, dan C malaln
per Kamar / 225.OOO
Family A, B, dan C malam
Fasilitas : TV,
per Kaf,ar / 200.000 AC, Air Paras -
Starlda,rt (1-7) malaln KM Dalam
b. Akhir Peka,
per Kamar / 350.OOO
Sui.te A, B, C (6 ka,rrar) malam
per Bungalow / 425.0O0
Farrily A-C (3 Bglw i O k rsr) malao
Fasilitas : TV,
per Ibour / 225.OOO AC, Air Paras -
Standart (1 -7) malam KM Dalarn
c. Hari Raya / Natal / Tahun Baru

per l(aoaar / 400.000
suite A, B, c (6 kalalat) malaill
per Bungalow / 475.OOO
Family A-C (3 Bglw / o kmr) rEala.l
Standart ( I -7) Per Kamar / Hari 275.OOO
9. DIIIAS EITERGI DAIT SI'UBER DAYA UIITERAL PROVI,I{SI JAWA TEITGAII'

A. Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah (IGYADA)
Tarif Keterangan
Retribusi Satuarl (Rp.)
I. PENYEWAAN TANAH DAN BANGUNAN

per bulan 75.O00
- Mess Pegawai
- Rumah Dirras TYPe <-1OO per bulan 150.0O0
- Rumah Dinas Trrre 1OO per bulan 200.o00

'
II. PEMAKAIAN RUANGAN
per ruangan / 100.o00
- Ruang Untuk KoPerasi bulan
III. LABORATORIUM
I. l,aboratorium Pemeriksaan Dan Pengujian Mutu
AN
A. Fisika
1. Temperatur per sampel 10.o00
2. Warna per sampel 1 5_OOO
3. Bau per sampel 10.000
4. Rasa per sa.rrpel 10.ooo

per sao.pel 10.0o0
5. DHL
6. TDS per sampel 15.OOO
per sampel 15.O00

7. Kekeruhan
B. Kimia
per sampel 10.o00
1. pH
2, Kesadahan per sampel 30.0o0
3, Kalsium per sampel 60.000
38
Tarif
Keterangarr
4. Magrresium per sampel 60.000

5. Carbonat per saEpel 15.000
6. Bicarbonat per sampel 15.O00
7, Ferum per sampel 60.ooo
8. Mangan per sampel 60.000
9. Zetg per sampel 60.ooo
10. Chlorida per sampel 30.000
11. Sufat (SO!+) per sampel 30.ooo
12. Natrium per sanpel 60.000
13. Kalium per sampel 60.000
14. Amonia per sampel 70.000
15. Nitrat {NO3) per sa:apel 30.000
16. Nitrir per sampel 30.ooo
17. Timbal per sarnpel 60.ooo
18. Selenium (Se) per sampel 60.000
19- Phosphat per salnpel 30.ooo
20- Chromium per sampel 60.ooo
21. Cuprum per sampe! 60.ooo
22. COD per sarnpel ao.oo0
23. BOD per sampel 35.OOO
C. Mikrobiologi
- Fecal CoIi per sampel 80.ooo
-Total Colifom per salnpel 80.o00
D. Peagujian Kualitas Fisika dan Kioia Air
Bersih
20 Parameter :
Suhu, Warna,
Bau, Rasa,
Kekeruhan,
Konduktiwitas,
TDS, PH,
' Paket Palainetet: Fisika dan K.imra per sanepel 500.ooo Kesadal.an, Ca,
Mg, Fe, Cu, Zn,
CI, NH3, CN-,
so42-, NO3-,
NO2- (tidak
termasuk
I Inii<roUiotogl)
lI. Laboratorium Geologi Dan Pertambangan
1. Analisa Fisika Bahan Galian
a. Kadar Air per sampel 30.000
b. Kehalusan per sarnpel 30.ooo
Perlgikatan per sarnpel 25-OOO
d. Keteguhan Aduk per sanrrpel 25.0O0

e. Bobot Isi per sarnpel 25.OOO
f. Abrasi per sampel 100.ooo

2. Analisa Kimia Eahan Galian
a. SiO2 per sampel 50.ooo
b. A1203 per sampel 30.ooo
d. MgO per sampel 30.ooo
e. SO3 per sampel 40.o00
f. K20 per sarnpel 30.0o0
g. CO2 per sampel 10.000
39
Retribusi Satuan Tarif (np.) Keteiangan
h. MnO per sampel 30.000

i. Fe2O3 per sampel 30.o00
j. Na2O per sampel 30.000
k. Tio2 per sarnpel 40.o00
1. P205 per sa:rrpel 40.ooo
m. H2O per saopel 20.ooo
n. HD per sampel 30.000

o. Cr203 per sampel 30.000
p. cl per sarnpel 40.ooo
per sampel .+o.ooo
q.F
3. Analisa Mekanika Batuan Bahan Galia-n
a. Pengukuran Sifat Dasar Batual per saEpel 20.ooo
b. Kuat Lentur per sampel 25.OOO
c. Kuat Tekan Batuan per sampel 40.000
d. Kuat Geser Tak Langsung per sampel 75.O00
e. Kuat Geser Langsung per sampel 125.000
f. Punch Test per sampel 25.O00
g. Point l,oad Strength per sampel 25.0O0
h. Pemotonga! Batuan per sampel 7.500

i. Pemberrtukan BatuaIr per sa:npel 75.OOO
j. Kadar Air per sampel 30.o00

k. Kuat Ta:rik Tak l,angsung per sampel 80.000
l. Kuat Geser per sampel 168.OOO
m. Tria-xial per sampel 200.000

n. Keausaar Agregat Dengan l,os Angles per saGpel 100.000
br as,
o. Berat Jenis dan Penyerapal Agregat Kasar per sampel 43.0O0
p. Berat Jeais darr Penyerapan Agregat Halus per sampel 52.O00
q. Core Drill
per titik
Per titik ketebalan < 5 c!1 ketebalan 50.000
< Scm
per titik
Per Titik Ketebalarn 5 - 1o cm ketebalan 70.ooo
5-lOcm
per titik
Per Titik Ketebalan 10 - 15 cm ketebalan 10 - 15 90.0o0
per titik
Per Titik Ketebalan 15 - 20 cm ketebalan 15 - 2o 100.000
cm
per titik
Per Titik Ketebalan 20 - 25 c!0' ketebalan 2O -25 120.000
cm
per titik
Per Titik Ketebalan 25 - 30 cm ketebalan 25 - 30 140.000
cll1
per titik
Per Titik Ketebalan > 3o cm ketetralan 150.000
>3Ocm
r. Bobot Isi per sarnpel 25.O00
4. Analisa Mekarrika Tanah Bahan Galian

a. Kadar Air Tanah per sa.:opel 30.ooo
b. Berat Jerris Tarrah per sarnpel 40.o00
c. Atterberg Limit per str-Bpel 60.ooo
40
Tarif Keterangan
d. Batas Plastis per saropel 30.ooo

e, Analisa Saringan per sampel 50.000
f. Pemadatan Standald per sampel 75.000
g. Pemadatan Modifled per sampel 75.000
h. Shrinkage Limit per saopel 15.000
i. Konsotdasi per sampel 150.000
j. Berat Isi per saopel 25.000
k. Kuat Geser Langsuog per sampel 75.000
l. Permeabilitas (Constans Head) per sampel 75.000
m. Peroeabilitas {Fa.lling Head) per sampel 75.000
n. Kuat Teka.n Bebas (Uniaksia! per sampel 114.000
o. CBR Lab oratoriuE per sampel 69.O00
p- Hidrometer per sarnpel 100.ooo

q. Tira-rial UU per sampel 174.OOO
r. Triaxial CU per sa.ropel 91.000

5. Arlalisa Petrologi Bahan Galian
a. Grarrulometri per sampel 40.ooo
b. ETSA per sampel 50.0o0
c. Preparasi per saopel 75.OOO
d. Petrografi MikroskoPis per sml'el l00.ooo

e. Foto Sayatan per sa.mpel 50.ooo
f. Paleontologi per sampel 75.OOO
6. Paket Peogujian Batuan

Kadar Air,
fuialisa
Saringafl/
Gradasi Halus,
Analisa
Saringan/
Gradasi Kasar,
Bobot lsi, Berat
Jenis dan
Penyerapan
Agregat Halus,
a. Paket Batuan Staldar - Modified per sarnpel 570.OOO Berat Jenis darr
Penyerapan
Agregat Kasar,
Keausarl Agregat
dengan Los
Angeles {Abrasi),
Pemadatan
Standar
(Standar
Proctor)/
Pe@adatat'r
Modilied
41.
Tarif Keteraigan
Kadar Air, Analisa

Saringarr/ Gradasi
Halus, Analisa
Saringan/ Gradasi
Kasar, Bobot Isi, Berat
Jenis dan Penyeraparr
Agregat Halus, Berat
Jenis dan Penyerapa.n
b. Pa.ket Batuan l,engkap per sampel
990.000 Asegat Kasar,
Keausan Agregat
dengan Los Aargeles
(Abrasi), Pemadatan
Standar (Standar
Proctor)/ Pemadatan
Modified, Kuat Teka!
Batuan, Kuat Geser
7. Laboratorium Mekanika Tanah (Geoteknik)

A. Preparasi Sarnple
1, Jasa preparasi pencalnpuraa,
pembagian, penggerusan, pencetaLan,
coring, per salrpel 70.ooo
pemotongan/ pemecahan / penghancuran,
buatan
2. Jasa Preparasi XRF (Pulverizer dal Press
per sampel 100.ooo
Pellet)
B. Paket Pengujian Taoah

Analisa Saringarr
(Gradasi), Berat Jenis
Tanah, Kadar Air
Taoah, Atterberg
Limit, Batas Plastis,
1. Paket Tanah Standar-Modified per sampel 460.000
Berat Isi Tanah,
Pemadatan Standar
(Standar
Proctor) /Pemadatan
Modified
Analisa Saringan
(Gradasi), Berat Jenis
Tanah, Kadar Air
Tana-L, Atterberg
LirEit, Batas Plastis,
Berat Isi Tanah,
2. Paket Tanah L€lrgkap per sa:rrpel 1.O20.OOO
Pemadatarr Standa,
(Standar Proctor) /
Pemadatan Modified,
Kuat Tekan Bebas
(Uniaksial), Kuat Geser
Lallgsung
42
Tarif Keterallgan
Retribusi Satua.n (RpJ
C. Paket Pengujian Pasir da,r Batuan (Sirtu)
Analisa Saringan/
Gradasi Ealus, Analisa
Saringan/ Gradasi
Kasar, Berat Jenis dan
1. Pal<et Sirtu per sarnpel 190.OOO
Penyerapa-n Agr:egat
Halus, Berat Jenis da'r
Penyerapan Agregat
Kasar
III. Laboratorium Mineral

A. Pengujian Kirnia Mineral
Analisis Komposisi Kimia X-Ray Fluorescence per sampel 400.000
IV. PEMAKAIAN LAHAN ATAU TANAH
Tarif
Sesuai
Denga[ dicaDtulckan dalam
Untuk Umum per 02 lTahun Harga perjanjia:r
Umurn
Setempat
B, Retribusi Penggantial Biaya Cetak Peta

Tarif Ketera.ngan
Retribusi Satuan (Rp.i
Jasa Pelayanan Pencetakaar Peta Informasi Wilayah Usaha
a. Peta Ukuran AO 1 lbr 2.500.000
t. Peta Ukulan A1 1 1br 1.750.O0O
c. Peta Ukural A3 1 lbr 1.000.000
Penerbitan Izin Pengeboral, Izin Penggalian, lzi:'
Pemakaian dan Izin Pengusahaan Alr Talah Daiars Daeral
Provinsi
Output berupa Peta
Jasa cetak peta untuk lampiran dokumen perizinal lembar 150.000 Topogra.fi ukuran A4
air tarrah/ Cetak Peta Topografl skala 1 : 5O.O0O
Peta LarEpir-an Dokumen WIUP
Pencetakkar Peta Perizinan Mineral bukan logam
(untuk WIUP, Eksplorasi, Produksi)
a, 5-50 Ha Ukuran A3 3 lbr 5.OOO.OOO
b. > 5O-5OO Ha Ukuran A1 3 lbr 10.000.000

c. > 5OO Ha Ukuran AO 3 1br 15.000.000
Pencetakkan Peta Perizinan Mineral Logam (untuk
Eksplorasi dan Produksi)
a- 5-5O Ha Ukuran A3 '2lbr 5.000.000
b. > 5O-5OO Ha Llkuran A1 2 lbr 10.000.000
c- > 5OO Ha Ukuran AO 2 lbr 15.OOO.OOO
Pencetakan Peta Perizinan Batuar1 (unf.rk WIUP,

Eksplorasi, Produksi)
a. 5-5O Ha Ukuran A3 3 lbr 3.OOO.OO0
h- > 5O-5OO Ha Ukuran A1 3 lbr 5.O00.000

c. > 5OO Ha Ukuran AO 3 lbr 7.500.000
Jasa Cetak Peta Kerentalan Geral<an Ta,tah
a. Skala 1 : 5O,0OO Ukuran A0 1 lbr 1.500.000
b. Skala 1 : 10O.O00 Ukuran A4 1 1br 150.0O0
43
Tarif Keteraiga-lr
Jasa Cetat Peta Hidrogeologi

a. Ska-la 1 : 5O.O0O Ukuran A0 1 tbr 1.500.000
b. Skala I : 10O.000 Ukuran A4 1 lbr 150.000
10. DITAS PERTAJTIAI| DA. PERXTBIIf,AII PROVITSI JAWA TEITGAII.

A, Retribusi Pemakaial Kekayaan Daerah (KAYADA)
Tarif Keterangan
I. PEIIYEWAAN TANAH DAN BANGUNAN
A. Ruma-h Dinas
1. Type 70
- Kabupaten per bulan 150.000
- KecaInatair per bulan 100.ooo
2. Type 50/54
- Kecanata-n per bulan 75.OOO
3. Type 36
- Kecaruatan per bulan 50.000
- Desa per bula.n 25.0O0
B. Pemanfaatan Laharl Sesuai Dicantulokan Lalam
Harga Perjanjiarl
Per Meter
Pasaran
Umum
C. Pemakaian Lapangan Tenis
- Pemakaian Malao Hari Perla.Er 25.0O0
- Pemakaian Siang Hari per Jam 20.000
D. Penginapan kamar / per hari 50.ooo
E. Sewa Bank Jateag Sesuai Dicantumkan Dalam
Harga Pe{anjian
per paket
Pasaran
Umum
F. Pemakaian Rumah Dinas
- TJrye 70 di Kabupaten per bulan 150.000
- T5rpe 70 di Leca.mataa per bulan 100.ooo
- Type 54 di Kabupaten per bulan 100.ooo
- T}?e 36 di l(abupaten per bulan 75.OOO
- Type 2 t di Kabupaten per bulan 30.000
II. PEI{YEWAAN TANAH
A. Pemakaian Lahan Tarrah Tegalan Untuk Sesuai Dicantumkan Dalam
Perkebunan Harga Perjanjiarr
n2 / Tlt Pasaran
Umum
B. Pemakaian Lahan Tanah Tegalan Un tuk Usaha Sesuai Dicarlturnkan Da.lam
lainnya Harga Perjanjian
to2 /Th Pasaran
Uaum
C. Pemakaian Lahan Sawah untuk Pertaniarr Sesuai Dicantumkan Dalam
Harga Perjanjian
per bulan
Pasarart
Umuo
III. LABORATORIUM TANAMAN
A, Pengujian Standart
1. PADI (VARIE"TAS BINA DAN LOXAL}
a. Pemeriksaan Lapangan per Ha 15.000
b. PengBjian Benih Untuk Peogisian Label per Kg 7
cJengujian Benih Unh:k Pengujian Ulang per contoh benih 15.OOO
M
Tarif Keterargan
2. PADI HIBRIDA
b. Pengujian Benih Untuk Pengisian Label per Kg 7
c. Pengujian Benih Untuk Pengujian Ulang per cootoh benih 15.000
4. JAGUNG KOMPOSIT IVARIRTAS BINA DAN
LO
a. Pemeriksaan La.pangan per Ha 15.000
a. Pemeriksaan Lapangan per Ha 15.OOO
b. Pengujian Benih Untuk Pengisian Label per Kg 7
b. Pengujian Benih Untuk Pengisran Label per Kg 7
c. Pengujian Benih Untuk Pengujial Ulang per contoh benih 7.000
c. Pengujian Benih Untuk Pengujian Ulang per contoh benih 15.0O0
5. JAGUNG HIBRIDA
b. Pengu,jian Benih Untuk Pengisian Label per Kg 7
c. Pengujian Benih Untut Pengujiar lllang per contoh ber.iih 15.OOO
6, KEDELAI (VARIETAS BINA DAN LOKAI)

a. Pemeriksaan Lapangan per Ha 5.OOO
b. Peogujian Benih Untuk Pengisran Label per Kg 6
c. Pengujian Benih Untuk Pengujian Ulang per contoh benih 6.OOO
7. IGCANG HIJAU (VARIETAS BINA DAN LOKA]-)
a. Pemeriksaan Lapaflgan per Ha 6.OOO
b, Pengujian Benih Untut< Peogisian Label per Kg 6
c. Pengujial Benih Untuk Pengujial Ulang per contoh benih 6.OOO
A. KACANG TANAH (VARIETAS BINA DAN
LOKAL)
b. Pengujian Benih Untuk Pengisiai Label per Kg 6
c. Pengujian Ileoih Untuk Pengujian Ulang per contoh benih 6.000
IVARIEIAS BINA DAN LOKAL)
'GANDUM
a. Pemeriksaan l,apangan per Ha 6.OOO
b- Pengujian Benih Untuk Pengisian Label per Kg 6
c- einguilan Benih Untuk Pengujian Ulang per contoh benih 6.OOO
10. SORGUM (VARIETAS BINA DAN LOKAI )
a. Pemeriksaan Lapalgan per Ha 3.000
b. Fengujian Benrih Untuk Pengisian Label per I(g 6
c. Pengujian Berrih Unful Peogujiao Ulang per contoh benih 6.OOO
1 1. TANAMAN BUAH-BUAHAN
a. penaatt"ran / Penetapan Pohort Induk

Salak per batarrg 500
- Nanas per batang 1.000
- Pisa-o.g per batang 1.0O0
Janarnan Buah Bentuk Pohon (Batarrg per batang 10.000
Atas Bawah
b, Sertilikasi Benih Buah Hasil Pertranvakal
Generati{
Melon
1. Pemeriksaan l,apangan per Ha 10.000
2. Pengujian Beoih per Kg 5.000
3. Pengujian Ulang per contoh benih 7.OOO
Semangka
1, Pemeriksaan Lapalgan per fla 10.ooo
2. Pengujian Benih per Kg 5.000
3. Pengujian Ulang per corttoh benih 7.OOO
- Pepaya
1. Pemeriksaan Lapangan per Ha 10.ooo
2. Pengujian Benih per Kg 5
45
Tarif
Retribusi Satual1 Ketera,rgafrr
(Rp.)
3. Pengujian iJlang per contoh benih 7.O00

c. Sertilikasi Yang Berasal Dari Kultur
Jaringal
d. Sertifikasi Benih Hasil Okulasi / Sambung per batang 20
Pucuk Susuart Stek
- Pemeriksaan TaIralalan Induk per unit 10.000
- Tahap lnvitro per wadah (botol) 50
- Tahap Pasca Invitro per batang 20
e. Sertfikasi Benih Seedling per batang 10
f. Sertifikasi Benih Mata Tempel / Bahan per batarrg 10
Sarn
12. TANAMAN SAYURAN
a. Sar.uran Umbi
- Bawalg Merah
1. Pemeriksaan Lapangan per Ha 25.OOO
2. Pemeriksaaa Umtri di Gudang per Kg 25
- Bawang Putih
1, Pemeriksaan Lapangan per Ha 25.OOO
2. Pengujian Umbi di Gudang per Kg 25
- Kentang
1. Pemeriksaan Lapangan per Ha 25.000
2. Pemeriksaan Umbi di Gudang per Kg 25
b. Sanrr Perbanyakarr Generatif
- Bawang Daun / Bawang Merah
1. PeEeriksaan Lapangan per Ha l5.oo0
2. Pengujian Benih per Kg
3. Pengujian U1arrg per contoh beri}. I0.000
- Bayam
1. Pemeriksaalt Lapar:rgan per Ha 15.OOO
2. Pengujian Benih per paket 5.OOO
3. Pengujian Ulang per contoh benih 10.0o0
- Buncis
1. Pemeriksaan Lapangan per Ha 15.OOO
2- Pengujiar:. Benih per Kg 500
3. Pengujian Ulang per contoh benih 10.000
- Jagung Manis
1. Pemeriksaa-n l,apangan per Ha 15.0O0
2- Pengujian Benih pe, Kg 500
3. Pengujian Ularg per contoh benih 10.ooo
- Kacang Panja:ng
1. Penderiksaan La.pa.ngan per Ea 15.OOO
2. Penguji,ur Benih per Kg 500
3. Penguiian Ulang per contoh belaih 10.ooo
- Kailarr, Kubis, Kubis Bunga, Sawr
1. Pe,oeriksaan Lapanga'I per Ha 15.OOO
2- Pengujian Benih per Kg 5.OOO
3. Peogujian Ulang per contoh benih 10.ooo
Kangkung
1. Pemeriksaa.o Lapangan per Ha 15.OOO
2. Pengujian Benih per 1(g 500
3. Pengujian lJlang per contoh benih 10.0o0
- Kedelai Sa5mr
1. PeEeriksaarl Lapangan per Ha 15.000
2. Pengujian Benih per Kg 500
3. Pengujian Ulang per contoh benih 10.ooo
- Labu / Waluh
t. Pemeriksaan Lapatrgan per fla 15.OOO
46
Tarif Keteralgarr
Retribu si Satuem (Rp.)
2. Pengujian Benih per Kg 5.O00

3, Penguiian Ulang per contoh benih 10.000
- Lobak
1. Pemeriksaan Lapangarr per Ha 15.000
2. Pengujian Benih per Kg 5.OOO
3. Pengujian tlang per contoh benih 10.ooo
- Okra
1. Pemeriksaan LaparrgaIr per Ha 15.OOO
2. Peogujian Benih per Kg 5.000
3. Pengujial Ulang per contoh benih 10.000
Oyong
1. Pemeriksaaa Lapalgan per Ha 15.000
2. Pengujian Benih per Kg 5.O00
3. Pengujinn lJlang per contoh benih 10.000
- Paria
1. Pemeriksaal Lapangan per Ha 15.OOO
2. Pengujian Bedh per Kg 5.OOO
3. Pengujian Ulang per contoh benih 10.000
Selada
1. Pemeriksaan Lapangan per I{a 15.O00
3. Pengujian Ulang per contoh berrih 10.ooo
- Seledri
1. Pemeriksaal Lapalgan per Ha 15.000
2. Pengujian Ben:ih per Kg 5.OOO
3. Pengujian Ulang per contoh berdh 10.ooo
- Teroog
1- Pemeriksaan Lapangan per Ha 15.OOO
2- Pengujian Benih per Kg 5.000
3. Pengujian Ularg per contoh benih 10.ooo
ToBat
1. Pemeriksaan Lapangart per Ha 15.000
2. Pengujian Benih per Kg 5_OOO
3. Pengujhn Lnang per contoh benih 10.000

- Wortel
1. Pemeriksaar Laparrga{r per Ha 1 5.OOO
3. Pengujian Ularg per contoh berrih 10.ooo
- Mentimun
1. Pemeriksaan l,apangan per Ha 15.000
2. Pengujiar Benih per Xg 5.OOO
3. Pengujian Ulang pei contoh benih 10.ooo

Pemeriksaan Umbi di Gudang kentang
a. GO per knol 5
b. Gl per knol 3
3, G2 per Kg 25
13. TANAMAN BIOFARMAKA
a. Kerrcur
- Pemeriksaan Laparrgan per Ha 10.000
- Pemeriksaan Umbi di Gudang per Kg 25
b. Jahe
- Pemeriksaan Lapangan per Ha 10.000
c. Kunyit
d. Temu Lawak
- Pemeriksaan Lapalgan per Ha 10.000
- Pemeriksaart Lapangan per Ha 10.000
47
Tarif
Retribusi Sartuan Keterangan
(Rp.)

e- Lidah Buava
- Pemeriksaan Lapangan per Ha 10.ooo
f. Sambiloto
- Pemeriksaan Laparrgan per Ha 10.ooo
- Pengujian Elenih per Kg 25
14. TANAMAN HIAS
a. Anyelir
- Pemeriksaan Lapalgan per: unit 10.000
- Pemeriksaan Stek Siap Salur per stek 25
b. Anggrek Kultur Jaringan
- Pemeriksaan Ta,laman Induk per ullit 10.ooo
- Tahap In Vitro per wadah 50
- Tahap Pasca In Vitro per batal:Ig 20
c. Gladiol l
d, Krisan
- Pemeriksaan Lapa.ngan per unit 10.000
- Pemakaia.rr Tanaman lndut per urut 1.OOO
- Pemeriksaan Stek Siap Salur per batang 3

- Pemeriksaal Umbi di Gudarg per unit 5
e- Sedap Malam
- Pemataian Tanaman Induk pet uoit t -000
- Pemeriksaan Umbi per unit 7
f, Marvar
- Pemakaian Tanamarr Induk per urut 10.ooo
- Pemeriksaan Stek Siap Salur per batang
g. Melati
- Pemakaian Tanaman Induk per ulut 10.000
- Pemeriksaan Laparlgan per urut 5.OOO
- Pemeriksaan Benih yang Lulus per batarg 10
15. KESEHATAN BENIH I{ENTANC
a- E,]qrte Linked Imrnuaosorbent Assay
(ELISA) per antiserum
- Virus Penggulung Daun Kentatg (PLRV) per paket 500.0o0 Min. 3O sampel
- Potato Virus Y P\ry) per palet Min. 30 sampel
500.ooo
- Potato Virus Y {PVY) per psket 500.ooo Min. 30 sampel
- Potato Virus X (PVX) per patet 500.ooo Min. 3O sarnpel
b. Enzl,.me Lin-ked Imraurtosorbent Assay
(ELISA) per antiserum
- Virus Penggulung Daun Kerrtang (PLRV) per paLet 400.000 Min. 30 sampel
- Potato Virus Y (PVY) per paket 400.000 Min. 3O sampel
- Potato Virus Y {PVY) per paket .100.0o0 Min. 3O sampel
- Potato Virus X (PVX) per paket 400.000 Min. 3O sampel
c. Uji Hayati / Virus PLRV, PVY, PVX, PVS per sanpel 400.0o0
16 Indikator
- Virus Penggulung DauI Kentang (PLRV) per paket 300.000 Min. 3O sampel
- Potato Virus Y {PVY} per palet 300.ooo Min. 3O sampel
- Potato Virus Y (PVY) per pa.ket 300.ooo Min. 3O sampel
- Potato Vi.us X (PVE per paket 300.ooo Min. 3O sampel
16. KOI.IVERSI ALAT MOISTURE TESTER per urit 30.ooo
17, UBI JAIAR
- Pemeriksaan Lapangan per Ha 5.000
- Pemeriksaan Stek di Gudang pei stek 2
18. UBI KAYU
- Pemeriksaaa Lapanga-n per Ha 5.0O0
- Pemeriksaan Stek di Gudarg per stek 2
48
Tarif Keteralgan
R-tribusi Satuan (Rpl
19, KORO PEDANG

- Pemeriksaan LaPalgan per Ha 5.000
- Pemeriksaan Untuk Pengisian Label per Kg 6
- Pengujian Benih untuk Pengujian Ularrg per contoh benih 6.000
20. KACANG MERAH
- Pemeriksaan Lapangan per Ha 5.OOO
- Pemeriksaan Untuk Pengisiar Label per Kg 6

- Pengujian Benih untuk Pengujian Ulang per contoh benih 6.OOO
2 1. Pemeriksaan Lapangan
a. Porang per Ha 15.OOO
22. Pemeriksaan Umbi di Gudang

1. Porang per Kg 25
B. Pengujian KHUSUS
1. Heterogenitas per contoh berih 6.000
2, Viabilitas / Tetrazolium Test per contoh belih 50.000
3- Elektroforesis per runrEng 250.000
- Jamur Cendawan per contoh berrih 30.ooo
Ne'ratoda per contoh benitl 30.ooo
- Bakteri per contoh beaih 30.000
4. uj i Kebenaran Vatietas per unit 500.000
C, Pemeriksaam Tarraroan Perkebunan
1. Pemeriksaal Bibit
1. Pengujian Standar per contoh be[ih 15.000
- Peroer-iksaan Lapanga.rr Pembibitan per batang 15
Sawit
- Pemeriksaatr Lapangan Pembibitan per batang 25
Dala:n
- pemeriksaal Lapangan Pembibitan per batang 50
aH
- Pemeriksaan Lapangan Pembibitan per batang 35
Kakao
Emeriksaan Lapangalr Pembibitan per batang 25
.Iarnbu Mete
- Pemeriksaan l,aPangan Pembibitan l,ada per batarrg 25
- Pemeriksaan Laparlgan Pembibitan per batang 5
Temhakau
- Pemeriksaan Lapangan Pembibitan Teh per batang 20
- Pemeriksaan Lapangarr Pembibitarl per bata4g 35
- Pemeriksaan Lapangan Pembibitarl Cabe per batartg 25

Jamu
- Peoeriksaa.n Lapatrgan Perlbibitao per batang J5
Panili
- Pemeriksazm Lapangan Pembibitan per batang 20
Nilarr
- Pemeriksaan Lapangan Pembibitan per batang lo
Jarak
Pemeriksaan LaPangan Pembibitan Asea per batang 35
- Pemeriksaan l,apangan Pembibitair per batang
- Pemeriksaan Lapangan Pembibitan Pala per batang 30

- Pemeriksaan Lapangal Peobibitan per batang 25
Kemiri
- Pemeriksaan Laparrgan Pembibitan Kopi per batang 35
- Pemeriksaan Lapangan Pe&bibital Aaen per tratang 30
- Pemeriksaart Lapalgan Peobibitan Tebu per batang 5
Po
- Pemeriksaan Lapangan Pembibitarr Tebu Bos 50
- serat wangl per aoakan 10

2. Pemeriksaar Biji
- Cover Crop per Kg 250
- Karet per tlutir 10
49
Tarif
Retribusi Satuirn (np.)
Keterarrgan
- Kelapa Dalam/ Genjah per butir 10

- Kelapa Kopyor per butir 25
- Jambu Mete per butir 5
- Tembakau pel otls 25.OOO
- Jarak per Kg 20
- Tana-man Naungal per Kg 20
- Cengkeh per butir 10
- Kapas per Kg 100
- Entres Kopi per mata 10
3. Pemeriksaan Kebun Penalgkaran
- Kapas per Ha 30.000
- Tebu Konvensiooal (KBD/KBI/ KBN) per Ha 25.000
per Ha/ minimal

- Tebu Asal Kuljar per mata 5
600,O0O mata tunas
- Temba*au per Ha 50.ooo

- Wilen per Ha s0.000
D. Pendaftaran / Penetapan Pohon lnduk
- I(elapa per pohon 1.000
- Kelapa Kopyor per pohon 5.000
- Karet per pohon 1.OOO
- Janabu Mete per pohon 500

- Cengkeh per pohon 1.OOO
- Pala per pohon 1.000

- Kemiri per pohon 500
- Aren per pohon 500
- Kopi per pohol 1.OOO
Teh per pohon 500

E. Sertifikasi
1. Penerbitan Sertifikat Kompetensi Produsen per penerbitaa 200.000
Benih Hortikultura
2, Peninjauan Ulang Sertiflkat Kompetensi per penerbitar / 100.000
Produsen Benih Hortikultura pei tahun
3. Penerbitan Rekoolendasi Sebagai Produsen per penerbitan 200.000
Benih Tanaman Pangan
+ Peninjauan Ulang Rekomendasi Sebagai per penerbitan / 100.ooo
Produsen Benih Tanalnan Pa.,:rgan per tahun
5. Perterbitan Rekoroendasi Sebagai Produsen per perrerbitar:r / 200.ooo
Benih Tanaman Perkebunan per tahun
6. Peninjauan Rekomendasi Sebagai Produsen per penerbitan / 100.000
Benih Tanaman Perkebunan per tahun
7 Penerbitan Sertifikasi Kompetensi Pengedar per penerbitalr / 50.000
Benih Hortikultura per tahun
8 Peninjauan Ulang Serti.fikasi Kompeteasi per penerbitan /
Pengedar Benih Hortikultura per tahun 50.ooo
9 Penerbitan Rekomendasi Sebagai Pengedar per penerbitan / 50.ooo
Benih Tanaman Pangan per tahun
10, Peninjauan Utang Rekomendasi Sebagai per penerbitan / 50.ooo
Pengedat Berrih Tarlamaar Parlgan per tahun
11. Penerbitan Rekomendasi Sebagai Perrgedar per penerbitan / 50.ooo
Benih Tanaoan Pangan per tahun
12. Peninjauan Ulang Rekomendasi Sebagai per pelterbitan / 50.000
Pengedar Benih Tanamal Perkebunan per tahun
IV. PEMAXAIAN RUANGT\I]
A. Pemakaiaa Ruangart - Salatiga
- Ruang Kelas di Salatiga per hari 350.000
- Ruarrg Mal<an di Salatiga per hari 200.ooo
- Asrama Kapasitas 84 Orang di Salatiga per hari/org 20.000
50
l
Tarif KeterangaJ!
Retribusi Satu,rn (Rp.)
- Aula Besar di Salatiga per hari 1.500.000

- Aula Kecil (AC) di Solo per hari 350.O00
- Kamar dengan Kamar Mandi di Dalam
dengan Spring Bed di Solo
Per Kamar / Hari 60.000
- Kamar dengal Kamar Mardi di Dalam Hari 30.ooo

dengal D n di Solo
Per Kamar /
- Kamar dengai Karaar Mandi di Luar per hari/org 10.000
d Di an di Solo
B. BPSDMTAN Soropada.n
1. Asrama Per Orang / Hari 20.000
2. Aula per hari 300.000
3. Kelas per hari 150.OOO
4. Coltage Bawah AC per cottage / hari 300.000
5. Paviliun per hari 250.OOO

C. KBP Tegalgondo
1. Auia 3OO m2 per hari 250.000
2. Gedung Pertemuan t 20O m2 Per Orang / Hari 250.O00
D, KB Pd Suropadan
1. Aula 126 m2 per hari 200.000
2- Asrama Per Orang / Hari 20.ooo
E. KB Pal Sid [Wonogiri)
1. Gedung Pertemuao t 25O m2 per hari 500.000
G, IIBP Banyudono
F. KBH Bandungan
1. Aula per hari 300.000
2- Penginapan per hari/ org 25.000
3- Wisma per hari 300.o00
G. KBP Banyrrbiru
1. Aula per hari 300.o00
H. KBP KalinyaEat
Sesuai
Harga Dicantumka.n Dalarlr
1.Kios(3x4m2) Sesuai Pe{anjian Perjanjian
Pasaran
Umum
I. KBH Baturaden
1. Aula per hari
350.000
J. Dipertan TPH Prov. Jateng
1. Aula per hari
250.000
2. Kal:ltirl per bular:r 100.ooo
K, Pemakaian Ruangan Untuk Koperasi per bulan

50.ooo
L. Gedung Agribisrfs per tahun 15.0OO.000
B. Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah
Tarif Keterangan
Retribusi Satuar:r
(Rp.)
I. HASiL BALAI BENIH DAN KEBUN

A. BENIH PADI
- Benih Bina per Kg 80
B. BENIH PALAWI.IA
- Kedelai
- Konsumsi Eks Benih Wos€ per Kg 80
51
Tarif
Retiibusi Satuan Keterangan
{Rp.)
C. BENIH HORTIKULTURA
1. Benih Buah - Buahan
- Salak
Cangkokan Keraniangan per batang
80
- Kedondong
Okulasi Keranjangan per batang
80
II. HASIL BALAI PERBENIHAN DAN KEBUN PRODUKSI
- BENIH TANAMAN PERKEBUNAN
1. Benih Kelapa per butt 4.OOO
2. Benih Cengkeh per polong
500
3. Benih Mete per polong
200
4. Benih Kopi per polong
250
5. Benih Jarak per Kg
60.oo0
6. Benih Kapas per Kg
80.ooo
7. Benih Wijen p€r Kg
100.000
8- Stek Nilam per stek
200
g. stek Teh
per stek
250
10. Stek Lada per stek
750
1 1. Stek Paniii per stek
1.O00
12. Entres Kakao Pe-r Meter
750
13. Entres Katet Per Meter
7.500
14. Benih Pala per polong
2.OOO
15. Entres Karet per mata
750
16. Eottes Kopi Per Meter
750
17. Benih Tebu KBN per rnata
90
18. Benih Tebu KBI per mata
90
19. Beoih Tebu kTlll per lnata
90
20. Benih Lada batang / po\rbag 6.500
III. HASIL BALAI PROTEKSI TANAMAN DAN
PERKEBUNAN
1. Agens Pengendali Hayati
a- Meterhizium anisopliae per Kg
50.000
b. Beuveria Bassiana per Kg
50.000
c. Trichoderma sp per Kg
50.000
d. Arthrobotys sp per Kg
50.000
e. Verticillium sp per Kg
50.000
f. Spicaria sp per Kg
50.0o0
g. Cordyceps sp per Kg
50.ooo
52
Tarif Keterangan
Retribusi Satuari (Rp.)
h. Pestisida Nabati Per Liter 40.o00

i. Isolat per botol
50.000
2. Agens Pengendali Hayati (M edia Jagurg)
a. Meterhizium Anisopliae per Kg
50.000
b. Beuveria Bassiana per Kg
50.000
c. Trichoderma sp per Kg 50.ooo
d. Arthrobotqrs sp per Kg 50.000
IV. BPTPH UNGARAN
- Lahan Kajian Padi Konsumsi per Kg 80
- La}tan Kajian Kacang Hijau Konsumsr per Kg
80
V. HASIL BALAI ALAT MESIN DAN PENGUJIAN MUTU
HASIL
1. Alat Pengupas KoPi Basah Kecil per unit
8.650.O0O
i. Aht Pengupas Kopi Basah Besar pef urut
12.500.OO0
3. AIat Penyososh Kopi Kering huller Cina per urit 17.000.000
4. Alat Penyososh Kopi Kering huller Kubota per unit
23.O00.O0O
5. Alat penyososh kopi kering hullel' motor per unit
bensin 11.500.000
6. Alat bubuk koPi FFC 15 per unit
4.000.000
7. Alat bubuk kopi FFC 23 per unit 8.650.O0O
8. Alat bubuk kopi stainlees BA-16 per uqit
8.500.0o0
9. Alat sangrai kopi 5 kg per umt
8..+25.000
10. Alat sabut kelapa per unit
18.275.00O
1 1. Alat pengupas kuut kelaPa BA.16 per unit
6.500.0o0
12. ALt temprrt,ng kelaPa Plat per unit
4.225.OOO
1& Atat tempurung kelaPa drum per unit
1.640.0OO
14. Alat gula kelapa merah per unit
1.800.0o0
15. Alat parut kelapa automatis per uait
6.7aO.OOO
16. Alat sosoh wijen per unit
11.A80.000
17. Alat proses minyak wlien per unit
14.500.0o0
18. Alat pres serba guna per unit
3.750.000
19. A.lat pengering biji-bijian per unit
8.650.000
20. Alat pres karet halus per utut
6.550.000
21. Alat pres kaiet ga.ris per unit a.650.ooo
22. Alat pengupas jarak Pagar per urut
14.500.000
23. Alat emping mlinjo rotari per unit 4.200.000
24. Alat pembesut rarDi per unit
16.300.000
53
Tarif
Keterarrgarr
25. Alat pencacah limbah kakao per urrlt

12.860.000
26. Alat kacip mete per umt
170.000
27, Alat kacip mete engkol per unit
600.000
28. Alat kacip mete engkol 5 kg dengan meja per unit
1.OOO.O00
29. Alat sangrai kopi cerobong 8 kg per unit
9.820.000
30. Alat perajang tembakau motor: bensin 250 kg per unit
9.820.000
31. AIat perajang tembakau elekko motor per unlt
8.425.000
32. Alat perajang tembakau elektro motor BA 16 per unit
Elekro Motor 2.500.000
33. Alat perajalg elekro motor Mini BA 16 per unit
Elektro Motor 2.OOO.O00
34. Alat pencukil Etata tunas tebu (manuau per unit 850.OOO
35. Alat pencul<il inata tunas tebu (bor) pe. urlit
1.275.000
36. Alat penyuling Irliiryak atsiti 5OO liter ba}tarl per unit 44.41).OOO
37. Alat pencacah jerqm; (APPO) 2OO - 50O kg
per urut
16.O00.000
38. Alat pencukil Bata tuna"s tebu {budchips) per unit 850.000
39. Alat pencacah jerarni (APPO) Kubota per unit 23.100.O00
40. Alat pengayak kompos motor bensilr per urft 15.500.00O
C. Ret.ribusi Tempat Penginapa!/Pesanggrahan/Villa
Tarif
Re-tribusi Satuan (Rp-)
Keteranga.rr
I. WISMA DISPERIAN Di BATURADEN

per hari / per
a- Kattar / penginapao 3 x 5 m2 100.ooo
kanar
per hari / per
b. Kamar AC / penginapan4x5rn2 ka1l1ar
150.OOO
11. DIf,AS PETERITAI(AT DAIi IIESEHATAX IIEWAI( PROVITAI JAWA TETGAII.

Tarif Keterangan

1. Rumah Dinas Tlpe 250
- Ibu Kota Provirsi per trulan 300.ooo
- Ibu Kota Kabupaten / Kota per bulan 250.000
- lbu Kota Kecamatan per bulan 200.ooo
- Desa per bulan 100.ooo
2, Rumah Dinas Type 120
- Ibu Kota Provinsi per bulan 250.O00
- Ibu Kota Kabupaten / Kota per t ularr 200_ooo
- Ibu Kota Kecamatan per bulan 150.O00
- Desa pel'bulat 100.0o0
3, Rumah Dinas 'I5rpe 70
- Ibu Kota Provinsi per bulan 200.ooo
- lbu Kota Kabupaten / Kota per bulan 150.000
54
Satuai Tarif
Retribusi (Rp.)
Keteialrgan
- Ibu Kota Kecamatan per bulart 100.000

- Desa per bulal 75.O00
4. Rumah Dinas Type 50
- Ibu Kota Provinsi per bulan 150.O00
- Ibu Kota Kabupaten / Kota per bulan 100.ooo
- Ibu Kota Kecamatan per bularr 75.OOO
- Desa per bulan so.o00
5. Rumah Dinas T5pe 36
- Ibu Kota Provinsi per bulan 100.oo0
- Ibu Kota Kecamatai per bulan 50.ooo
- Desa per bula.n 25.000
6. Rumah Dinas Type 27
- Ibu Kota Provinsi per buLan 75.OOO
- lbu Kota Kabupaten / Kota per bulan 50.ooo
- Ibu Kota Kecamatarr per bulan 30-ooo
7, Rumah Dinas Type 21
- lbu Kota Provinsi per bulan 50.000
- Tbu Kota I{ecamatan per bulan 20.ooo
Desa per bulan 10.000
II. PENYEWAAN TANAH
A. Pemakaian Lahan/Tanah
sesual
harga
pasarart
dituangkan dalam
1. Lahan Kedng / Tegalan Per Meter tlrnuIll perjairjian
setempat
yang
berlaku
III. PEMAKAIAN LABORATORIUM
A. Pelayanai Diagnosa Penyakit Hewan
Ternak Besar, Kecil
1 . Penyakit Parasiter dan Unggas
a. Parasit dara]l per sarnpel 10-ooo
b. Paiasit ir]ternal (Identifikasi) per sampe.l 10.ooo
c. Parasit internal (Egg per gra.m / EPG) per saopel 20.000
d. Pa.rasit external per sa.mpel 7 .OOO
e. Toxoplasmosis latex aqtutirrasi per sa:lpel 65.OOO

f. Protozoa Rumen per sampel 10-000
Ternak Besar, Kecil
2. Penyakit Balrterial dan Unggas
a- Kultur bal<teri per sampel 30.000
b, Pewarrraao giemsa. per sarnpel 10.000
c. Pewarlaan gram per sampel 10-000
d. 'Iota1 plate count (TPC) per sampel 45.OOO
3. Mikologi (Jao.u.)
a, Kapang per sampel 75.000
b. l0ralrrir per sampel 50_ooo
c. Kultui jarlu! per sampel 30.ooo
4. Patologi
a- Pemeriksaan nekrosis
- Ternak ungqas per sampel 20.0o0
- Ternak kecil per sampel 60.000
55
Satlra]l
Tarif
Retdbusi (Rp.)
Keterangar.
- Ternat besar per sampel 250.000

b. Histopat (Pembuatan block lilin) per sampel 15.000
c. Pembuatan slide histologi per sampel 30.000
d. Pembacaan slide histopatologi per sampel 15.O00
e. Histopatologi per sompel 30.ooo
5. Pemeriksaan Serologik
a. Ternak ungqas
- u.ii Hr ND per sarnpel 7,500
- uji Hr Al per sarapei 7.500
- Uji Pullorom per sampel 5.000
- Uji Myicoplasn'.a per sampel 5.OOO
b. Ternak Kecil
- uji RErr per sampel 10_ooo
c. Ternak Besar
- uji RBT per sampel 10.ooo
6. Pemeriksaal Toksikologik
a. Ternak unggas per sa-rapel 150.OOO
b. Ternak Kecil per sampel 175.OOO
7. Pemeriksaa! ELISA
a. Ternak unggas
- IBD per sarnpel 50.ooo
.IB per sarnpel 50.000
- Coryza per sampel 50.000
b. Ternak Kecil
- Rabies per sa.:opel 50.o00
- Hog Cholera per sarnpel 50.ooo
c- Ternak Besar
- Brucclla per sampel 70.000
. IBR per sa.mpel 70.000
- Septiseoia Eptizootica (SE) per sa.rapel 70.ooo
8. Pemeriksaan Hematologi
a. Ternak besar, kecil, dan unggas
- Hematologi darah rutin per sampel 35.OOO
- Hedratokrit per sampel 5.OOO
- Analisa kimia darah per sararpel 30.ooo
b. Diferensial leukosit per sampel 5.000
c. Haemoglobin (Hb) per sampel 5.000
d. Red blood cel.t {RBC) per sa.mpel 10.000
e. white blood cell per sarnpel 10.000
9. Pe@eriksaan Rapid Test
a, AI (Avian InIluenza.) per sampel 100.o00
b. toxoplasma per sampel 50.000
c. anthrax per sampel 300.000
10. Pelaeriksaarl Chain Reaction {PCR}
- AI (Avian Inlluenza) per sa.mpel pool
/ 400.ooo
- Antxax per sampelpool
/ 400.000
- Identfikasi Spesies per sampelpool
/ 400.000
- Identilikasi Bakterial per pool
sanopel / 400-ooo
- Identifikasi Sexing Burung per pool
sampel / 400.000
- AI (Avian Inlluenza) H5 per pool
sampel / 500_ooo
12. Pengarmbilan Sampel di Laboratorium per sampel 5.000
13. Pengarnbilan Sarlpel ke Konsumen per pengambilan 300.ooo
14, Penggunaan Fasilitas l-aboratorium
- Autoclave per Jarar 200.000
- Biosafety Cabinet perJanl 50.ooo
Elektroforesis perJa@ 50.000
Tarif
Retribusi Satuan
(Rp.)
Keterarrgan
- ELISA Reader Per Jam 100.000

- Fortex perJaj:n 50.ooo
- Freezer per Jarxr 10.000
- Histopatologi set per JaIn 150.OOO
- Inkubator perJalrl 10.000
- Magnetik stirer per Jam 10.000
- Mikropipet per jalrr 20.ooo
- Mikroskop per Jam 100.000
- Mixer perjam 50.ooo
- Oven perJam 10.000
- pH meter perJarr1 20.000
Refrigerator per Jam 5.OOO
- Sentrifuse per Jam 50.000
- Sentrifuse dingin perlam 100.000
- Shaker perJam 20.000
- Thermalcvcler PCR perJam 100.000
- Timbangan Analitik per Ja.rrr 50.000
- Waterbatll per Jarn 50.ooo
- lncenerator per laEr 150.OOO
15. Pelayanan Kegiatan haldik/Magang/ Study
Banding/ Penelitian / Peningkatan
Ketra.anpilar
a. Biaya Magalg Mahasiswa Per Orang / Hari 50.ooo
B- Pelayanatr Pencega}.an, Pemberanta-san,
Pengobatarr, Penolakan Penyakit DaLr
Reproduksi Hewan
1. Vaksinasi pada ternak unggas
a- Newcastel Desease (ND) per ekor 15.OOO
b. lnfectious Broncithitis per ekor 17.500
c. Chronic Respirolorotoric Desease (CRD) per ekor 20.ooo
d. Gumboro {IBD) per ekor 25.OOO
e, Pullorum per ekor 35.OOO
f. Mareks per ekor 40.000
2, Vaksinasi pada ternak kecil
a. Orf per ekor 25.000
b. Septichaemic Epizooticae (SE) per ekor 30.ooo
c. Hog Cholera per ekor 30.000
3. Valsinasi pada :,ernak besar
a. Antlrax per ekor 45.000
t . Septichaemic Epizooticae (SE) per ekor 50.000
c. Apthae Epizooticae (PMK) per ekor 60-ooo
4. Vaksinasi pada hewar kesayalgan
a. Rabies per ekor 35.000
b. Distamper per ekoi 35.OOO
c. Hepatitis per ekor 35.OOO
d- Parvo per ekor 40-ooo
e- Kombinasi (4 Penyakit) per ekor 135.OOO
f. Kombinasi {5 Penyakit) per ekor 145.000
g. Kombinasi (6 Penyakit) per ekor 165.000
5. Pengobatan perryakit uoggas
a. Parasiter per ekor 17.500
b. Bakterial per ekor 35"OOO
c. Viral per ekor 40.ooo
6. Pengobatan penyakit ternak kecil
a. Parasiter per ekor 35.OOO
b. Bakterial per ekor 50.ooo
c. Viral per ekor 60.ooo
57
Tarif
Retr ibusi SatuaI (Rp.)
Keterangarr
7. pengobatan penyakit ternak besar

a. Parasiter per ekor 70.000
b. Bakterial per ekor 125.000
c. Viral per ekor 150.OOO
8. Pemeriksaan ternak dan produk
a. Ternak unggas (ayam, iti1r, errtok, burung)
- DOC (Anak) per box 2.000
b. Ternak kecil
- Komersil ftambing, dombai per ekor 10-000
- Strategis (babi, anjing, dan kucing) per ekor 10.000
c. Teruak besar (kerbau, sapi, dal kuda) per ekor 25.OOO
9. Pemeriksaarl klinis di PLLT
a. Ternat unggas per box 2.OOO
b. Ternak kecil per ekor 10.ooo
c. Ternak besar per ekor 25.000
10. Pemeriksaal laboratorium di PLLT
a, Ternak unggas per sampel 4.000
b. Ternak kecil per sarepel 10_000
c- Ternak besar per sa.rnpel 10.000
d, Produk Noa Pangan per sampel 10.ooo
1 1. Pemeriksaan Produk Pangan Asal Hewan dan
Produk Hewal
a- Daging per sampel 150.OOO
b. Telur per sampel 50.0o0
c. Susu per sampel 25.000
d. Non Pangan (kutt, tarrduk, bulu, dll) pet sampel 50.ooo
12. Pelayanan biosecurity di PLLT
a. Alat angkut besar per ullrt 15.OOO
b. Alat angkut sedang per unit 10.000
c. AIat angkut lecil per urut 7.500
13. Pelayanan isolasi ternak di PLLT
a. Alat angkut besar per urrit 75.000
b. Alat angkut sedang per unit 50.ooo
c. Alat angkut kecil per unit 25.O00
C. Pelayanan KESMAVET (Pengujian Produk Hewan dilaksanakan di
dan olahanoya) Laboratorium
Kesmavet
1. Uji Fisik
a- Bau, warna dan rasa per ujl 42.500
b. Konsistensi per ujl 10-ooo
c. Candling per uJ1 10.ooo
d. Tinggi kantung hawa per ujl 10.ooo
e. Indeks kuning telur per ujl 10.ooo
f, Indeks albumin per uJr 10.ooo
2. Kimia
a. Proteirr per sampel 20.000
b. Lemak per saopel 20.ooo
c. Kada.r air per sa-mpel 20.ooo
d. Kadar abu per sarnpel 20.000
e. Bahan kerinc per sampel 20.000
f. Laktosa per sampel 20.ooo
g. Baian pengawet fboraks, formalin, rritrit] per sampel 50.000
h. Uji komposisi susu per sarnpel 30.000
i.pH per sampel 10.ooo
j. uji didih per sampel 10.ooo
k. Alkohol per saopel 10.000
58
Reb:ibusi Satuan Tarif
(Rp-)
Keterangarr
1.Kesempurnaar pengeluaran daral per sampel 10_000

m. Awal pembusukan per sampel 10.000
3. Zat pengawet (K, ralitatif)
a. Formalin per sampel 50.000
b. Boraks per sarnpel 50.000
c. Nitrit per sampel 50.000
4. Zat peflgawet uji cepat
a. Formalin per saEpel 20.ooo
b. Boraks per sampel 2 0.000
c. Rhodamine per sarrrpel 100.ooo
d. Nitrit per sa:apel 100.000
e. Nitrat per sampel 100.ooo
5. Zat Pengawet (Spetr trofotometri)
a. F-ormalia per sarepel 150.OOO
b. Boraks per sampel 150.OOO
c. Nitrit per sampel 150_OOO
d. Nitrat per sampel 150-OO0
6. Analisa Proksimat
a. Ka.dar Nt (Gravieetri) per sampel 100.ooo
b. Kadar Lemak (Soxiet) per sarnpel 210.OOO
c. Kadar Abu (Gravimetri) per sampel 20.000
d. Kadar Protein (Khjedal) per sampel 132.000
e. Laktosa (Tritimetri) per sampel 150.OOO
7. Mikrobiologi
a, Total plate count per sarapel 45.000
b. Coliform per sampel 45.OOO
c. Eschercia Coli per sarnpel 90.ooo
d. Staphylococcus Aureus per san1pel 200.ooo
e. Saloonella spp per sampel 125_OOO
f. Elterococci per samFel 50.000
g. Kapang per sampel 75.000
h. Kamir per sampel 50.ooo
i. Clostridium spp per sa-rapel 50.ooo
j. Campylobacter spp per saopel 50.000
k. Listeria spp per sampel 100.ooo
1. Bacillus,{nt}rraxis per saopel 100.ooo
m. Yersiria spp per sanapel 50.ooo
n. Rapid Test Mikrobiologi (tiap jenis uji) per sampel 175.000
o. Pewarnaan lactophenol Cotton Blue per saatpel 10.ooo
p. Kapang / Kamir per sampel 50.ooo
8. Elisa
a. ldentifikasi Spesies Daging per salrepel 250.OOO
b. AA"t""it pet sampel 300.000
c. Salmorrella per sanpel 300.ooo
d. Canphylobacter per sarnpel 300.000
9. Residu Antibiotika Screening (Kualifikasi)
a. Penicillin (Bioassay) per sampel 150.OOO
b. Tetrasiklin {Bioassay) per sampel l50.ooo
c. Makrolida (Bioassay) per sampel 150.000
d. Ao.inoglikosida (Bioas"say) per saopel r50.000
e. Metode ELISA (Penisilia, Tetrasiklin, per sanpel
Makrolida, Aminoglikosida) 2so.000
1O. Residu Antibiotika HPLC - Kuartitatif Pei Parameter

375.OOO
{Oksitetracyclin, Penecillin, Sulfa)
59
Tarif
(Rp.)
I 1. Pestisida
a. Organoclorin per sampel 450.OOO
b. Organophospor per sampel 450.000
12. Hormon
a, Trenbolon Asetar \ELlZAl per sampel 300.000
b. Trenbolon (HPLC) per sampel 375.000
c. Zeranol (ELlZAl per sa-apel 300.000
d. Beta Agonis (ELZA) pe, srnFel 300.000
13. Cholesterol per saopel 235.000
14. Asam Irmak per sampel 475.OOO
15. I,ogatn Berat
a, Pb ffimbal) per sampel 75.OOO
b. As (Arsen) per sa-rnpel 75.000
c. Cu (Tembaga) per sa.mpel 75.O00
16. Uji PCR (Polynerase Chain Reaction)
a. Identi6kasi Spesies per sampel 450.OOO
b, Al (Avian Ir luenza) per sampel 450.OOO
c. Ant.l.rax per saropel .+50.ooo
1 7 . Residu Antibiotika metode Bioassay per sampel
(Penicilin, tetrasiklin, Makrolida dan 200.o00
18. Pelayanan Kegiatan Praktik/Magang/ Study

Banding/ Penelitian/ Peningkatan
Ketram ilzrrr
a. Biaya Mahasiswa Maga.ng Kesmavet per hari 50.o00
b. Biaya penggaitiao bahaB dan sampel per orang
100.o00
lan
D. Pelayanan Kesehatan Hewan
1, Rawat Jalan
a. Ternak Besar
- Pengobatar! dan Pemeriksaan UEum per ekor 50.ooo
- Distokia/Abortus per ekor 150.OOO
- Prolaps Uterius per ekor 150.OOO
- Retensi Placenta per ekor 150.OOO
- Pemeriksaan Kebuntingan N ormal per ekor 35.000
- Fenyakit Gangguan Reprodulsi per ekor 50.000
- lnseminasr Buatan per ekor 60.ooo
b. Ternak Kecil
- Pengobatar:r dan Pemeriksaan Umum per ekor 35.OOO
Distokia/ Abortus per ekor 50.ooo
- Prolaps Uterus per ekor 50.ooo
- Retensi Placenta Per ekor 50.ooo
- PeEeriksaan Kebuntingan Normal per ekor 50.000
- Penyakit Ganggua.n Reproduksi per ekor 50_ooo
c. Aneka Ternak/ Satwa Liar
- Pengobatan datr Pemeriksaan UEum' per ekor 30.000
- Injeksi per ekor 30.000
Oral per ekor 20.ooo
-Topikal per ekor 15.000
d. Anjing
- Pengobatan dan Pemeriksaan Umurn per ekor 50.000
- injeksi per ekor 35.000
- Ora.l per ekor 25.000
Topikal per ekor 15.000
60
Tarif
Retribusi Satuan (xp.) Keterangan
e. Kucing
- Pengobata.rt darr Pemeriksaal Umum per ekor 40.o00
f. Unggas dan Burung
Oral per ekor 15.OOO
- Topikal per ekor 10.000
f. Hewan Eksotis
- Oral per ekor 20.000
- Topikal per ekor 15.000
2. Rawat lrrap
a. Sewa Kandang per ekor 25.000
b. Obat per ekor 15.000
c. Terapi Pakan per ekor 10.000
d. Penggunaan Alat Medis per ekor 5.O00
e. Anjing
f. Jasa Medis per ekor 10.ooo
3. Tindakan Operatif
a. Ternak Besar
- Operasi Minor per ekor 150.OO0
- Operasi Mayor per ekor 300.ooo
b. Ternak Kecil
- Operasi Minor per ekor 75.OOO
- Operasi Mayor per ekor 150.OOO
c. Anjing Kecil
- Operasi Minor per ekor 100.000
- Kateterisasi per ekor 250.OOO
- Sterilisasi Jantan per ekor 350.000
- Sterilisasi Bctina per ekor 500.000
- Caesar per ekor 700.000
- Partus per ekor 150.OOO
- Jahit Luka per ekor 75.O00
f. Kucing
- Operasi Minor per ekor 100.ooo
- Kateterisasi per ekor 180.O00
- Ste.iusasi Jantarl per ekor 25C.OOO
- Sterilisasi Betina per ekor 400.ooo
Caesa.r per ekor 500.ooo
4. Vaksinasi
a. Anjing
- Parvovirus per ekor 80.000
- Rabies per ekor 80.ooo
- Kornbinasi (4 Penyakit) per ekor 185.000
- Kombinasi (5 Penyakit) per ekor 180.OOO
- Kombinasi (6 PenyakiQ per ekor i 90.ooo
b. Kucing
- Rabies per ekor 80.ooo
- Kombinasi (3 Penyakit) per ekor 150.000
- Kombinasi (-l Penyakit) per ekor 165.OOO
-ND per ekor 1.OOO
AI per ekor l OOO
c. Aneka Satwa
- Vaksin Rabies per ekor 80.ooo
d. Kuda
- Vaksinasi Tetartus per ekor 200.000
61
Tarif
Retribusi Satuarr KeteraIrgan
{Rp.)
5. Penitipan Hewan Sehat
a. Anjing kecil per ekor / malarn 50.ooo
b. Kucing per ekor / malam 3 5.000
6. Grooming
a. Anjing kecil per ekor 70.ooo
b. Kucing per ekor 50.ooo
7. Lain-lain
a. USG
- Anjing per ekor 100.ooo
- Kucing per ekor 75.OOO
- Ternal< Besar per ekor 125.O00
- Ternak Kecil per ekor 100.000
b. Rontgent per ekor 100.000
c. Transportasi Kunjulgan per ekor 20.o00
d. Eutanasia
- Anjing per ekor to0.o00
- Kuciag per ekor s0.000
E. Pelayalan Pengujian Pakan
1. Pengujian Proksimat Pa*an
a. Kadar Air per sa:rrpel 25.000
b. Kadar Abu per sampel 30.000
c. Kadar Protein per sampel 75.OOO
d. Kadar Lealak per sampel 100.ooo
e. Serat Kasai per sa:rrpel 1C0.000
2, Perrgujian Mineral
a. Kadar Mineral Kalsium per sampel 55.OOO
b- Kadar Mineral Phosphor per sampel 35.OOO
3. Pengujian Proksimat dan Mineral per sampel +ao-000
4. Gross Energi per sampel 50.000
5. Allatoxin per sampel 300.000
IV. PEMAKAIAN RUANGAN
1. Pemakaian Aula / Ruang Pertemuan
a. Aula pertemuan (1OOm2) per hari 250.O00
b. Aula perternuar (r1OOm2) per hari 350.000
2. Ka.rltin per ruangan / 25.OOO
bulan
3. Koperasi per rualgal / 25.OOO
bularr
4. Pemakaian untuk mess kamar / per hari 25.OOO
5. Guest House {AC) kamar / per hari 60.000

6. Guest House (Non ,A C) kamar / per hari 40.000
7. Asrama Per Orang / Hari 15.OOO
8. Ruang Makan per hari 50.ooo

9. Ruaag Kelas per hari 50.ooo
B. Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah
Tarif Keterangan
I. PENJUALAN BIBIT TERNAK
1. Ternak Unggas
a. Ayam
sesuai harga
- Doc (1-2 hr) per ekor
pasar
62
Tarif
Keterangan
sesual
- Starter (>2 - 2 bl) per ekor
harga pasar
S€SUiU
- Grower (>Zbl - 5bl) per ekor
harga pasar
sesual
- Layer {>5 bl) per ekor
harga pasar
b. Itik
sesual
-DOC(1 -2 hr) per ekor
harga pasar
sesual
- Starter (>2 hr - 2 bi ) per ekor
harga pasar
se suan
- crower (> 2bl - 5 bl) per ekor
harga pasar
sesual
- Layer {>5 bl) per ekor
harga pasar
c. Kalkun
sesual
-DoT(i-2hr) per ekor
harga pasar
sesuar
- Starter (>2 hr - 2 bl) per ekor
harga pasar
sesual
- Grower [> 2 bl - 6 bl) per ekor
harga pasar
sesual
- Layer (>5 bl) per ekor
har:ga pasa.r
2. Kelinci
sesuan
a. Anak (1 hr - 3 bl per ekor
harga pasar
sesuitl
b. Muda (>3 bl - 6 bU per ekor
harga pasar
sesua!
c. Dewasa (>6 bl) per ekor
harga pasar
3- Ternak Kecil
a. Kaabing
80 9/o harga
- Anak (1 hr - 8 bl) per ekor
pasar
8O Y" harga
- Muda (>8 bl - 12 bD pcr ekor
pasar
80 9/o harga
- Dewasa i> 12 bl) per ekor pasa.r
b. Domba
80 7o harga
- Ana-k (1 hr - 8 bl) per ekor
pasar
80 7o harga
- Muda (>8 bl - 12 bD per ekor
Pasa.r
8O o/o harga
- Dewasa (>12 bl) per ekor
pasar'
4. Ternak Besar
a. Sapi
8O 7" harga
- Anak (1 hr - 6 bl) per ekor pasai
8O o/o harga
- Muda (>6 bl - 12 bl) per ekor
pasar
80 "/" }:arga
- Dewasa (> 12 bl) per ekor pasar
II. PENJUAIAN BENIH TERNAK
1. Ternak Unggas
63
Tarif
Retribusi Satua! (Rp-)
Keterangan
a. Telur Ayam
- Telur tetas per butt 3.500
sesuar
- Telur konsumsi per butir
harga pasar
b. Telur Itik
- Telur tetas per butir 3.500
sesual
- Telur konsumsi per butir
harga pasar
2. Semen Beku
a. Semen Beku (Sapi dan Kambing) per dosis 6.300
III. PENJUALAN TERNAI{ AFKIR / TLB
per ekor
8Oo/" dari
1. Ayam
harga pasar
8oolo dari
2.ltik per ekor
harga pasar
80ol" dari
3. Kelinci per ekor
harga pasar
8Oo/" dar:i
4. Kambing/ Domba per ekor
harga pasar
80 Y" harga
5. Kalkun per ekor
pasa!
per ekor
atr/" dari
6. Sapi harga pasar
IV. PENJUALAN TERNAK POTONG
90Plo dari
1. Ayae Kg / berat hidup
harga pasar
90ol" dari
2. Itik Kg / berat hidup
harga pasar
9U/" dari
3. Kaabing / Domba Kg / berat hidup
harga pasar
9ool" dari
4. Sapi Kg / berat hidup
harga pasar
V. PENJUALAN PRODUKSI SUSU
9O"/" dat-i
1. Penjualan Susu Sapi Per Liter
harga pasar
9ool. dari
2. Penjualan Susu Kambing Per Liter
harga pasar
12. DINAS I'ESEIIATAIT PROVIITSI JAWA TEITGAII.

A. Retribusi Pemakaian l(ekayaan Daerah (KAYADA)
Tarif
Retribusi Satua.rr Keterangarr
{Rp.)
I. UPT BAI.KESMAS, BKIM dAN BALABKES PAK
1. Sewa lahan untuk parki, per m2/Tahun Tarif dicantumkan dalam
sesual perjaojian
dengan
harga
pasa:ram
umum
seter!.pat
2. Sewa kantin per Urrit/ Bulan Tarif dicantumkan da-lam
sesuat perjanjian
dengan
harga
pasaran
umum
setempat
64
Tarif Ketera,lgan
Retribusi Satua-n
(Rp.)
3. Sewa ruangan niaga per Unit/Bulan Tarif dicantumkan dalam

sesuai pe{anjian
dengan
harga
pasaran
umum
at
4. Sewa aula
a. Aula kecil <= 8.jam/ hari 350.OOO
b. Aula Besar <= 8jam / hari 550.O00
5. Sewa Alat
a. Sewa LCD Proyektor per hari s0.000
b. Sewa sound System per hari 200.ooo
c. Sewa Genset per hari 200.o00
6. Sewa Rumah Dinas per bulan 400.ooo
II. UPI BALAI PELATIHAN KESEHATAN
1. SEWA .ASRAMA
KAMPUS I (GOMBONC)
a. Untuk Dinas Per Orang/Hari 75.O00
b. Untuk Udulrr/Swasta Per Orang/Hari ioo.ooo
c. LJntuk Mahasiswa Per Orang/Hari 60.000
KAMPUS II (UNGARA}O
a. Untuk Dinas Per Orang/ Hari 75.000
b. Untuk Umurn/ Swasta Per Orang/Hari 100.ooo
c. Untuk Mahasiswa Per Orang/Hari 60.ooo
KAMPUS rU (WONOSOBO)
a. Untuk Dinas Per Orang/Hari 75.OOO
b. Untuk Umun/Swasta Per Orang/ Hari ioo.ooo
c. Untuk Mahasiswa Per Orang/Hari 60.ooo
2. SEWA KELAS DAN AULA
a. KELAS
KAMPUS T (GOMBONG)
a. Untuk Dirlas .= 8jam / hari 450.OOO
b. Untuk Uoum/Swasta .= 8jaqr / hari 500.ooo
KAMPUS IT (UNGARAN)
a. Untuk Dinas .= Sjam / hari 4so.000
b. Untuk UEl.rE/Swasta <= 81an / h'ori 5-'o0-ooo
KAMPUS ill (woNosoBo)

a, Untuk Dinas <= Sjam / hari 450.000
b. Untuk Umum/Swasta <= 8jam / hari 500.ooo
t - AULA
KAMPUS I (GOMBONG}
a. Untuk Dinas <= Sjam / hari 750.OOO
b, Untuk Uaurn/ Swasta (untuk <= Sjam / hari
1.so0.000
KAMPUS II {UNGARAN}
a-Untuk Dinas <= 8jam / hari 750.OOO
b. Untuk Umum/Swasta (untuk "= Sjam / had 1.s00.000
t uan
K{MPUS lll (woNosoBo)
a. Untuk Dinas <= 8jam / hari 750.O00
b. Uhtuk U0,\'n/Swasta (untuk <= 8jam / hari
1.500.000
t
65
Tarif Keteranga.rr
3. Sewa Kantirr/ Koperasi per bulan 150.OOO
4, Sewa Ruangan/ Dapur per bulan 150.OOO
5. Sewa Alat-alat Kesehatan (Manekin)

KAMPUS I (GOMBONG) per hari 700-ooo
KAMPUS II (UNGARAN) per hari 700.000
KAMPUS III (WONOSOBo) per hari 700.ooo
III. DINAS KESEHATAN
1. Sewa Tanah dan Bangunan
a. Koperasi per Unit/Bulart Tarif sesuai dicantumkan dalam
dengan perjanjian
harga
Pasaran
umum
setempat
2. Sewa Rumah Dinas
a- Type 25O per bulan 300.000
b. Type 70 per bulan 250.000
Tlpe 36
c. per trulan 200.o00
3. Sewa Gedung/ ruanga.n/ aula/ asrarna
Asrama Barrdurrgarr
- Dinas Per Orang / Hari 75.OOO
- Uraum/ swasta Per Orartg / Hari 100.ooo
4. Sewa Aula/ Ruangan
alula besar berfasilitas AC
- Untuk Dinas per hari 500.o00
- Urrtuk S rasta atau ullum per hari 750.000
b. Aula kecil/ kel,as tidak ber AC
- Untuk Dinas per hari 250.OOO
- Urttuk swa.sta atau utnum per hari 300.ooo
c. Aula kecil berfasilitas AC
- Untuk Dinas per hari 300.o00
Untuk swasta atau umllm
- per hari 350.000
d. Sewa Ruairgarr Untuk Kaltor per Unit/ Bulan 500.ooo
5. Sewa Kant-in
a, Kantin 1 (35 m'1) per ta}un Tarif sesuai dicantumkan dalam l
dengan perjaljian
harga
pasaraJl
umum
seteBpat
b. Kantin 2 (37 rn'l per tahun Tarif sesuai dicarrtumkarr d"I"lr,
dengan pedanjiafl
harga
Pasafan
umum
W. KEGIATAN PRAKTEK/ MAGANG / PENINGKATAN

KETRAMPILAN PENELITIAN STUDY BANDING OJT
PRAKIEK
A. PRAKTEK (ORANG/HARU
1. SMU Sederqiat Orarrg/ Hari 12.OOO
2. DI-DIIt Sedelajat Orang/ Hari 30.000

3. DIV-S1 sederajat Orang/ Hari 42.O00
Retribusi Satuarl Tarif Ketera-ngan
66
{Rp.)
4. Profesi/ 52 /Co Ass Orarrg/ Had 48.OOO
5. PPDS I Sederajat Orartg/Hari 60.000
6. Mahasiswa asing Orang/Hari 90.ooo
B. PRAKTEK (ORANG/MINCGU)
1. SMU Sederajat Orang/ Minggu 48.000
2. DI-DIII Sederajat Orang/ Minggu 60.o00
3. DIV-S1 sederajat Orang/ Minggu 72.OOO
4. DIV-S1 Kesehatan Orang/ Minggu 90.ooo
5. Profesi/ 52 /Co Ass Ora-rrg/ Minggu 210.000
6. PPDS / Sederajat Orang/ Minggu 240.OOO
7. Mahasiswa asing Orang/ Mingqu 480.OOO
C. PRAKTEK (ORANG/ BULAN)
1. SMU Sederajat Orang/ Bulan 96.000
2. DI-DIII Sederajat Orang/ Bularr 150.0O0
3. DIV-SI sederajat (Non Kesehatan) Orang/ Bulan 180.OOO
4. DIV-SI Kesehatan (Akper, Akbid) Orang/Bulan 210.OOO
5. Profesi/ 52 /Co Ass Oraog/ Bulan 270.000
6. PPDS I Sederajat Orang/ Bulan 600.ooo
7, Mahasis,wa asing Orang/Bulan 1.800.0o0
MAGANG/ PENINGKATAN KETRAMPILAN
1. SMU Sederajat Orang/Bular 120.000
2. DI-DIiI Sederajat (Noo Akper/ Akbid) Orang/Bulan 180.OOO
3. DIV-SI sederajat Orang/Bulal 240.OOO
4. Profesi Orang/Bulal 300.ooo
5. Mahasiswa asing Oralg/Bulan 1.800.000
6. Umum Orang/Bulan 900.0o0
PENEL1TIAN
A. PRA PENELITIAN
l. SMU Sederajat Orarlg/ Kegiatarr 30.ooo
2. DI-DIII Sederajat Orang/ Kegiatan 48.OOO
3. DIV-SI sederajat Orang/ Kegiatan 60.ooo
4. S2l PPDS 1 Sederajat Orang/ I(egiatan 120.000
5. 33 sederajat Orang/ Kegiatan 180.OOO
6. Mahasiswa asirrg Orang/ Kegiatan 1.200.000
7. Umum orang/ Kegiatan 240.0O0
ts. PENELITIAN
1. SMU Sederajat Orang/ Kegiatan 120_OOO
2. DI-DIII Sederajat Orartg/ Kegiatan 180.OOO
3. DIV-S1 s€derajat Orang/Kegiatan 300.o00
4. S2l PPDS I Sederajat Orang/ Kegiatan 480.OOO
5. 53 sederajat Orarg/Kegiatan i.200.ooo
6. Mahasiswa asing Oraag/ Kegiatan 4.a00.ooo
7. Umuln Orang/Kegiatan 660.000
C. STUDT BANDING
1. Siswa Orang/ Hari 30.000
2. Mahasiswa Orang/ Hari 120.000
3. Umum Orang/Hari 240.OOO
D. On ?he Job Training (OJT) per para-rneter / 120.OOO
oramg
67
B. Retribusi PeLayanan Kesehatan pada UPT Pelayanan Kesehatan
Tarif Jasa (Rp.) Keteranga,r

Retribusr Satuan
Saiana Pelayanarr Jumlah
PAKET RAWAT JALAN DASAR
1. Pasien Baru per paket 27.OOO 23.000 50.000
2. Pasien Lama per paket 24.OOO 21.OOO 45.000
PAKET PELAYANAN GIGI MULIJT

1. Pasien Baru per Paket 32.000 43.000 75.OOO
2- Pasien Lama per paket 29.OOO 41.000 70.ooo

PAKET SPESIALIS
1. Spesialis Paru per paket 54.000 56.0O0 110.000
2. Spesialis Dalam per paket 54.OOO 56.000 110.000
3. Spesialis Anak per paket 54.000 56.000 110.000
4. Spesizrlis Mata per paket 82.000 73.O00 155.000
5. Spesialis Kulit Kelamin per pa-ket 64.OOO 66.OOO 130.000
6. Spesialis THT per paket 64-OOO 66.OOO 130.0O0
PAKET PELAYANAN RAWAT DARURAT

1. Paket Pelayanan Rawat Darurat per paket 73.800 7A.200 152.000
PAKRT RAWAT INAP

per hari
1. Paket Rawat Inap Kelas 3 194.OOO 126.000 320.0O0
perawatan
per hari 126.OOO 365.000

2. Paket Rawat Inap Kelas 2 239.OOO
perawatan
per hari 126.OOO 415.OOO

3, Paket Rawat Inap Kelas 1 289.OOO
peran 'atan
TINDAKAN MEDIS OPERATIF
1. KLINIK SPESIALIS PARU
- Pasalg Water Sealed Drainage per tindakan 200.000 300.o00 500.000
- L€pas Water Sealed Drainage per tindakan 80.000 60.000 140.0O0
punksi
- Proof per tindakai 35.000 65.000 100.ooo
- Punksi pleura per tindakan 80.000 120.OOO 200.000
2. KLINIK SPESIALIS MATA

A. TINDAKAN SEDERI{ANA
- Spoeling kanatis lakrimalis per tindakan 12.500 25.OOO 37.s00
- Epilasi per tindakaa 12.500 25.000 37.500
- Ekstraksi korpus alineuE per tindakal 9.375 2A.125 37.500

konjungtiva
- Ekstirpasi korpal komea per tindakan 15.62 5 31.250 46.A75
Lithiasis per tindakan 12.500 18.750 31.250
- Probing ductus nasolacrimalis per tindakan 15.625 2a.125 43.750

- Sondage per tindakan 12.500 18.750 31.250
- Irigasi Korpal per tindakan 6.250 12.500 18.7sO
- Irigasi Trauma Kimia Mata per tiodakan 9.375 1s.62 5 25.OOO
B. OPERASI KECIL
- Hordeolom per tindakan 37.500 56.250 93.750
- Chalazion per tindakan 37.500 56-250 93.750
- Eksterpasi Granuloma (Kecil) per tindakan 37.s00 56.250 93.750
- Lipoma Kecil per tindakan 37.500 56.250 93.750
68
Tarif Jasa (Rp.) Keterangan
Retribusi Satuan
Sarana Pelayanan Jumlah
- Debridement Ulcus Comea per tindakan 18.750 25.O00 4s.750
- Tumor Konjungtiva (kecil) per tindakan 18.750 +3.750 62.500
- Angkat Jahit Kornea per tindakan 15.625 24.125 43.750
- Injeksi Sub Konjungtiva per tindakan 18.750 25.OOO 43.750
C. OPERASY SEDAI/G
- Pinguecula extirpasi per tindakan 93.750 343.750 437.500
- Pterigium Ekstirpasi per tindakan 93.750 343.750 437.500
- Kista Konjungtiva Ekstirpasi per tindakan 37.500 250.O00 287.500
- Ekstirpasi graruloma fbesar) per tindakan 37.500 250.000 2a7 .500
- Tumor palpebra < 1/2 cm Bagian per tindakan 93.750 3.13.750 +37.500
Palbera
- Tarsaraphi / tarsotomi per tindakan 56.250 200.000 256.250
- Canthoraphy per tindakan 50_ooo 125.000 175.OOO
- Xanthelasma per tindakan 93.750 343.750 437.500

- Nevus per tindakan 93.750 343.750 437.500
- Jahit Palpebra per tindakan 75.000 237 .500 312.500
- Jahit Konjungtiva per tindakan 62.500 12s.OOO 187.500
- .Iahit Kornea per tindakarr 93.7s0 218.750 312.500
- Jahit Sklera dengan iris eksisi per tindakal 93.750 281.250 375.OOO
- Flap Konjungtiva per tindakal 100.ooo 212.500 312.500

- Parasintesis per tiodakart ioo.ooo 150.000 250.0O0
I.idektomi per tindakan 125.OOO 187.500 312.500
- Couter Folikel Silia per tindakal 7-5.OOO 1 12.500 187.500
- SioblefarektoEry per tindakarr 75.OOO 27s.000 350-OOO
- Aspirasi lrigasi per tindakan 187.500 250.000 437.500

- Reposisi IOL per tindakan 187.500 312.500 500.ooo
- Reposisi lris per tindatan 93.750 312.500 ,106.250
- Intravitreal Injection per tindakan 187.500 437 .500 625.000

- Simblefarektomy per tindakan 93.750 156.250 250.O00
- Aspirasi Irigasi per tindakan 175.000 200.ooo 375.000
D. OPERASI BESAR
- Katara.k (EKEK/ SICS) per tindakal 250.OOO 750.OOO 1.OOO.OOO
- Trabekulektomi n per tindalan 520.OOO 780.OOO 1-300.000

- Decisio Lentis per tindakan 312-500 750.O00 1.062.500
- Eviscetasi orbita per tindakan 250.OOO s37.500 1.187.500
- Exenterasi orbita per tindakan 250.000 937.500 1.187.500
- I(atarak Sekunder /Reposisi per tindakan 125.OOO 450.000 575.OOO
- Explorasi + jahit korneosklera per tindakan 187.500 750.000 937.500

- Cyclocryotierapy per tindakai 375.OOO 562.500 937.500
- Secuodary lmplant per tindakan 375.OOO 562.500 937.500
E. OPERAS] RI{USUS
- EKEK+SICS per tindakan 452.OOO 1.360.000 1-412_OOO
- Penanaman Lensa TartaE oOL, per tindakal 750.OOO 925.OOO 1.675.O0O

Calbacol, Visko Elastik)
- Phaco per tindakan 1.O00.ooo l.soo.ooo I z.soo.ooo
- Penanainan lens., tanarE IOL

Foldable. Viskeolastik, Carbacol, per tindakan 1.537.500 1.025.000 2.562.500
Terpan blue, kaset mesin Phaco
69
Tarif Jasa (Rp.) Keteiangan
Retribusi Satualr
Sar6na Pelayanan Jumlah
- Laser PRP per tindakar:l 250.OOO 375.000 625.OOO
Oculoplasty per tindakan 250.000 750.000 1.000.000

- Koreksi Enteropion + elrteropion per tindakan 312.500 625.000 937.500
- Sklera.l buckle per tindakan 500.000 1.062-500 1.562.500
Blefaroplasty per tindakan 312.500 625.000 937.500
per paket /
F. Operosi Ko'to,rak Mobile 3.OO0.OOO 2.500.00o 5.500.000
orang
3. KLINIK SPESIALIS KULIT DAN
KELAMIN
A. P EM ERIKSAAN TAMBA]{AN Non Paket
1. Couter
Sedang per tindakan 50.000 100.o00 150.000
- Berat per tindakan 140.OOO 210.O00 350.OOO
- Saigat Berat per tindalan 240.OOO 360.OOO 600.ooo

2, Couter kondiloma akuminata
- Ringan - sedang per tindakan 50.oo0 550-OOO 600.o00
- Berat per tindakan 500.ooo 750-OOO 1.250.0O0
- Sartgat Berat per tindakaa 600.ooo 900.ooo 1.500.000
3. Ganti Balut
- Ganti Balut Kecil per tindakai 5.OOO 10.o00 l5.ooo
- Ganti Balut Sedang per tindakan 5.OOO 15.OOO 20.0o0
- Ganti Balut Berat - Sangat Berat per tindakan 10.0o0 40.0o0 50.ooo
B. PEMERIKSAAN RI]LIT DAN

KEIAMIN
Per 60.000 90.ooo
Ekstirpasi Muluskua pemeriksaan
150.O00
Pemeriksaan Inspekulo
per
- Disposible pemeriksaan
lo.ooo 30.ooo 40.0o0
per
- Non Disposible 5.OOO 15.O00 20.ooo
pemeriksaao
Injeksi Keloid/jerawat
C. Tindakan Medis Kulit
Facial dasar + ekpresi komedo
per
- Sedikit pemeriksaam
20.ooo 55.OOO 75.OOO
per 95.000
- Sedang - banyak 20.0o0 75.OOO
pemeriksaan
Facial dasar + masker jerarr/al
per
Sedikit 45.000 60.ooo 105.OOO
pemeriksaan
per l20.ooo
-Sedang-tarryak peoeriksaai 45.OOO 75.OOO
Facial elehroterapi + ekspresi

komedo
per
- Sedikit 50.ooo loo.ooo
pemeriksaan 50.o00
per
- Sedang - banyak 50.000 a5_ooo
perneriksaan l35.OOO
Aspirasi Bula
per 27 .500
- Asptasi Bula Ringan 12.500 15.O00
pemeri<saan
per
- Aspirasi Bula Sedang 12.500 30-oo0 42.500
pemeriksaarr
per 72.500
- Aspirasi Bula Berat 12.500 60.000
pemeriksaan
70
Retr:ibusi Satuan
Sarana Pelavanarr Jumlah
per
- Masker dingin 43.750 37.500 81.250
Demeriksaatl
lnjeksi steroid intralesi
per
-Jerawat<5lesi pemeriksaan 25.O00 82.500 107.500
per
-Jerawat>5lesi pemeriksaan 50.000 t27 .500 t77 .500
pe!
- Keloid 1/4 vial s0.000 105.000 155.OOO
pemeriksaarr
per
- Keloid 1/2 vial 75.OOO 120.000 195.000
peaeriksaan
per
- Keloid 1 vial pemeriksaan 137.500 135.OOO 272.500
Injeksi Keloid/jerawat
- Ringan per tindakan 125.000 50.000 175.000
Sedang per tindakan 143.750 90.000 233.7 50
- Berat per tindakal 156.250 112.500 26a.7sO
Chlor ethyl spray
- Ringan per tindakan 31-2sO 60.ooo 91.250
- Berat per tindakan 50.o00 90.000 140.OO0
Ekstraksi Moluskurr.
Kontagiosum / Komedo
- Ringarr per tindakan 15.0O0 27 .OOO 42.OOO
- Sedang per tindakan 25.OOO 82.500 107.500

- Berat per tindakan 50.ooo 90.ooo 140.OOO
- Injeksi Vitamin per tindakan 45.000 a1.ooo t26.OOO
- Mikrodermabrasi per tindakan 100.0o0 180.O00 280.OOO
4. KLINIK THT
A. TINDAKAN SEDERI]ANA
- Parasentesa per tindakan 10.0o0 25.000 35.000
- Tampon hidung per tindakan 9.000 18.OOO 27 .OOO
- Kaustik per tindakan 9.OOO 18.OOO 27 .OOO
- Irigasi hidung / Sinus per tindakan 13.500 r3.500 27.OOO
- Ekstraksi SeruEen per tindakart 10.000 20.ooo 30.000

- Ekstirpasi Granulasi / polip
per tindakan 13.500 13.500 27 .OOO
- Suction per tindakan 6.OOO 12.OOO 18.OOO
- Pungsi Sinus per tindakan 18.000 42.OOO 60.000

- Ekstirpasi Keloid per tindakan 18.OO0 42.OOO 60.000
- Ekstraksi Corpal Hidung per tindakan 7.500 22.500 30.000
- Ekstraksi Corpal Telinga per tindalarr 7.500 22.500 30_ooo
- Ekstraksi Corpal Tenggorok per tindakan 7.500 22.500 30.ooo
- Irigasi Telinga per tindakan 10.o00 20.ooo 30.000
- Rawat Luka & Ganti Balut per tindakan 6.OOO l2.ooo 18.OOO
- Pungsi Abses per tindakan 25.O00 35.OOO 60.000

B. OPERASI KECIL
- Biopsi Kecil per tindakern 35.O00 35.000 70.ooo
- Eksterpasi Limfonodi per tindakan 35.000 35.OOO 70.000
- Pungsi Othematom/ Gip per tindakan 35.000 35.000 70.000
- Pungsi Sinus per tindakan 35.000 35.OOO 70.ooo
- Tnsisi Peritonsil per tindakan 35.O00 35.OOO 70.ooo
- Belog Tampon per tindakan 35.000 35.OOO 70.ooo
Retribusi Satxan
Sarana Pelayalal Jumlair
- Insisi Retrofaring per tindakar 35.000 35.000 70.000
- Insisi Abses Septum per tindakal 35.000 35.000 70.000
- Insisi Mastoid per tindatan 35.000 35.000 70.000
C OPERAS,I SEDA]VG
- Adenoidektomy per tindakan 570.000 570.OOO 1.140.O00
- Ethmoidektomi Extra-nasal per tindalan 570ÔOO 570.OOO 1.140.000
- Ethmoidektomi lntranasal per tindaf<an 570.O00 570.OOO 1.140.000
- Extirpasi Biopsi Tumor per tindakan 140.000 260.0O0 400.000
- Extirpasi Polip Multiple per tindal<an l35.OOO 135.000 270.OOO
- Extirpasi Polip Soliter per tindakan 140.000 260.000 400.ooo

- Reposisi Hidung Terbuka per tindakan 570.OOO 570.OOO 1.140.000
- Reposisi Hidung Tertutup per tindakan 570.OOO 570.OOO 1.140.000
- Tonsileldomi per tindakan 570.O00 570.OOO 1.140.000
- Trakheostomi per tindal<al 570.000 570.000 1.140.000
. NAW per tindakan 140.OO0 260.OOO 400.000
D. OPERASI BESAR
- Antrostomy Sinus maksila per tindakan

317.000 765.OOO 1.082.O00
- Mastoidektomy per tindakan
317.O00 765.OOO 1.082.000
Bronkhoskopy per tindakan 317.000 765.OOO 1.Oa2.OO0
- Esofagoskopy per tindakan 317.0O0 765.OOO 1.082.O00

Extirpasi Ttrmor Hidung per tindakan 317.OOO 765.OOO r -042-ooo
- Extirpasi Tur:nor Orofaring per tindakan 317.OOO 765.000 1.O82.OOO
- Adenotonsilekomy per tindakan 317.OOO 765.OOO l.oa2.ooo

E. OPERASI KHUSUS
- FESS per tindakan 620.OOO 1.290.000 1.910.000
- Timpanoplasty per tindakan 620.000 1.290.OOO 1.910.O00
- Septorinoplasty per tindakal 620.OOO 1.290.O00 1.910.00O
- Timparoplasty lokal per tindakan 300.o00 t.500.ooo 1.800.000
5. KLINIK GIGI DAN MULW
A. PELAYANAN GTGI DAN MWW
- Dental health education per konsul 4.000 6_OOO 10.000
B. BEDAH MI]LUT
- Ekstraksi gigi susu dengan per gg1
topikal anestesi 25.OOO 35_OOO 60.ooo
- Ekstraksi gigi susu deogarr injeksi per grgr 35.OOO 40.000 75.OOO
- Ekstraksi gigi permanen dengarr per grgr

luksasi 32.500 47.500 80.000
- Ekstraksi gigi permaneo per gg 35.000 55"OOO go-000

sederhana (Single root)
- Ekstxaksi gigi permanen (raultiple per tindatan

root) 40.000 60.ooo 100.ooo
- Eksftaksi gigi permanen dengan pe. gg 45.OOO 65.O00 110.O00

komplikasi
- Operculectomy per gg 40.000 60.ooo 100.ooo
- Lepas jahita.rr per iahitan 12.OOO 18.000 30.o00
- Pengelolaan dry socket per ti'rdakai 50.000

20.ooo 30.ooo
'farif Jasa (Rp. j I<eterangan
Retribusi Satuan
Saiarra Pelayanall Jumlah
- Kootrol dengarr luka bekas per tindakan 12.500 17.500 30.ooo
operasi
Pungsi per tindakan 22.000 28.000 50.000
- Incisi Abses intra oral per tindakarr 25.OOO 60.ooo

35.000
- Debridement dan j.Jrit luka 60.000
per tindakan 25.000 35.O00
sanapai 3 jaldt2ar
Spoeling / Irigasi per dndakan 20.ooo I

30.ooo 50.000
- Tunda pencabutan per tindakan 20.000 40.ooo

20.000
C. PERTODONSIA
- Scaling per rahang per rahang 50.ooo 50.ooo 100.000
- Scaling plus per rahalg per rairang 55.OOO 110.000

55.000
- Curetas€ per grgr 20.ooo 30.ooo 50.ooo
D. KONSERVASI GIGI
- Tumpatan sementara per grgl 25.000 35.000 60.ooo
- Pulp Cappiag per $g 20.ooo 30.o00 50.0o0
- Pulpotomi (Mumifkasi) per glg1 25.O00 35.0O0 60.000
- Pengisial Saluran Akar per atar 16.OOO 24.000 40.ooo
- Trepanasi per glg1 20.ooo 30.000 50.000
- Tumpatan resin komposit kecil pei glgr 40.ooo 60_ooo 100.ooo
- Tumpatan resin komposit besar per glgr 48.OOO 7 2.OOO 120.OOO
- Tuapatan Veneer I(oEposit Resn per 99 48.OOO 72.OOO 120.000

- Crown akrilik per urit* per gigi 100.000 150.000 250,OOO Tarif tindakarr
belum termasuk
- Crown porsele4 per unit* per g1gr 150.O00 200.ooo 350.OOO biaya tekniker
- Insersi pasak* p€r pasak 40.000 60.000 100.ooo
- Pulpektomi / perawatan saluran per akar

akar {single root) 20.000 30.000 50.000
- Cetak Per rahang per tindakan 20.ooo 30.ooo 50.ooo

- Oklusal Grinding per tindakan 17.500 22.500 40.o00
- GIC kecil Per g1gl 30.0o0 40.ooo 70.ooo
- GIC besar per grgl 37.500 52.500 90.000
E. PROTHESA GIGI
GTSL Akrilik*
- Plat akrilik per pl,ak 80.000 r20.000 200.o00 Tarif tindakan
belum termasuk
- 1 gigi akrilik per grgl 15.000 25.O00 40.000 biaya tekniker
Tarif tindalan
- Rebasing/ Reliniag per tindakan 40.ooo io0.000 belum termasuk
60.ooo
per tindakan 40.ooo 60.ooo 100.ooo biaya tekniker
- Reparasi protesa gtgi
GTSL Valplast*
- Plat per plat 120.OOO 180.OOO 300.ooo Tarif tindakair
- 1 g,St per tindakan 17.500 22.54O 40.000 belum termasuk
biaya tekrriker
GTL Akrilik per rahang " per tindakan 225.OOO 325.OOO 550.OOO
TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

1. KLINIR SPESTALIS PARU
- Bronkodilator test per tindakan 45.O00 30.oo0 75.O00
- Skin Test per tindakarr 3_000 4.O00 7.O00
- Smoker test per tindakan 6.OOO 4..OOO 10.ooo

- Test Otot Patu/RPM per tindakan 6.OOO 4.OOO 10.0o0
- Injeksi IM/IV per tindakan 5.Lt00 5.000 10.000
v3
Tarif Jasa (Rp.) KeteraIIgan
Retribusi Satuaar
- Pasang infus per tindakan 10.o00 10.000 20.000
- Terapi 02 tiap l jam per Jal]a 3_OOO 2.000 5.O00
- Resusitasi per tindakan 21.600 14.400 36.000

- Suclion/ lsap lendA per tindakan 10.200 6.800 17.000
- Provokasi bronkus per tindakai 36.OOO 24.000 60.o00
- Biopsi jarua halus/pleura per tindakan 90.o00 60.ooo 150.000
Retribusi Satuan Tarif Jasa (Rp.) Keterangan
- Bronkoskopi per tindakan 250.000 350.000 600.000
- Tindakan medik ringan per tindakar 9.000 6.000 15.OOO
- Tindakar medik sedang per tindakan 15.000 10.000 25.OOO
- Layanan EKG per tindakai 18.000 22.OOO 40.ooo

- Therapi Inlalisasi/ Nebulisasi per tindakan 21-OOO 14.O00 35.000
- Heating Ringan per tindakarr 10.o00 10.ooo 20.000
- Heating Sedang per tirrdakarr 15.OOO 20.000 35.O00
- Heating Berat per tindakan 20.o00 30.o00 50.ooo

- Lepas Jahit per tindakan 5.O00 5.000 10.000
- Inj ATS per tindakal 75.000 25.OOO 100.ooo
- Imunisasi Meningitis per tindakan 120.000 80.o00 200.000
- Imunisasi Inlluerrza per tindakan 80.ooo 20.000 100.o00
- Imunisasi Pnerrunia per tindakan 90.ooo 60.ooo 150.OOO
- Catheter Pasallg/ Lepas per tindal<an 60.ooo 30.000 90.ooo

- NGT Pasang/ Lepas per tindakan 15.OOO 10.ooo 25.OOO
2. KLIN]K SPESIALIS MATA

A- Pemeriksd,d'n Spesialistik Mata
per
- Pemeriksaan Refraksi pemeriksaan 6.O00 g.ooo 15.000
- Pemeriksaan Refraksi dengan Resep
resep 8-OOO 12.OOO 20.0o0
per
- Pemeriksaan SIit Lamp pemeriksaam 10.000 15.O00 25-OOO
per
- Pemeriksaan Tonometri scfuotz peaeriksaan 10.ooo 15.OOO 25-OOO
per
- Anel Test pemeriksaan 6.250 12.500 18.750
per
- Funduscopi pemeriksaan 6.250 18.750 25.0O0
per
- Test buta Warna pemeriksaan 5.OOO 7.500 12.500
per
- Tonometri Aplanasi pemeriksaan 3.000 7.000 10.ooo
per
- Gonioskopi pemeriksaan 7.500 30.ooo 37-500
per
- Oftalmoskopi Indirek pemeriksaan 15.000 60.ooo 75.O00
per
- Contact glas pemeriksaan 15.000 30.ooo 45.000
Per
- Streak Retinokopi peoeriksaart 15.0O0 22.500 37.500
per
Retinometri pemeriksa.arl 15.OOO 22.500 37.500
per
- NCT pemeriksaarr 12.500 1a.750 31.250
per
- Fluorescein test/siedel test pemedksaan 3-750 6.250 10.000
per
- l,ensometri pemeriksaall 4.OOO 6.OOO 10.ooo
per
- lndirek 78 D pemeriksaaD 6.250 18.750 2s.000
74
'larif Jasa (Rp.) Keterangal1
Retribusi Satuan
SaJaj:la Pelayanan Jumlah
per
- Irigasi penleriksaan 5.000 7.500 12.500
B. Pemeriksoan Pelutniang Medik

Mata
per 25.000
Keratometri pemedksaan 6.250 18.750
per 93.750
- Bicmetri 37.500 56.250
pemeriksaan
per 22.500
- Kampimetri 7.500 15.000
pemeriksaan
per 100.000 190.000
- USG mata dengan print out 90.000
pemeriksaan
per 18.750 5.000
Autorelkeratometri 6.250 2
pemedksaan
per 112.500
- Humphrey 45.OOO 67.500
pemeriksaan
C. RAWAT INAP T]MUM
RAWAT INAP (ONE DAY CARE}
- Observasi >6Jam 63.250 99.550

36.300
per hari 100.ooo
- Kamar 150.O00 250_OOO
peraq/ataIr
- Visite dokter umum per hari 26.250 17.500 +3.750

- Visite dokter spesialis per had 37.500 25.O00 62.500
- Rekarn Medis Rawat InaP I{unjungai! 7.500 5.OOO 12.500
D. PEIAYANAN ASUI]AN
KEPERAWATAN
- Asuhan Keperawatan Pre OPs darr per hari

Post Ops 10.0co 25.O00 35.000
E. REIIABILITASI MEDIK
Pembuatan Kacamata dg lensa
per
- Afakia kacamata 100.000 50.ooo 150.COO
per
- Miop kaca:Erata 135.OOO 50.ooo 1a5.OOO
per
- Hipercietrop kacadrata 112.500 50.ooo 162.500
per
- Presbiop kacarnata 112.500 50.ooo 162-500
3. KLINIK THT
A, Peneiksaan Pel niang Medik
T}TT
per
Audiometri Demeriksaan 24.OOO 36_OOO 60.ooo
per
- Audiometri Ana-k pemeriksaal 30.ooo 35-OOO 65.000
pet
- BERA peaeriksaan 180.OOO 1ao-ooo 360.000
per
- RIOPSI pemeriksaan 18.OOO 42.OOO 60.o00
Per
- FNAB perneriksaan 35.COO 30.ooo 65.OOO
per
- Free Field Test pemedksaan 5.OOO 7.500 12.500
t)er
- I-aringoskopi pemeriksaarr 125.OOO i25_OOO 250.OOO
per
- Nasofaringoscopi pemeriksaan 125.OOO 125.OOO 250.0O0
per
- Nasofaringoscopi & bioPsi pemeriksaan 150.O00 150.OOO 300.000
per:
- Nasoscopi pemeriksaan 90.000 go.ooo 180.000
75
Tarif Jasa (Rp.) Keterangart
Retribusi Satuan
Sara-na Pelavanair Jumlah
per
. OAE pelneriksaan 36.000 48.OOO
1.2.OOO
per
- Sinuscopi pelleriksaa-n 175.000 175.000 350.O00
per
- Test Fasialis
pemeriksaarr i2.ooo l8.ooo 30.000
pet
- T5rmpanometri peraeriksaan 35.000 60.000
25.000
per
- Vestibulometri pemeriksa€m 15.O00 20.ooo 35.OOO
per
- Endoscopy/ eksplorasi pemeriksaan 24.OOO 36.000 60.ooo
per
- Endoscopy/ eksplorasi & biopsi pemeriksaan 30.o00 45.OOO 75.OOO
pe.
- l,aringo skopi Indirect pemeriksaan 25.OOO 25.000 50.ooo
LABOR-ATORIUM
PATOLOGI KLNIK
A- Henatologi
per
1. Darah Lengkap pemeriksaan 33.000 22.OOO 55.OOO
per
2, Hemoglobin/ Fotometer pemeriksaan 9.OOO r3.500 22.500
3. Hemoglobin erihosit rata- per
rata/HER Perhitungan pemeriksaan 8.000 12.OOO 20.o00
per
4. Hematokrit pemeriksaan 9.OOO 13.500 22.500
per
5. He&atokrit/ Mic!rkapiler pemeriksaan 8.0O0 12.000 20.ooo
per
6. l,aju Endap Darah (LED)/BBS pemeriksaan 6.OOO 9.O00 1 5_OOO
7. Hitung Jumlah Limfosit Plas aa per

Biru pemeriksaan 12.OOO i8.oo0 30.ooo
8. Hitung Jumlah L€ukosit (AL ), per

Mikroskopis pemeriksaan 8.OOO 12.O00 20.000
9- Hiturg Jumlah Erittosit (AE), per

Mikroskopis pemeriksaan 8.OO0 12.O00 20.ooo
10. Hitung Jumlah Trombosit (AI), per

Mikroskopis pemeriksaan 8.000 t 2_ooo 20.ooo
1 1. Hitung Jumlah eosinofil, Pel

Mikroskopis pemeriksaan 8.000 12.OOO 20.000
12. Hitung Jumlah Retikulosit, per

Mistrrroskospis pemeriksaan 8.0O0 l2.oo0 20.ooo
per
13. Hitulg JuElah Eritrosit pemeriksaan 9.OOO 13.500 22.500
per
14. Hitung Juml,ah l,ekosit pemeaiksaan 9.O00 13.500 22.500
Per
15- Hitung Jumla.L Reticulosit 9.000 13.500 22.500
,-Peqg4llqan
per
16. Hitung Jumlah Trombosit pemeriksaan 9.OOO 13.500 22.500
17. Hemoglobin eritrosit rata- Per
ratal HER pemeriksaal LOO0 13.500 22.500
18. Lekosit Hitung Jenis (Diff per
Coun pemeriksaan 10.000 15.0O0 25_OOO
19. Morfologi Cell/ Gambaran pet

Darah Tepi pemeriksaan 30.000 45.000 75.OOO
76
Tarif Jasa (Rp.) Ketera-ngan
Retribusi Satuan
Sarala Pelayanal Jumlah
20. Konsentrasi Hb Eritrosit rata- per

rata/KHER Perhitungan pemeriksaan 8.OOO 12.000 20.000
21. Volume Eritrosit rata-ita/ VER, per

Perhitungan pemeriksaan 8.000 12.000 20.0o0
per
22. Konsentrasi Hb E.itrosit eriksaan 8.000 12.000 20.000
per
23. Hitung Jenis (DIFF Count) emeriksaan 4.OOO 6.OOO 10.0o0
pei
24. waktu Perdarahan (BT)
pemeriksaan 3.OOO 12.OOO 20.000
per
25. Waku Pembekuan (CT ) pemeriksaa.rr 8.OOO 12.OOO 20.ooo
26. Golongan Darah A, B, O dan per

Rhesus pemeriLsaan 6.OOO 4.OOO 10.ooo
per
27. Rhesus factor pemeriksaan 6.800 10.200 17.000
per
28. Koagulasi PT pemeriksaan 30.000 20.ooo 50.o00
per
29. Koagulasi aPTT pemeriksaan 30.ooo 20.ooo 50.ooo
30. PME Hematologi per siklus 850.OOO

340.OOO 510.OOO
B. Kimia Kljnik
pet
1, Gula Da-rah Puasa pemeriksaan 10_200 6.800 17.O00
per
2. cula Darah 2 JarD PP pemeriksaa-rr 10.200 6.800 l7.ooo
per:
3. Gula Darah Sewaktu pemeriksaan 10.200 6.800 r 7.o00
per
4. Bilirrbin Total pemeriksaarr 12.OOO 8.OOO 20.0o0
per
5. B Aubin Dtect pemeriksaan 12.O00 8.000 20.ooo
p€r
6,SGPT perneriksaan 12.000 8.O00 20.000
pef
7.SGOT pemeriksaalr 12.OOO 8.OOO 20.ooo
per
8- Alburrlin pemeriksaan 12.OOO 8.OOO 20.0o0
per
9. Protein Total, Albudn, Globulin peneriksaan 25.200 16.800 42.0O0
per
10. Proteio Total perneriksaarr 12.OOO 8.OOO 20.ooo
pef
11. Alkali Pospatas€ pemeriksaatt 12.000 8.OOO 20.ooo
per
12. Uric Acid pemeriksaa.rr 12.O00 8-000 20.ooo
per
13. Ureum pemeriksaan 12.000 8.OOO 20.ooo
per
14. Blood UreuE Nitrogen pe,!eriksaanr 12.OOO 8.OOO 20.000
per
15. Creatinin pemeriksaan 13.200 8.800 22.OOO
per
16. Lipid Total pe,aeriksaan 36.OOO 24.O00 60.0o0
per
17- Kholesterol pemeriksaan 12_000 8.000 20.o00
per
18. HDL Kholesterol pemeriksaa! 16.800 11.200 28.000
per
19. LDL Kholesterol Direct pemeriksaan 33.OOO 22.OOO 55.000
per
2O. Trigliserid pemeriksaan 12.000 8.OOO 20.o00
per
21. Gama GT peraeriksaan 12.000 8.000 20.o00
77
Tarif Jasa (Rp.) Keteranqan
Retribusi Satuall
Sarana Pelayarrar} Jumlah
per
22. Calsium (Ca) eriksaan 15.000 r0.000 25.000
per
23. Besi eriksaan 42.000 28.000 70.000
per
24. Cholinesterase emeriksaan 16.500 1i.ooo 27 .500
per
25. TIBC Demeriksaan 42.000 28.000 70.000
per
26. HBA1C peIIl-eriksaan 114.000 76.000 190.000
27. Electrolit Paket per

(KNACL/ Analiyser) perneriksaarl 97.500 65.000 162.500
pef
28. Analisis Cairal I'leura rremeriksaan 45.OOO 30.000 75.O00
per
29. Paket Cholestrol leogkaP riksaal 28.OOO 42.OOO 70.000
30- Paket Bilirubin Total,Direct, per

Indirect pemeriksaan 16.800 25.2o0 42.0O0
31. Paket Cholestrol lengkaP dan per

Ratio Cholestrol pemeriksaan 28.800 43.200 72.OOO
per
32. Alkohol dalam darah perneritsaan 100.ooo 150.000 250.000
33. PME Kioia Klirrik 6 Para.Eeter

(Glukosa,KoIestrol,Trigliserid,SGOT per siklus 850.O00
340.000 510.OOO
,SGPT,Asam Urat)
C. Imuno Serologi RaPid.

per
1. Arlti Stertolysin O (ASTO) pemeriksaa.rt 18.000 27 .OAA 45.0O0
per
2. Anti Stertolysin O (ASTO) TITER pemeriksaan 43.400 65.100 108.500
pei
3. Rhematoid Factor pemeriksaan 16.o00 24.AOO 40.o00
per
4. Rhematoid Factor TITER per:reriksaanr 44.000 66.OOO 1 10.OOO
per
5. Test Kehamila-o pemeriksaan 9.200 13.800 23.OOO
per
6. hbsag Rapid Test oemeriksaafr 18-000 12.000 30.o00
7. Arrti HbSAg per sampel 33.OOO 22.OOO 55.OOO
per
8. Anti HIV Demeriksaan 27 .OOO 1B.OOO 45.OOO
per
L Dengue Blot IgG/IgM eriksaan 73.500 66.500 140.OOO
per
10. Ig.G/M Thyposa eriksaan 73.500 66.500 140.OOO
per
11. TB Aglutinasi oemeriksaan 45.OOO 30.ooo 75.OOO
per
12. Test Widal/Tubex perue.iksaa! 70.475 64. t25 135.OOO
13. Test Malaria Rapid per sampel 12.600 11.400 24.O00
14. Test Filariasis per sampel 25.OOO 25.OOO 50.000
15, Test Leptosplosrs per sarnpel 18.000 12.O00 30.o00
16. Test Sipilis per sarnpel 60.000 30.0o0 90.000
17- Test GO per saopel 60.ooo 30.ooo 90.ooo
18. Test RDT per salnpel 60.000 30.0o0 90.000
19. Veneral Deseasc Research per

Laboratory IVDRL) pemer:iksaaJr L8.375 76.625 35.OOO
20. Anti HAv (Anti Hepatitis A per

Virus) pemeriksaal 47.OOA 70.500 117.500
7A
Tarif Jasa {Rp.) Keterargarr
Retribusi S"-tual1
Saiarla Pelavanalt Jumlah
per:
21. Anti HAV IgM pemeriksaart 54.400 81.600 136.OOO
per
22. Arlti HBC (anti HePatitis B) pemeriksaan 38.000 57.000 95.000
per
23. Anti HBe (AIrti Hepatitis Be) pemeriksaan 48.800 73.200 t22.OOO
per
24. Anti Hbs Mikro Elisa Pemeriksaarr 60.000 90.000 150.000
25. Anti HCV (Anti HePatitis C per

Virus) pemeriksaan 43"600 65.400 109.000
per
26. Anti HCV Spot pemeriksaan 48.400 72.600 12 1.000
per
27. Anti HIV Aglutinasi pemeriksaan 37.600 56.400 94.000
pef
28. Paket Anti HIV peoeriksaarr 88.000 132.OOO 22(].OOO
per
29- AYiditas Anti CMV pemeriksaan 72.aOO 109.200 182.000
per
30. Aviditas Toxo IgG pemeriksaan 64.aOO s7 .200 162.OOO
pef
31. Cltomegallovirus {CM\t IgG pemeriksaan 52.600 78.900 131.500
per
32. Cltomegallovirus (CMq igM pemeriksaan 52.600 78.900 131.500
per
33. C-Real<tif Protein (CRP) pemeriksaan 16.O00 24.000 40.000
per 87.OOO 145.O00
34. C-Reaktif Protein (CRP) TITER 58.OOO
pemeaiksaan
per 140.O00
35- Dengue Blot IgG 56.OOO
perneriksaan 84.O00
pei 56.OOO 140.OOO
36. Dengue Blot IgM oem eriksaant 84.OOO
per 99.000 165.000
37. Hbe Ag {Hepatitis Be fu) 66.O00
pemeriksaai
38. Hepatitis B Aglutinasi (RPtlA per
Cell) peEeriksaalr 18.800 24.200 47.OOO
per
39. Hepatitis B Makro Elisa pemeriksaan 47 .OOO 70.500 117.500
per
4O. Hepatitis B Mikro Elisa pea:reriksaan 47 .OOO 70.500 117.500
per
41. HSV I IgG pemeriksaa, 52.640 74.960 131.600
per
.+2. HSV I IgM 52.640 74.960 131.600
pemeriksaan
pet
43. HSV II IgG pemeriksaan 52.640 78.960 131.600
per:
44. HSV Il IgM pemeriksaar:r 52.640 7a.960 131.600
per
45. l,€ptospirosis pemeriksaarr 21.600 32.4(J() 54.OOO
pei
46- Paket TORCH pemeriksaa.o 480.OOO 720.OOO 1.200.000
per
47. Rubella IgG pemeriksaan 52_640 78.960 131.600
per
48. Rubella IgM pemeriksaair 52.640 74.960 131.600
49- Treponema Pallidum per

Haemaglutinatioo (TPHA) pemeriksaan 14.O00 2i.000 35.000
Per
50. TPHA - TITER pemeriksaan 30.aoo 46.200 77.OOO
per:
51. Tes Keharnilan (Titer) pemeriksaan 30.800 46.200 77 .OOO
per
52. Toxoplasma IgG pemeriksaa]1 60.ooo 90.000 150.OOO
Tarif Jasa (Rp.) Keterarlgan
Retxibusi Satuan
Sarana Pelayanan Jumla.l.
per
53. Toxoplasma IgM emeriksaan 60.o00 90.000 150.000
54. Veneral Desease Research Per
Laboratory (VDRL) peoeriksaan 14.000 21.o00 35.O00
per
55. Widal {Tubex) TF pemeriksaan 54.OOO 81.OOO 135.OOO
per
56. Y Pes pemeriksaan 21.600 32.400 54.000
per
57. Test Widal perneriksaarr 24.600 36.900 61.500
per
58. CD 4 Program pemeriksaan 8.000 12.OOO 20.000
per
59. CD 4 Umum pemeriksaan 36.OOO 54.000 90.ooo
per
60. T3 pemeriksaal 47.OO0 70.500 117.500
pel
61. T3 Uptake pemeriksaan 47.O00 70.500 117.500
per
62. T4 47.000 70.500 117.500
Demeriksaan
63. Thyroid Stimulating Hormon per
rrsH) pemeriksaan 47.OOO 70.500 1 17.500
64. Screening Hypothiroid per

Kongenital (SHK) pemeriksaan 26.O00 39.OOO 65.0O0
per
65. RT-PCR dalam gedung pemeriksaart
per
66. RT-PCR luar gedung pemeriksaan
67. Swab dan pemeriksaan mobile Per
PCR dlla kota pemeriksaan
68- Swab dan pemeriksaan mobile per

PCR luar kota pemeriksaan
pcr
69. RT-PCR Rujukan pemeriksaan
per
70. Rapid Antigen dalam gedung pemeriksaan Sesuai deogan ketentuan tarif
71. Rapid Antigen tlanditi lua! per PCR-Antigen yarlg berlaku-
gedunq pemeriksa.zur
72. Rapid Antigen kelompok luar per minimal 40

gedung pemeriksaan orang
per
73. Rapid test anti body pemeriksaan
per
74. Rapid test anti body kuantitatif pemeriksaan
per
75. Pemeriksaan GeNose C 19 pemeriksaan
76. Pengaabilan swab per
nasopharing/ ofopharing covid 19 pemeriksaan
77. PME Artti HIV per siklus

690.0O0 1.O35.OOO 1.725.O0O
78. PME HbsAg per siklus 1.400.000

560.OOO 840.OOO
79. Sa.rapet VTM/swab per

naso/ oropharyx pemeriksaal 100.0o0 50.ooo 150.O00
D. Pe,,J.erikso.o,n Cairan Pleura

Per
1. Test Riva.lta pemeriksaal 5.400 3.600 9.000
E. Pem.erikso,o,n Ur te
per
1. Urine Rutin {8.J, pH, Eri, Protein) pemeriksaal 7 .200 4.800 12.000
80
Tarif Jasa (Rp .) Keterangan
Retribusi Satuan
Saiana Pelavarrarr Jumlah
2. Urine kngkap (Rutin, Sed, Red, per

B ) Pemeriksaarr 16_OOO 14.000 30.o00
per
3. Urine Sedimen pemeriksaal 6.O00 4.OOO 10.000
per
4. Urine Reduksi (Sederhana) pemeriksaan 6.OOO +.000 10.ooo
per
5. Bilirubin Urine pemeriksaatt 4.500 3-000 7.500
per
6. UrobiLin Urine pemeriksaan +.500 3.OOO 7.500
per
7- Keton urine pemeriksaai 4.500 3.OOO 7.500
per
8, Protein urine pemeriksaan 4.500 3.000 7.500
9. Fisik : voluDe, bau, warna" per
kekeruhan pemeriksaan 2.400 3.600 6.000
per
10. pH pemeriksaan 2.400 3.600 6.OOO
pef
11. Dar:ah saEar pemeriksaan 2.800 4.200 7.000
per
12. Albumin, urine (reaksi) pemeriksaan 2.A00 4.200 7.000
13. Protein kualitatif/ seDi pe.
kuantitatif pemeriksaan 2.400 3.600 6.000
14. Protein penetapart per

4.OOO 6.000 10.000
kualtitatif/ Esbach pemeriksaan
per
15. Glukosa, Urine (reaksi) pemeriksaan 4.800 7 .200 12.O00
16. Nitrit Per

pemeriksaan 13.200 19.800 33.OOO
per
17. Analisa Batu pemeriksaan 6.600 9.900 16.500
per
18. Oval fat bodies pemeriksaa.o 1.600 2.400 4.OOO
Per
19. Indikan pemeriksaan 4.OOO 6.OOO 10.ooo
per
20- Carik celup urine pemeriksaan 3.400 5.100 8.500
per
21. Analisa Spertna pemeriksaan 10.ooo 15.O00 25.OOO
per
22. Urine Lengkap pemeriksaan 12.O00 1a.ooo 30.000
per
23. Urine Sediment 4.000 6.OOO r o.ooo
-!emelEsa.rrl
per
24. Bilirubin urine pemeriksaan 3.O00 4.500 7.500
per
25. Urobilin urine pemeriksaalr 3.OOO 4.500 7.500
per
26. Urobilinogen pemeriks.- 3_OOO 4.500 7.500
per
27. Keton uri.e pemeriksaan 2.800 4.200 7.OOO
per
28. Iodium dalam urine pemeriksaam 18.000 27 .OOO 45.OOO
29, Pemeriksaan per

Na.rkotika,Psikotropika (per pemeriksaan 2.1.000 36.000 60.000
golongan)
30. PME Urinalisa per siklus 180.OOO 270.OOO 450.OOO
F. Pemerik sd.o,n Lo.in-lo]in

pet
- Pemeriksaan secret mata pemeriksaan 3.OOO 3.500 6.500
Ta-rif Jasa (Rp.) Kelerangan
Retribusi Satuarr
MIKROBIOLOGT
A. Milvobiologi di Bo,lkesmas dan

BKIM
1. Mikroskopis Mycobac.TB per sPutum

2.500 2.500 5.000
per
2. Mik oskopis Mycobact. gram pemeriksaan 2.500 2.500 5.OOO
per
3. Milrroskopis jamur pemeriksaan 2.500 2.500 5.OOO
Per
4. Kultur sputum. BTA peoeriksaan 15.000 15.000 30.o00
per
05. Kultur RIA rapid pemeriksaai 40.o00 40.000 80.ooo
6. Kultur dan sensitivitas test per
mikroorganisme pemeriksaan 37.500 37.500 75.O00
per
7. TCM pemeriksaan 15.O00 15.OOO 30.000
per
8. Sitologi pemeliksaan 2+.OOO 16.OOO 40.ooo
per
9. Aspirasi Jarum Halus pemeriksaan 40.ooo 60.ooo 100.ooo
B. Mik:robiologi di Ekllo,bkes
MIKROSKOPIS
A. Parasitologi
1. Mikrofilaria pemeriksaan 9.600 14.400 24.000

per
2- Malaria (Ptasmodium sp) pemeriksaar! 9.600 14.+O0 24.OOO
per
3. Hirung Jumlah Parasit Ma.laria pemeriksaan 14.OOO 21.OOO 35.000
per
4. Telur Cacing/ Amuba peoeriksaan 9.600 14.400 24.OOO
per
5. TrichomoEas sp pemeriksaan 9.600 14.400 24.000
per
6. Larva serangga peBeriksaan 9.600 14.400 24.000
per
7. Sarcoptes scabei pemeriksaan 9.600 14.400 24.OOO
per
8. Scistosoma sp pemeriks,aarr 9.600 14.400 24.OOO
B. Mikologi
per
1. Sel ragi / Yeast pemeriksaan 7 .200 10.aoo 18.000
per
2. Jannur SubcutaJr peoeriksaan 7.200 10.800 I U.000
per
3. Jamur srrperficial pemeriksaan 7 .200 10.800 18.000
C. Bakteriologi
per
1. Mikroskopis Grarl Demeriksaan 7 .200 10.800 18.OOO
per
2. Mikroskopis BTA SPS pemeiiksaaJr 21.600 32.400 54.OOO
per
3. Mikroskopis Granula 10.800
pemeriksaan 7.200 18.OOO
per
4. Mikroskopis NegatiP 10.800
peEeriksaan 7 .200 18.O00
per
5. Mikroskopis Spora 10-800
pemeriksaan 7 -2o0 18.O00
per
6. Mikroskopis Sederhana 10.800
peEeriksaan 7 -200 18.000
7. Mikroskopis NGO peEeriksaarr 7 .200 10.800 1a.oo0
8. Usap Vagina peoeriksaan 28.800 43.200 72.OOO
82
Tarif Jasa (Rp.) Keterangarr
Retribusi Sataran
Saralra Pelavanan Jumlah
9. Usap urethra peoeriksaan 28.800 43.200 72.OOO
KULTUR/ BIAKAN
A. Mikologi/ Kaparrg/ Kamir
1. Candida Sp pemeriksaal 22.OOO

33.OOO 55.OOO
2. Cqrptococcus sp pemeriksaal 22.OOO

33.0O0 55.000
3. Penicillium sp pemeriksaan 22.OOO
33.000 55.000
4. Aspergillus sp pemeriksaan
22.OOO 33.OOO 55.OOO
5. Rhizopus sp pemeriksaan
22.OOO 33.O00 55.000
6. Mucor sp pemeriksaan
22.OOO 3s.000 55.OOO
7. Monilllia sp pemeriksaal
22.OOO 33_OOO 55.OOO
8. Trichophyton sp pemeriksaan
9. Microsporum sp pemeriksaan
22.OOO 33.O00 55.000
10. EpiderEophj,ton sp pemeriksaan
22.OOO 33.OOO 55.O00
11. Cl,adosporiuB sp pemeriksaan

22.OOO 33.000 55.OOO
12. Trichospcron sp pemeriksaan

13. Kultur Jamur peoeriksaan

48.OOO 72.OOO l20.ooo
B. Bakteriologi
1. Acinetobacter sp pemeriksaan
t7 .200 25.800 43.0O0
2. Aeromonas sp pemeriksaarr
17.200 25.800 43.000
3. Bacillus sp pemeriksaan
20.ooo 30.ooo 50.ooo
4. Bacteriodes fragilis pemeriksaan
t7 .200 25.800 43.OOO
5. Bordetella sp pemeriksaan
17.200 25.AOO 43.OOO
6. Borrelia sp pemeriksaan .200

17 25.aOO 43.OOO
7, Branhaoella sp peoedksaan
t7.200 25.800 43.OOO
8. Brucella sp pemeriksaan
t7.200 25.800 43.OOO
9 . Camphylobacter jejuni pemeriksaan

33.000 55.000
22.OOO
10, Citrobacter sp pemeriksaan

22.OOO 33.OOO 55.O00
11. Clostridium sp pemeriksaan
12. Corj"nebacterium pemeriksaan

dipptheriae / difteri 25.600 38.400 64.000
13. Escherichia coli pemeriksaan

30.800 46.200 77 .OOO
14. Edwasiella sp pemeriksaan '17 43.000

.200 25.800
15. Enterobacter sp pcoeriksaan .13.OOO
t7 .200 25.800
16. Enterococcus pemeriksaan
26.O00 39.O00 65.OOO
17. Erysipelotlrix rusioppathalae pemeriksaan

17 .200 25.800 43.OOO
18. Fransiella novicada pemeriksaan

17 .200 25.800 43.OOO
83
Retribusi Satuan
Saialla Pelayanan Jumlah
19. Fu sobacterium necrophorus pemeriksaan 25.800 43.000

t7 .200
20. Haemophilus sp pemeriksaan 55.000

22.OOO 33.000
2 1. Hel.icobacteri pylori pemeriksaan
22.OOO 33.OOO 55.000
22- Klebsiella sp pemeriksaan
17 .200 25.800 43-OOO
23. Legionella sp peoeriksaan

22.OOO 33.O00 55.O00
24. Listeria sp pemeriksaan

28.800 43.200 72.OOO
25. Micrococcus sp peoeriksaan

22.OOO 33.000 55.000
26. Mycobacterium sp pemeriksaal
48.000 72.OOo 120.OOO
27. Neisseria gooorrhoea pemeriksaan

42.000 63.OOO 105.OOO
28. Neisseria meoingitidis pemeriksaan 105.000

42.OOO 63.000
29. Nocardia sp pemeriksaar
22.OOO 33.0O0 5s.o00
30. Pesudomonas sp pemeriksaan 33.OOO 55.000
22.OOO
31. Proteus sp pemeriksaal 33.OOO 55.OOO

22.OOO
32. Providencia sp pemeriksaarr

22.OOO 33.000 55.OOO
33. Salmonella sp pemeriksaan 60.ooo ioo.ooo

40.ooo
34. Serratia sp peoeriksaanr 25.800
t7 .200 43.OOO
35. Shigella sp pemeriksaal 43.200

28.800 72.OOO
36. Staphylococcus sp pemeriksaan

28.800 43.200 72.OOO
37. Streptococcu s q) pemeriksaan

t7 .200 25.800 43.OOO
38. Vibrio NAG pemeriksaan

t7 .200 25.800 43.OOO
39. Vibrio parahaemoljrticus pemeriksaa.n

2a.800 43.200 72.OOO
4O. Vibrio cholerae pemeriksaan 43.200

28.800 72.OOO
41- Yersinia sp pemeriksaan 17 .200 25.aOO 43.OOO
42. Keracunan pangan pemeriksaal

220.OOO 330.000 550.OOO
43. KLB Diare pemeriksaan

116.OOO 174.O00 290.000
PAKET
Mycobacterium tuberculosis(M.tbc)
a-Mikroskopis BTA SPS pemeriksaan 21.600 32.+OO 54.OOO

b. Biakan Kultur
- Mycobacterium tuberculosis/ tbc pemeriksaan
(tJ) 48.O00 72.OOO 120.000
- Mycobacterium tuberculosis/ tbc peureriksaan

(MGrT) 108.800 163.200 272.OOO
c. Uji Kepekaan oAT

- Dst Lini 1 (U) peoeriksaan 200.ooo
80.ooo 120.OOO
- Dst Lini 2 (U) pemeriksaan

124.OOO 186.OOO 310_OOO
64
Retribusi Satuan
Sarana Pelayarlan Jumlah
- Dst Lini 1 {MGIT) pemeriksaan
163.400 245.10C 408.s00
- Dst Lini 2 (MGIT) pemeriksaan
163.400 245.100 408.500
Mikroorganisme
a. Mikroskopis Gram (MO) pemeriksaan
7 .200 10.800 i8.ooo
b. Biakan/ Kultur Mikroorganisme pemeriksaan
(Mo) 40_ooo 60.000 100.ooo
c. Resistensi test Mikroorganisme pemeriksaan

(Mo) 40.000 60.ooo 100.ooo
Air Hygiene sanitasi / Ail Bersih
a.Total Coliform pemeriksaan
28.800 43.200 72.OOO
b. MPN Escherichia coli pemeriksaan

39.600 59.400 99.O00
Air Minum
a-Total Coliform pemeriksaan

28.aOO 43.200 72-OOO
b. Tota.l Escherichia coli pemeriksaan

39.600 59.400 99.OOO
c. Pseudomouas aeurogenosa pemeriksaan

28.aOO 43.200 72.OOO
d. Angka kuman uaum / ALT pemeriksaam

26.O00 39.000 65.000
e. Salmonella sp pemeriksaa-n
40.ooo 60.000 loo.ooo
Air Bersih, Air Limbah
RS/Domestik, Air Laut
a.MPN Colifo.m peEeriksaan

28.aOO 43.200 72.OOO
Air Kolam Renalg
a-MPN Coliform pemeriksaan
19.200 28.800 48.000
b.Total Escherichia cou pemeriksaan
39.600 59.400 99.000
c. Angka kuaan umum / ALT pemeriksaall
24.OOO 36.OOO 60.000
d. Pseudomonas aeurogenosa perneriksaan
28.800 43.200 72.OOO
e- Staphylococcus aureus pemeriksaan

28.800 43.200 72.OOO
f. Legionella sp pemeriksaan
80.ooo 120.000 200.000
Air Badan Air (ABA)
a.MPN Coliform peoeriksaan
28.800 43.200 72.OOO
b.MPN Coliform Fecal pemeriksaan

28.800 43.200 72.OOO
Air untuk SPA
a.Escherichia coli pemeriksaan
30.800 +6.200 77 .OOO
b. Heteropatigenik Plate Count pemeriksaal

c, Pseudomonas aeurogenosa pemeriksaan

28.800 43.200 72.OOO
d. Staphylococcus aureus pemeriksaaa

28.800 43.200 72.OOO
e. Legionella sp pemeriksaan
80.000 120.OOO 200.ooo
Air Pemandian Umum
a. Enterococcus pemeriksaart
26.O00 39.OOO 65.OOO
85
Tadf Jasa (Rp.) KeteraJlgai
Retribusi Satuan
Sarana Pelayanarr Jumlah
b.Total Escherichia coli Perneriksaan 39.600 59.400 99.OOO
Air Hemodialisa
a. Angka kuoan umum / ALT pemeriksaan
26.000 39.OOO 65.OOO
Air Laut
a.MPN Coliform pemeriksaan 43.200
28.400 72.OOO
b,MPN Coliform Fecal pemeriksaan .+3.200

28.800 72.OOO
Air Jenis Lain
a. Angka kuman uraum / AIJT pemeriksaan

26.OOO 39.000 65.000
b.Salmonella sp pemeriksaan 100.000

40.000 60-ooo
c-Shigella sp pemeriksaan 43.200
28.800 72.OOO
d.Vibrio Sp peoeriksaan 43.200

28.800 72.OOO
e.Vibrio parahaemobîcus peaeriksaan 43.200

28.800 72.OOO
f, Vibrio cholerae pemeriksaan 43.200

28.800 72.OOO
g.Total Escherichia coli pemeriksaal 59.400 99.0O0

39.600
h.Kultur Mikioorgatisne (MO) peoeriksaan 60.oo0 100.o00
40.000
Sampel Usap/ Rectal Swab
a. Angka kuman umum / ALT pemeriksaan 65.OOO
26.OOO 39-OOO
b. Angka Kapang KharaA pemeriksaan +3.200

24.800 72.OOO
c. Escherichia coli pemeriksaan 46.200

30.800 77 .OOO
d. MPN Coliform pemeriksaan 43.200

28.aOO 72.OOO
e. Escherichia co[ patogen pemeriksaan 60.ooo 100.ooo

40.ooo
f- Salrnonella sp pemeriksaan .ro.000 60.000 100.0o0
g.Shigella sp pemeriksaal 43.200
28.800 72.OOO
h.Vibrio cholerae pemeriksaan 43.200

28.800 72.OOO
i. Kapang pemeriksaan 39.OOO 65.OOO

26.OOO
j. Yeast/ Kamit pemeriksaan 26.OOO 39.OOO 65.OOO
k. Kultur Mikroorgani$re (MO) pemeriksaan 60.ooo 100.ooo

40.ooo
1. Uji Sterilitas pemeriksaan 26.OOO 39.OOO 65.OOO
KosEetik
a. Angka kurnan umum / ALT peoeriksaarr 39.OOO 65.000
26.OOO
b- Angka Kapang Khamir peoeriksaan 28.800 43.200 72.OOO
c. Pseudooonas aeurogenosa pemeriksaan 2A.aOO 43.200 72.OOO
d, Staphylococcu s aureus pemeriksaan 43.200

28.800 72.OOO
e. Ca:rdida albican pemeriksaan 43.200

28.800 72.OOO
Sampel Herbal
a. Angka kuman umum / AI-T pemeriksaal 3g.ooo 65.OOO
26.OOO
86
Tarif Jasa {Rp.) Keterangan
Retribusi Satuan
Sarara Pelavaitanr Jumla'L
b. Angka Kapang Khamir pemeriksaan 28.800 43.200 72.OOO
c. Escherichia coli pemeriksaan 46.200

30.800 77 .OOO
d. Salrtronella sp perDeriksaan
40.0o0 60.000 100.000
e. Shigella sp pemeriksaan
28.800 43.200 72.OOO
f. Pseudomonas aeurogenosa pemeriksaai

28.800 43.200 72.OOO
g. Staphylococcus aureus pemeriksaan 43.200

28.800 72.OOO
Sampel
a. Saapel KLB Keracunan Pangan pemeriksaar! 330.OOO 550.OOO
220.OOO
b. Saepel KLB Diare pemeriksaan

116.000 174.0O0 290.000
Bakteri Udara / Nosokomial
a. Angka kuman umum pemeriksaan 39.000 65.000

26.OOO
b. Staphylococcus sp pemeriksaarr 43.200

28.800 72,.OOO
c. Streptococcus sp pemeriksaan 39.OOO 65.OOO

26.OOO
d. Shigella sp pemeriksaan 43.200

28.800 72.OOO
e. Escherichia coli peoeriksaan 30.aoo 46.200 77.OOO
f, Salmonella sp pemeriksaan 40-ooo 60-ooo 100.ooo

g. Bacillus sp pemeriksaan 30.o00 50.0o0
20.o00
h. Clostridium sp pemeriksaan
30.oo0 45.O00 75.OOO
i. I(apang/Jamur pemeriksaan 65.000

26.OOO 39.0O0
j. Kanir/Yeast Cell pemeriksaan
k- Paket Nosokomial Dalam Kota paket 1.176.000

784.000 1.960.OOO
t. Paket Nosokornial Luat Kota paket

984.000 1 _476.OO0 2-460-OOO
m. Paket Steriftas Dalam Kota pal<et

258.OOO 387.OOO 645.OOO
n. Paket Sterilitas Luar Kota paket 777 .OOO 1.295.OOO

518.OOO
o, Paket Udara Mikrobiologi Dalam paket

Kota 324.OOO 446.000 810.OOO
p. Paket Udara Mikrobiologi Luar paket

Kota 524.OOO 786.OOO i.310.ooo
q. Paket Swab Dalao Kota paket 810.OOO 1.350.0O0

540.OOO
r. Paket Swab Luar Kota paket t.110.ooo 1.850.0O0

740.OOO
s. Kuman Patogen/ Nosokomial pemeriksaa-n 363.600 606.O00

2+2.400
Makanan/ Minuman
a.MPN Coliform peEeriksaa.rr i13.200 72.OOO
28-aOO
b.MPN Coliform Fecal pemeriksaan 43.200 72.OOO

28.800
c.MPN Escherichia coli peoeriksaart 39.600 59.400 99.OOO
d.Escherichia coli pemeriksaarr 30.800 46.',200 77 .OOO
87
ftetribusi SatuaJI
SaJar!a Pelayirnan Jumlah
e. Staptrylococcu s s1, pemeriksaan

28.800 43.200 72.OOO
f, Streptococcus sp pemeriksaan
t7 .200 25.800 43.000
g. Bacillus aureus pemeriksaan
28.800 +3.200 72.OOO
h. Clostridium sp pemeriksaan
30.000 45.O00 75.000
i. Angka Kuman Umum pcmeriksaan
26.OOO 39.000 55.000
j. Angka Kapang Khamir pemeriksaarn
28.800 43.200 72.OOO
k. Salmonella sp pemeriksaan
40.000 60.ooo 100.000
l. Enterococcus pemeriksaan
26.OOO 39.O00 65.000
m. Shigella sp pemeriksaan .+3.200
28.aOO 72.OOO
o. Vibrio parahaeEollrticus pemeriksaan

28.800 43.200 72.OOO
p. Vibrio cholerae pemeriksaan

28.800 43.200 72.OOO
q. Listeria sp pemeriksaan 43.200

28.800 72.OOO
r. Kultur Mikroorganisxoe (MO) pemeriksaan 60.ooo 100.ooo

40.ooo
s. Kultur Yeast dan Mold ( Kultut pemeriksaan
Ja.mur) 40.ooo 60.ooo 100.ooo
t. Listeria monoc]ôgenes pemeriksaan

28.800 43.200 72.OOO
per
u. Enterocacteriaceae perireriksaa.n 24.800 +3.200 72.OOO
Lain - i,ain
per
1. Uji Sterilitas Kuman pemeriksaan 26.000 39.000 65.O00
per
2. Sterility Alat Kesehatan perneriksaan 80.ooo 120.OOO 200.ooo
per
3. Sterfitas Kuman pemeriks'aan 26.000 39.OOO 65.OOO
per
4- Koefisien Phenol peEeriksaan g2.ooo 13a.OOO 230.OOO
pef
5. Uji Kualitas reagen/ set pemeriksaan 80.000 120.OOO 200.ooo
6. Uji Daya Hambat ekstrak Per
terhadap kuman pemeriksaan 40.ooo 60.000 100.ooo
per
7. Uji Daya bunuh terhadap kuman pemeriksaan 66.OOO 99.O00 165.0O0
per
8. Uii Resstensi pemeriksaarr 20.ooo 30.0o0 50.000
per
9. Platlkon perneriksaan 24.400 42.600 71.OOO
per
10. Bentos pemeriksaan 24.400 42.6()f) 71.0O0
11. Angka kuman umurB ( Arlgka per

kmpeog Total ) pemeriksaan 26.000 39.000 65.OOO
per
12. Angka kuman khusus pemeriksaaa 28.800 43.200 72.OOO
13. Angka kuman Kapartg darr per

kha,air pemeriksaan 25.600 38.400 6+.OOO
14. Packirrg sampel rujukan per 2 Kg

pemeriksaan 40.000 60.000 100.o00
per
15. Sub g?e pemeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.ooo
per
16. Toxigenety Test pemeriksaan 70.000 105.000 175.000
88
Tarif Jasa (Rp.) KeterangaJ!
Retribusi Satuan
Sarana Pelavanan Jumlah
17. Strairr kuman perJems 140.OOO 210.000 350.000
18. Paket Pe meriksaan SwaP/UsaP paket

Dalaro 420.OOO 630.000 r.050.000
19. Paket Pemeriksaao SwaP/UsaP paket

Lrrai 740.000 1.1 10.000 1.850.O00
PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAI

( PME )
Mikroskopis BTA per siklus 240.OOO 360.OOO 600.ooo

Mikroskopis Malaria per siklus 240.OOO 360.0O0 600.ooo
Mikroskopis Telur Cacing per siklus 360.000 600.000

240.OOO
PEMERIKSAAN UJI SII,ANG
BTA per sediaan 6.OOO 9.OOO 1 5.OOO
Malaria per sediaal 6.000 9.OOO 15.000
Fiiaria per sediaan 6.OOO 9.OOO 15.OOO
KIlIIA
A. I}DARA
1. Kecepatan angin pemeriksaan 3.600 5.400 9.OOO
2. Arah Angirr pemeriksaan 3.600 5.400 9.OOO
3. Kelembaban pemeriksaan 3.600 5.400 9.OOO
4. Suhu pemeriksaan 4.OOO 6.000 10.000
5. Kebisingan pemeriksaan 9.O00 r5.000

6.OOO
6, Pencahayaan pemeriksaan 6.OOO 9.OOO r5.000

7_ PM 10 pemeriksaan 44.OOO 66.OOO 110.OOO
8. Paket udara dalam kota pemeriksaan 939.O00 1.565.000

626.OOO
9. Debu (Udara) / TSP pemeriksaan 60.ooo 100.o00

40.ooo
10. Hidr:okatbon / HC perneriksaal 6.600 9.900 16.500
11. Karbon Dioksida (CO2) pemeriksaan 6.600 9.900 16.500
12, Karboo Monoksida (CO) pemeriksaan 8.800 13-200 22.OOO
13- Kebisingan 24 jam perreriksaan 79.200 118.800 I Sa-OOO
14- Paket uda-ra lua-r kota peoeriksaal 1.O26.OOO 1.539.O0O 2.s65.000
15. Nitrogen (NoX) peme.iksaan 18.OOO 27.OOO 45.0O0
16. Nitrogen (NO) pemeriksaan 18.OOO 27 .OOO 45.OOO
17. Nihogen (NO2) pcmeriksaan 1a.ooo 27 .AOO 45.000
la- Hidrogea SulEda (H2S) pemeriksaan 18.OOO 27 .OOO 45.OOO
19. Oksidan (O3) - Ozrn pemelksaan 18.OOO 27 .OOO 45.000
20. Ammoda (NH3) pemeriksaan 18.000 27 .OOO 45.000
21. Sulfur dioksida iSO2) pemeriksaan 18.O00 27 .OOO 45.000
89
Retribusi Satuan
22. TtuLbal pemeriksaan 75.000

30.000 45.000
23. Suhu (ISSB) pemeriksaan
4.400 6.600 11.000
B. AIR BERSIH, AIR MINUM, A]R
BADAN AIR
AIR KOLAM RENANG,

ORGANOLEPTIS
1. Bau pemeriksaan
1.600 2.400 4.O00
2. Berda terapung pemeriksaan

1.600 2.400 4.000
3. Rasa pemeriksaan
3.200 4.800 8.000
TITRIMETRI/ POTESIOMETRI/ SPE
KTROPHOTOME"IER
1. Alkaliniti pemeriksaan
3-200 4.800 8.OOO
2. Bikarbonat pemeriksaan
3.200 4.800 8.OOO
3. Karbonat pemeriksaan 4.800 8.000

3.200
4, Daya Hantar Listrik (DHL) pemeriksaan
2.800 4.200 7.OOO
5. Derajat keasaman/pH pemeriksaan .200 12.000

4.800 7
6. Kalium Klorat pemeriksaan

i2.ooo 18.OOO 30.o00
7. Kebasaan pemeriksaal 6.600 11.000
4.400
8. Kejernihan pemeriksaar
2.800 4.2{J0 7.OOO
9. Kekeruhan pemeriksaan
4.OOO 6.OOO 10.000
10. Kesadahan CaCO3 pemeriksaan
5.600 8.400 14.O00
11.Kblor bebas {Cl 2) pemeriksaan 9.OOO 15.OOO

6.OOO
12. Lapisan Minyak pemeriksaan 6.OOO 10.000

4.OOO
13. Oksigen Terlarut pemeriksaan 6.600 9.900 16.500

14. Salinitas pemeriksaar 5.400 8.100 13.500
15. Sisa Klor pemeriksaan l2-ooo 20.ooo

8.OOO
16.Suhu pemeriksaan 10.ooo

4.O00 6.OOO
17.Warna pemeriksaan 4.800

3.200 8.O00
18.Zat Orgarrik (KMno4) pemeriksaan 9.000 ts.oo0

6.OOO
19- zat Terendap peEeriksaan 4.aoo

3.200 8.O00
20. Aluminium / Al pemeriksaan 30-ooo 50.000

20.ooo
21. Amoniak Bebas (CH3-N) pemeriksaan 12-OOO 18.000 30.ooo
22. Antimon pemeriksaan 9.000 15.O00

6.0O0
23. Arsen/As pemeriksaan 50.ooo

20.ooo 30.ooo
24-Bairtto / Ba pemeriksaan 50.ooo

20.ooo 30.ooo
25. Besi/Fe pemeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.0o0
90
Tarif Jasa (Rp.) Keterarrgan
Retribusi Satuarr
Sarana Pelayanan .Jumla.L
26-Borcr:lB pemeriksaan 30.ooo 50.000

20.000
27.CO2 furesil perneriksaan
4.400 6.600 11.000
28.Deterjen/ Uji biru pemeriksaan '15.OOO
metilen/ MBAS 10.ooo 25.O00
29.Fen01 pemeriksaan 12.000 20.000

8.000
30. Fluorida (F) pemeriksaal 6.(i00 9.900 16.500
31.Fosfat (PO4) pemeriksaan 18.000 30.ooo

12.000
32.Kebutuhan Biologi Oksigen 5 hr pemeriksaarr
Pd 20 c sbg O2IBOD 17 .600 26.400 44.OOO
33.Kebutuhan Kimiawi akan pemeriksaan

Oksigen/ COD 17.600 26.400 44.O00
34.Krom Jumlah petDeriksaatr

20.ooo 30-ooo 50.000
35.Krom VaI 6 pemeriksaan 50.0o0
20.o00 30.000
36.Mangan / Mn pemeriksaan 30.0o0 50.o00
20.000
37.Minyak dan lemak pemeriksaan 23.100 38.500
15.400
38.Minyak Mineral pemeriksaan

15.400 23.100 38.500
39. Minyak nabati pemeriksaan 23- 100 38.500
15.400
4o.Nitrat (NO3-N) pemeriksaan
13.200 19.800 33.OOO
41.Nitrit (NO2-N) pemeriksaan

i3.200 19.800 33.OOO
42.Oksigen Terabsorbsi pemedksaan

8.800 13.200 22.OOO
43. Padatan Zat tersuspensi (ISS) pemeriksaan

4.400 6.600 11.0O0
44. Zat Padat Terlarut (lDS) pemeriksaan 6.600

4.400 11.OOO
45. Pestisida pergolongan pemeriksaan 44.000

17.600 26-400
46. Residual Sodium Carbonat pemeriksaan
(Na2CO3) 6.600 9.900 16.500
47. Sianida pemeriksaan 8.800 13.200 22.OOO
48.Silika (si) pemeriksaan 4.400 13.200 22.OOO
4g.SodiumAbsorbtion Ratio/ SAR pemeriksaan 6.600 i t.ooo

4.400
50. Srontium pemeriksaan 4.400 6-600 t l.ooo
51- Sulfat (SO4) pemeriksaan 6.600 9.900 16.500
52. Sulfida Sebagai H2S pemetiksaan 9.000 15.000

6.000
53- Klorida pemeriksaan 13.200
8.a00 22"OOO
54. Pemantapan Mutu External peoreriksaa4

Kesehatan Masyarakat 320.OOO 480.OOO 800.ooo
55. Paket Penoeriksaan Air Lisrbah paket

Domestik Dalam Kota 394.O00 591.000 985.000
56.Paket Pemeriksaal Air Limba-h paket

Domestik Luar Kota 452.aOO 679.200 1.132.0O0
91
Tarif Jasa (Rp.) Ketera.ngan
Retribusi Satuan
Satarna Pelayalan Jumlah
S7,Paket Pemeriksaan Air Bersih pa.Let

Dalam Kota 638.000 957.000 i.595.O00
58. Paket Peoeriksaal Air Bersih paket

Luar Kota 786.000 1.179.000 1.965.O0O
S9.Paket Pemeriksaan Air Minum paket

Dalam Kota 704.0O0 l.056.ooo 1.760.O00
60. Palet Pemeriksaan Air Minum paket

Luar Kota 904.000 1.356.000 2.260.OOO
6l.Paket Pemeriksaan AIIA Kelas I paket

Dalam Kota 670.800 1.006.200 1.677 .OOO
62. Paket Pemeriksaan ABA Kelas I paket

Luar Kota 870.800 1.306-200 2.r77.OOO
63. Paket Pemeriksaan ABA Kelas II pal{et

& III Dalam Kota 604.OOO 906.000 1.51O-OOO
64.Paket Pemeriksaan ABA Kela's lI paket

& III Luar Kota 804.000 1.206.0O0 2.010.000
65- Paket Pemeriksaan ABA Kelas paket

IV Dalam Kota 536.600 804.900 1.341.500
66.Paket Pemeriksaan ABA Kelas IV paket

Luar Kota 736.600 1.104.900 1.841.500
67. Paket Pemeriksaan Air

Minum/Air Bersih Milrobiologi paket 555.OOO 925.000
370.OOO
Dalam Kota
68. Paket Peoeriksaan Ait

Minum/Air Bersih Mikrobiologi paket 1.425.000
570.OOO 855.OOO
Luar Kota
69. Palet Pemeriksaan Air r ;'nbah paket

Lengkap Dalam Kota 626.OOO 939.OOO 1.565.O00
70- Paket Pemeriksaan Air Limbah paket

Lengkap Luar Kota 826.OOO 1.239.0OO 2.O65.OOO
(SSA)
1. AluBirduE / Al pemeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.ooo
2. Arsen/As pemeriksaan 20_ooo 30_ooo 50.ooo
3. Barium / Ba pemeriksaan 20.ooo 30.o00 50.ooo
4- Besi/Fe pemeriksaan 20.000 30.0o0 50.o00
5. Boron/B pemeriksaan 20-000 30.ooo 50.o00
6. KadlniuB/Cd peaeriksaan 20.o00 30.c00 50.000
7. Kalium / K pemeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.ooo
8. Kalsium / Ca pemeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.000
g.Kobalt / Co pemeriksaan 20.000 30.000 50.o00
10. Krom jumlah pemeriksaan 20.ooo 30.ooo s0.ooo
11. Lithiua / Li pemeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.0o0
l2.Magnesium / Mg pemeriksa-arn 20.ooo 30.ooo 50.ooo
13. Mangan / Mn pemeriksaan 20.oo0 30.o00 so.000
14. Natrium / Na pemeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.ooo
15. Nikel/ Ni perEeriksaan 20.000 30.000 50.ooo
16. Perak / Ag pemeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.ooo
17. Raksa / Hg pemeriksaan 22.OOO 33.OOO 55.000
l8.Selenium (Se) pemeriksaan 20.o00 30.000 50.000
92
Retribusi Satuan
19. S'en.g I Zn pemeriksaan 22.AOO 33.OOO 55.000
20. S ika / Si pelneriksaan 20.o00 30.000 50.0o0
21. Tembaga / Cu pemeriksaan 22.OOO 33.000 55.O00
22.'linba\ I Pb pemeriksaan 22.OOO 33.OOO 55.000
23. Uraril / U perneriksaan 20.ooo 30.ooo 50.000
24. Antimony ( Sb ) pemeriksaan 20.000 30.ooo 50.ooo
25. Timah ( Sn ) pemeriksaan 20.o00 30.ooo 50.0o0
KROMATOGRAFI GAS
1. Pestisida pemeriksaan 96.OOO 1jt4.OOO 240.OOO
TOXICOLOGI, NAPZA
Reak:si Wama
1. Merkuri (Hg) pemeriksaa-n 12.O00 18.OOO 30.0o0
2. Nitrat (NO3) pemeriksaan 13.200 i9.800 33.000
3. Nitrit (NO2) pemeriksaan 13.200 19.800 33.OOO
4. Sianida (CN) pemeriksaan 12.OOO 18.OOO 30.000

5- Sulfida (S) peoeriksaan 3-200 4.800 8.000
6. Arsen (As) pemeriksaan 3.600 5.400 9.O00
7. Iodium da.lam urirle pemeriksaan l6.ooo 24.OOO 40.000
Spektrofotometri/ Gravimeti
1. Alkohol penreriksaan 26.400 39.600 66.OOO
2, Anabolik steroid pemeriksaan 8.800 13.200 22.OOO
3. Analgetik Antipiretik perneriksaan 22.OOO 33.0O0 55.000

4. Anti Malaria peoeriksaan 22.OOO 33.OOO 55.O00
5. Antidepresi pemeriksaal 22.OOO 33.OOO 55.0O0
6, Antihista-min pemeriksaan 22.OOO 33.0O0 55.O00
7. Antipsikotropika pemeriksaan 8.800 13.200 22.OOO
8. Antireumatik pemeriksaal 8.a00 13.200 22.OOO
9. Antiseptik pemeriksaan 22.OOO 33.OOO 55.000

10. Antituberkulosis peEeriksaan 22.OOO 33.OOO 55.OOO
11. Arsen / As perneriksaan 20.ooo 30.000 50.ooo

1 2. Asetil lCeolinesterase pemeriksaan 8.800 13.200 22.OOO
1 3 . Diuretika pemeriksaan 6.OOO 9.OOO 15.OOO
14. Fenol pemeriksaam 8.OO0 t2.ooo 20.000

15. Ka.rbon Monoksida (Co) pemeriksaan B.aoo 13.200 22.OOO
16. Kroa (Cr) pemeriksaan 6.600 9.900 16.500

17. Nitrat (NO 3-N) pemeriksaan 6.OOO 9.0O0 15.OOO
18. Nitrit (No2-N) pemeriksaan 13.200 19.a00 33.OOO
19. Sianida (CN) pemeriksaan 13.200 19.800 33.OOO
20. Sulfida (S) pemeriksaan 13.200 19.800 33.OOO
21. KLT pemeriksaan

13.200 19.aOO 33.OOO
22. Pestisida per golongan pemeriksaan 45.000

1a.000 ?7.OOO
23. Naikotika pemeriksaan 24.OOO 36.OOO 60.ooo

24. Stimulansia amfeta-min pemeriksaa;r 40.000
16.O00 21.OOO
25. Obat Lailt pemeriksaan 40.000

16.000 24.O00
26. Allatoksin pemeriksaan 50.000

20.000 30.000
93
Tarif Jasa {Rp.) Keteiangan
Retribusi Satuan
Sarana Pelayanarl Jumlah
27. asa.m bongkrek perneriksaan
22.OOO 33.000 55.000
Khromatogr^fi Gos
1. A.lkohol pemeriksaan
26.400 39.600 66.OOO
2. Analgetik Antipiretik pemeriksaan

22.OOO 33.000 55.000
3, Anti Malaria pemeriksaan
22.OOO 33.000 55.O00
4. Antidepresi perueriksaan
22.OOO 33.OOO ss.000
5. Antihistamin pemeriksaan
22.OOO 33.0O0 55.0O0
6. Antipilepsi pemeriksaan
20.0o0 30.000 s0.o00
7. Antipsikotropika pemeriksaan
20.000 30-ooo 50.000
8. Antireumatik pemeriksaan
20.ooo 30.000 50.0o0
9. Antiseptik pemeriksaan
22.OOO 33.000 s5.o00
1O. Antituberkulosis pemeriksaam
22.OOO 33.O00 55.000
I 1 - Diuretika peoeriksaan
24.000 36.O00 60.000
12. Hipnotikum Frangulisis pemeriksaan
20.o00 30.000 50.000
13. Kardiovaskule! pemeriksurai
24.OOO 36.OOO 60.ooo
14. Narkotika pemeriksaan 60-ooo
2.4.000 36.000
15. StiEulansia,AEfetamir pemeriksaan
24.OOO 36.OOO 60.ooo
16. Pestisida (KG) pemeriksaan 96_OOO 144.OOO 240.OOO
17. Metanol pemeriksaao

24-OOO 36.O00 60.ooo
Speklrofotometri Serapan Atom
1. Arse! / As pemeriksaam
2. Kadoium / Cd pemeriksaan 22.OOO 33.OOO 55.O00
3. Kroa / Cr pemeriksaal
22.OOO 33.OOO 55.0O0
4. Ra]<sa / Hg pemeriksaa.n
22.OOO 33.000 55.000
5. Serrg / Zrt pemeriksaan 2,2.OOO 33.OOO 55.OOO
6. Tembaga / Cu perxeriksaan
22.OOO 33.000 s5.000
7. Timah / Sn pemeriksaan
8. Timbal / Pb pemeriksaan
Makaftan, Minufitart
Makanan, Mhtuman
1. Reaksi pemeriksaal ,1.OOO 6.OOO 10.o00
2, Asam Borat {garamnya} pemeriksaan
19.200 28.A00 48.000
3. Derajat keasaman/pH pemeriksaan
4.aoo 7 .200 12.000
4. Khlor bebas (Cl 2) pemeriksaan
6.OOO 9.OOO 15.OOO
5. Rasa peoeriksaanl 4.aoo

3.200 8.OOO
94
Ta.rif Jasa (Rp.) Keterarrga-n
Retdbusi Satuarr
6. Sisa Klor pemeriksaan 20.ooo

8.OOO 12.000
7. Suhu pemeriksaal 4.O00 10.000
6.000
8. Warna pemeriksaan
3.200 4.800 8.000
9. Zat peng wet, Natriu-o. Nitrat pemeriksaa-n
(reaksi) 20.ooo 30.ooo 50.ooo
10. Zat pengawet, Nakium Nitrit pemeriksaan

(reaksi) 20.ooo 30.000 50.o00
11- Zat warna asing pemeriksaan

8.OOO 12.OOO 20.000
12. Zodtum pemeriksaan
21.600 32.+OO 54.000
13. Formalin pemeriksaan
t9.200 2A-AOO 48.000
14. Borax pemeriksaarr
19.200 28.800 48.O00
15. Sakarin pemeriksaau

19.200 28.800 48.000
16. Siklamat penoeriksaan
t9.200 28.800 48.000
CRAWMETRI/ TITRIMETRT
1. Abu peExeriksaan
20.ooo 30.o00 50.ooo
2- A;r pemeriksaaa 50.ooo
20.ooo 30.ooo
3, l,€mak pemeriksaanr .45.OOO
30.ooo 75.OOO
4. Protein pemeriksaal
24.OOO 36.000 60.ooo
5- Klorida pemeriksaal
9.600 1.1.400 24.000
6. Natrium Klorida pemeriksaan
9.600 14.400 24.OOO
7. lodium pemeriksaan
14.000 21-OOO 35.OOO
8- Kalium Klorat pemeriksaan

12.OOO 18.000 30.000
9- Karbohidrat pemeriksaarr
1O. Glukosa Pemeriksaan 19.200 28.aOO 48.OOO
1 1- Lakosa pemeriksaan
19.200 28.800 48.OOO
12. Fruktosa pemeriksaan 2a.aoo

19.200 48.000
13- Serat kasa.r pemeriksaanr
14.400 21.600 36.OOO
SPEKTROFOTOMETRI
1. A,aoniak Bebas (CH3-N) peaeriksaart

12.OOO i8.ooo 30.ooo
2. Antimon pemeriksarn r I .ooo
4.400 6.600
3- Arsen/As pemeriksaan 50.ooo
20.ooo 30.ooo
4. Asarn Benzoat pemeriksaaD 26.400
17.600 44.OOO
5, Asa:n Bongkrek pemeriksaan 33.OOO 55.OOO

22.OOO
6- Asam borat dan Saramnya perDeriksaan

17 .600 26.400 44.OOO
7. Asa.gr FortDiat pemeriksaan 20.ooo

a.ooo 12.OOO
8. Asam salisilat pemeriksaan 22.OOO 55.OOO

33.OOO
95
Tarif Jasa (Rp.) KeteraJrgan
Retribusi Satuarr
Sarala Pelavanan Jumlah
9. Belerang dioksida pemeriksaan 8.OOO 12.OOO 20.ooo
1O. Fenol pemeriksaan 8.000 12.OOO 20_ooo
11. Fosfat (PO4) pemeriksaan 30.000

12.000 18.O00
12. Metil-p-hidroksi benzoat pemeriksaal 18.000 30.o00

12.000
13. Nitrat (NO3-N) pemeriksaan 9.000 15.OOO

6.OOO
14. Nitrit (NO2-N) pemeriksaan 19.800 33.000

13.200
15. Siarrida pemeriksaan

8.800 13.200 22.OOO
16. Siklamat pemeriksaarr

t9.200 28.800 48.O00
17, Sorbitol pemeriksaan 13.200

8.800 22.OOO
18. Srontium pemeriksaal

4.400 6.600 I 1.O00
19. Toksalbumin pemeriksaafl 15.000 25.O00

10.0o0
2O. Toksollavir pemeriksaan I 1.OOO 16.500 27 .500
27. Zat peE,a'li,s pemeriksaan 12.OOO 18.OOO 30.ooo
22, Zat Pe,rga\ et pemeriksaa'l 20.ooo 30.000 50.o00
23 . Zat pengawet, asa.o. benzoat pemeriksaatr 20.ooo 30.000 50.000
24. Zat Pe,:ga]rtet, NatriuE Nitrat pemeriksaan

(Na-No3) 20.o00 30.000 50.000
25. Z.at Pengawet, Natrium Nitrit pemeriksaan

(Na-No2) 20.o00 30.000 50.000
26- ZatW arr.a Asil],g pemeriksaan 16.500 27.500

11.OOO
27. Alkanet pemeriksaan 1 1 -OOO 16.500 27.500
28. Aurardne {Cl Basic Yellow 2) pemeriksaaa 16.500 27 .500

1 1.OO0
29. Black 7984 (Food Back 2) pemeriksaao I l.ooo 16.500 27 .500
3O, Burn Umber (pig-ent Brown 2) peEeriksaan 11.OOO 16.500 27 .500
3 1 . Butter Yellow {Cl Solvent Yellow pemeriksaan

2l 11.000 16.500 27 .500
32. Ctrocolate Brown FB (Food pemeriksaarr

Brown 2) 11.OOO 16.500 27.500
33- Chrysoidine (Cl Basic Orange 2) pemeriksaan 1 I .OOO 16.500 27.500

34. Chrysoine s (Cl Food Yellow 8) pemeriksaan I t .ooo 16.500 27 .500
35. Citrus red 2 pemeriksaan 27 .500

1 l.ooo 1 6_500
36. Fast Red E (Cl Food Red 4) pemeriksaar:l 16.500 27 -500

11.OOO
37. Fast Yellow AB pemeriksaan 1 l.OOO 16.500 27 .500
38. Guine Green B (Cl Acid Green3) pemeriksaan 11.OOO 16.500 27 .500
39. Indanttuene Blue RS (Cl Food pemeriksaan 11.OOO 16.500 27 .500

Blue 4)
40. Magenta (Cl Basic Violet) pemeriksaan 11.OOO 16.500 27 .500
96
Tarif Jasa (Rp.) KeteraIrgan
Retribusi Satuari
Sararra Pelayalan Jumlah
41. Metanil Yellow pemeriksaan I 1.000 16.500 27 .500
42. Oil Orange SS (Cl Solvent pemeriksaan

Orange 2) 11.0O0 16.500 27 .500
43. Oil Orange XO ( Cl Solvent pemeriksaan

Orange 7) I i.000 16.500 27 .500
44. Oil Yeliow AB (C1 Solvent pemeriksaan

Orange 5) 1r.ooo 16.500 27 .500
45. Oil Yellow OB (Cl Solvent pemeriksaan

Orange 6) 11.OOO 16.500 27 .500
46. Orange G (Cl Food Oraoge 4) pemeriksaan 16.500 27 .500

11.O00
47. Orange GGN (C1 Food Orange 2) peraeriksaan 16.500 27 .500

11.OOO
48. Orange RN (C1 Food Orange 1) pemeriksaan 16.500 27 .500

11.OOO
49. Orchil dan orchein pemeriksaan 11.OOO 16.500 27 .500
5O. Ponceau 3R {Cl Red G) pemeriksaan 16.500 27 .500

I 1.000
51. Ponceau 5 X (Cl Food Red 1) pemeriksaan 16-soo 27 .500

11.000
52. Ponceau GR (Cl Food Red 8) pemeriksaan 11.OOO 16.500 27.500

53. Prodarnin B (Cl Solvent Yellow pemeriksaan
1s) 11.O00 16.500 27 .500
54. Scarlet GN pemeriksaan 27 .500

l i.ooo 16.500
55. Sudal I (CL Sloven Yellow 14) pemeriksaan 11.OOO 16.500 27 .500
/ssAi
1. Aluminium / Al pemeriksaan 30.ooo 50.o00
20.000
2. Arsen/As pemeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.000
3. Asam Benzoat {Krornatografi pemeriksaan

Gas) 22.OOO 33.000 55.000
4. Asam salisitat fKronatografi Gas) pemeriksaan 33.000 s5.000

22.OOO
5. Bariulo / Ba perDeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.ooo
6. Besi/Fe peoeriksaan 30.ooo 50.ooo

20.ooo
7. Boron/B pemeriksaan 20.ooo 30.000 50.ooo
8. Kadmium/ Cd pemeriksaan 20.o00 30.ooo 50.ooo
9. Kalium / K pemeriksaatr 20.0o0 30.o00 50.ooo
10. Kalsium / Ca pemeriksaan 30.000 50.ooo

20.ooo
11. Kobalt / Co pemeriksaart 30.ooo 50.000

20.o00
12. Krom jumlah pemeriksaalr 30.ooo 50.ooo

20-oo0
13. Krom Val 6 pemeriksaan 20.ooo 30.000 50.ooo
14. Kromium / Cr pemeriksaal 20.ooo 30.000 50.000
15. Lithium / Li pemeriksaan 20.000 30.ooo 50.ooo
16. Magnesium / Mg pemeriksaan 20.000 30.000 50.ooo
97
Retribusi Satuan
Sarafra Pelayanan Jumlah
17. Mangan / Mn pemeriksaan
20.ooo 30.000 50-000
18. Natrium / Na pemeriksaan
20.000 30.000 50.000
19. Nikel / Ni pemeriksaan
20.000 30.o00 50-ooo
20. Perak / Ag pemeriksaan
2 1. Pestisida {Kroaatografi Gas) perneriksaan
105.600 158.400 264.OOO
22- Raksa / Hg peoeriksaan

22.OOO 33.O00 55.000
23. Selenium (Se) pemeriksaan
20.ooo 30.000 50.000
24. Serrg / Za pemeriksaarl
22-OOO 33.OOO 55.OOO
25. Silika / Si pemeriksaan

26. Tembaga / Cu peoeriksaan
27 -'fnnbal, I Pb pemeriksaarl
'22.OOO 33.000 55.OOO
28. Uranil / U peareriksaan

20.000 30.000 50.ooo
KROMATOGRAFI GAS
1. Asam Benzoat (Kiomatografi pemer <saan
Gas) 22.OOO 33.0O0 55.000
2. Asa-@ salisilat (Kromatograli Gas) pemeriksaan

3- Pestisida (KroEatografi Gas) pemeriksaan

96.OOO l44.OOO 240.OOO
4. Atkohol pemeriksaan
18.OOO 27.OOO 45.000
5. Metanol peraeriksaan
18.000 27 .OOO 45.O00
NR LIMBAI.I
AlR LIMBAH
1. Derajat keasaman/pH pemeriksaan

4.800 7 .200 12.0O0
2. Khlor bebas (Cl 2) pemeriksaal

6.OOO 9.OOO 15.OOO
3. tapisan Minyak pemeriksaan

4.OOO 6.OOO 10.ooo
4. Oksigen Terlarut pemeriksaan
6.600 9.900 16.500
5. Sisa Klor pemeriksaan 20.ooo
8.000 t2.ooo
6. Suhu pemeriksaan (,.00O
4.000 10.ooo
7. Zat Organik (KMnO4) pemeriksaan
4.OOO 6.OOO 10.ooo
8. Zat Terendap pemeriksaan
2.800 4.200 7.OOO
9. Aluminium / A1 peaeriksaan
20.ooo 30.o00 50.ooo
1O- Amoniak Bebas (NH3) pemeriksaarr 18.000 30.ooo
12.OOO
11. Arsen/ As pemeriksaan 50.ooo

20-ooo 30.ooo
12. Besi/Fe pemeriksaan
20.ooo 30.ooo 50.000
13. Deterjen / Uji biru metilen pemeriksaan
13.200 19.800 33.OOO
14. Fenol pemeriksaan

8.000 12.OOO 20.000
15. Fluorida (F) pemeriksaan 16.500
6.600 9.900
98
Tarif Jasa {Rp.) Keterangan
Retribusi Satuan
Saiana Pelayanart .Iumlah
16. Fosfat (Po4) peEeriksaart i8.000 30.000

12.O00
17. Kebutuhan Biologi Oksigen 5 hr pemeriksaan

Pd 2O c sbg O2/BOD 17.600 26.+OO 44.000
18- Xebutuhan Kimiawi akan pemeriksaan 17.600 26.400 44.OOO

Oksigen/COD
19. hloo Jumlah pemeriksaan 30.ooo 50.ooo

20.ooo
20. Krom Val 6 pemeriksaan 30.ooo 50.ooo
20.000
21. Mangan / Mn pemeriksaan 30.000 50.000
20.ooo
22. Minyak dan lemak pemeriksaan 38.s00
15.400 23.100
23. Minyak Mineral pemeriksaan 38.500

r5.400 23.lOO
24. Minyak nabati pemeriksaarr 23.100 38.500

15.400
25. Nitrat (NO3-N) pemeriksaan 6.000 9.OOO 15.O00
26. Nitrit (No2-N) pemeriksaan i3.200 19.800 33.OOO
27. Oksigen Terabsorbsi pemeriksaan 8.800 13.200 22.OOO
28. Padatan Te.larut pemeriksaal 4.400 6.600 11.OOO
29. Pad.ata,rl Zat TersusPensi peoeriksaan 4.400 6,600 11.OOO
30. Pestisida Pergolongan pemeriksaan 26.400

17.600 44.OOO
31. Residual Sodium Carbonat pemeriksaan

(Na2co3) 6.600 9.900 16.500
32. Siarida pemeriksaan 13.200

8.800 22.OOO
33. Sitka (Si) pemeriksaan 30.ooo 50.ooo

20.ooo
34. Sodium Absorbtion Ratio / SAR pemeriksaan 4.400 6.600 11.OOO
35. Srontium pemeriksaan 6.600 11.000

4.400
36. Suuat (SO4) peBeriksaarr 6.600 9.900 16.500
37. Sulfida Sebagai H2S peoeriksaaJl 6.OOO 9.OOO 15.OOO
/ssA/
1. Atuminium / Ar pemeriksaan 30.o00 50.000
20.ooo
2, Arsen/As peEreriksaan 20.ooo 30.ooo 50.ooo
3. Barium / Ba peEeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.ooo
4. Besi/Fe pemeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.ooo

5- Boron/B pemeriksaan 30.ooo 50.ooo
20.000
6. Kadrnium/ Cd peoeriksaalr 30.000 50.0o0
20.ooo
7. Kalium / K peoeriksaan 20.oo0 30.ooo so.o00

8. Kalsium / Ca pemeriksaan 30.0o0 50.000
20.ooo
9. Kobalt / co pemeriksaan 20.000 30.ooo 50.0o0
1O, Krom juralah pemeriksaan 20.ooo 30.ooo 50.000
99
Taril Jasa (Rp.) Keterangai
Retribusi Satuarn
Sarar-ra Pelayana! Jumlah
11. Lithium / Li pemeriksaan 30.ooo 50.ooo

20.o00
12. Magnesium / Mg pemeriksaan 30.000 50.000
20.000
13. Marlgan / Mn pemeriksaan
20.000 30.ooo 50.ooo
14. Natrium / Na pemeriksaan 30.ooo 50.000
20.ooo
15. Nikel / Ni pemeriksaan 30-ooo
20.oo0 50.ooo
16. Perak / Ag pemeriksaan 30.ooo 50.000
20.o00
17. Raksa / Hg pemeriksaan
22.OOO 33.000 55.O00
18. Selenium (Se) peEeriksaan 30.0o0 50.ooo

20.ooo
79. s,er,g I ZD pemeriksaan 55.0O0
22.OOO 33.O00
20. Silika / Si pemeriksaan

20.o00 30.ooo 50.o00
21. Telubaga / Cu pemeriksaan 55.000
22.OOO 33.O00
22. "frrr:,bd / Pb pemeriksaan

23. Uranil / U pemeriksaan 30.ooo 50.000

20.0o0
KROMATOGARFI GAS
1. Pestisida peEeriksaan
96.000 144.000 240.OOO
UJI EMISI
1. Pengujian emisi suarber tidak

bergerak (NO, CO, SO2,T Asbien, T pemeriksaan
240.000 360.OOO 600.ooo
Gas, O2,) 6 Pala,aeter
2. Pengujian emisi suaber tidak peraeriksaan

bergerak iflcenerato. (14 Para.@eter) 1.O00.ooo 1.500.0o0 2.500.o0o
3- Pengujian emisr Sumber pemeriksaan

bergerak (Solar) 40.000 60.000 100.ooo
4. Pengujian emisi sumber bergerak pemeriksaan

(bensin) 40.ooo 60-ooo 100.0o0
PEI.AYANAN LAIN
1. Flourescensi siklus 200.ooo

80.o00 120-OOO
2. Daya Serap sampel

80.000 120.0O0 200.ooo
3- Pembakaran Saepah iDcenerator per Kg 5.400 9.000
3.600
4. Pemeriksaan Kesehatan (Genera.l

Check Up) Sederharta (Darai
Lengkap, Urine teagkap, Gula l/ll, peoeriksaan
Kolesterol Total, Rekam Medik )
dtm rarrgka HUT Keseha
RADIOLOGI
FOTO DENGAN MENC{}T]NAKAN CR
Per 100.ooo
1. Foto Thorax I posisi pemeriksaam
60.000 40.000
per
2, Foto thorax 2 posisi pemeriksa;m 90.o00 60.000 150.OOO
per
3. Foto Cra.rriuro 1 posisi pemeriksaan 65.OOO 44.OOO 110.OOO
100
Ta-rif Jasa (Rp.) Keterangan
Retribusi Satuan
Saia'Ila Pelavanan Jumlah
per
4. Foto Crarrium 2 posisi pemeriksaan 84.000 56.O00 140.000
per
5. Foto Cranium 3 posisi pemeriksaa.n 108.000 72.OOO 180.000
6. Foto Abdomen 1 posisi Per
pemeriksa.an 66.0O0 44.OOO l lo.o00
per
7. Foto Abdomen 1 posisi pemeriksaai 90.ooo 60.000 150.OOO
per
8. Foto Abdomen 1 posisi pemeriksaan 108.OOO 72.OOO 180.OOO
per.
9. Foto Ekstremitas 1 posisi pemeriksaai 60.ooo 40.000 100.000
per
10. Foto Ekstreoitas 2 posisi peaeriksa€m 90.ooo 60.000 150.000
pei
11 Foto Ekstremitas 3 posisi pemeriksaarr 1 0a_ooo 72.OOO 180.OOO
pef
12. Foto Vertebra 1 posisi pemeriksaarr 60.ooo 40.ooo 100.ooo
per:
13. Foto Vertebra 2 posisi pemeriksaan 90-000 60.ooo 150.000
per
14. Foto Vertebra 3 posisi pemeriksaan 108.OOO 72_OOO 180.000
per
15. Foto cereical 2 posisi pemedksaan 90.000 60.000 150.O00
per
16. Foto cervical 4 posisi pemeriksaan 126.OOO 84.OOO 210.000
pet
17. BNOWP pemeriksaa:n 600.ooo 400.000 1.OOO.OOO
per
18. Appendikogram pemeriksaan 2ao.ooo 120.OOO 400-ooo
PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK DAN
TINDAI(AN KHUSUS
1, EKG per tindakan 22_OOO 40.ooo
18.OOO
2. Spirometri per tiida1<arr

18.000 12.O00 30.000
3. Treadmill diagnostik per tindakan 34.O00 85-000
51.O00
4. Nebulizer / Nebulisasi per tindakan 14.000 35.O00

21.000
5. Ma.rrtoux test per tindakan 40.000 100.ooo
60.ooo
6 .Peakllow Met€r (PFR) per tindakan 15.O00
9.0O0 6.OOO
7. usg abdomen per tindakan 150.OOO 100.ooo 250.OOO
8. usg non abdomen per tindakan 180_OOO 100.ooo 280.OOO
9. usg vaskuler per tindakan 100.ooo 400_ooo

300.o00
10. usg paru per tindakan 100.000
1so.000 250.O00
1 1. usg janin per tindakan

180.OOO 100.000 280.OOO
12. usg 4D jartirr per tindakan

300.ooo 100.ooo :loo.ooo
PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN
MEDIKOLEGAL
1. Konsultasi/ test kesetratan oleh per
Dr.Uourn kunjungan 8.OOO 12-000 20.o00
2, Konsultasi/test kesehatan oleh per
Dr. sialis kunjungan 28.OOO 42.OOO 70_ooo
per
3. Konsultasi Gizi kunjungan 6.OOO 9.000 15.000
per
4. Konsultasi VCT leariungan 6.OO0 9.O00 15.000
per
5. Korrsultasi Kesehatarr Masyarakat kuniunga:n 6.000 9.000 15.000
101
Retribusi Satuan
Sararra Pelayanal Jumla-]:
per
6. Konsultasi Berhenti Merokok kunjungan 4.O00 6.O00 10.000
per
7. Konsultasi Asma kunjungaa 4.000 6.000 10.000
per
8. \''isum luar kuniungan 16.OOO 24.OOO 40.o00
per
9. Konsultasi Psikolog kunjungan 8.000 12.000 20.000
maksimal 20
10, Jasa va-ksinator mandiri per tindakan 12.000 20.000 orang
8.000
1 1. Bimbingan Kesehatan Mas5.arakat
(Kesehatar Kerla / Olahraga)
dilaksanakan
secara
- Paket mirlioal 20 o.ang per paket mandiri/ peru sa
500.ooo 1.500.o00 2.OOO.OOO
haan
dilaksanakan
secara
- Paket tebih da.ri 2O s/d 5O Orarg per paket 4.000.o0o mandiri/ perusa
1.500.0oo 2.500.0o0
haan
PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
l. t atihan Perna{asan (Breathing} per tindakan 7 .200 4.800 12.OOO
2. Postural Drainage per tindakal 6.0O0 4.O00 10.000
3. Infra Red per tindakan 4.000 10.000

6.000
4. Nebulizer per tindakan 21.OOO 14.OOO 35.OOO
5. Short Wave Diatlermi per tindakait 1 a_ooo 12-OOO 30.ooo
6. Micro Wave Diathermi (MWD) per tindakan 30.000

18.O00 12.000
7. Akupunldur per tindakan 9.600 6.400 16.OOO
8. Lat.ihafl Sepeda Statik per tindakan 10.800 7.200 18.OOO
9. Latihan Dengan Treadnill per tindakan 10.800 7 .200 1a.000

10. Peiawatan Rehabilitasi per tindakan
Dirumah 45.OOO 30.ooo 75.OOO
1 1. tlltra Sound per tindakan 13.200 33.000

19.800
12. Exercise Therapy per tindakan .200 1a.oo0
10.800 7
13. Cor.rect Posture per tindakarr .200 18.000

10.800 7
14. Tens per tildatan 27 .OOO 18.OOO 45.OOO
15. ES per tindakan 1a.ooo 12.0O0 30.o00

PELAYANAN AMBULANCE D AN MOBIL
.IENAZAH
per kali
1. Penggunaan s/d 10 KM pakai 60.ooo 40.ooo 100.ooo
2. Penggunaart > 10 KM Dita.liobah per KM 2.600 6.500

3.900
per kali
3. Penggunaai > 60 KM Ditair3bah pakai 15.OOO 10.ooo 25.OOO
4. Menunggu per Jaln 10.ooo

6.000 4.000
702
Tarif Jasa (Rp.) Keteranga]1
Retribusi Satuan
Saratra Pelayanan Jumlah
JKN (Jarninan Kesehatar Nasional)
Sesuai
1. JKN (JalIirra'I Kesehatan paket
Peratura.n
Nasional) Yang
Berlaku
PELAYANAN NON PAKET
1. Rekam Medik diluar paket pa$en 3.000 2.OOO 5.000
2. Pelayanan kefarmasian di luar pasien

paket 15.000 10.ooo 25.000
3. Kartu ldentitas Berobat pas1en

(Penggalti) 3.OOO 2.000 5.OOO
Paket MCU
Meliputi :
pendaftanan
pasien baru/
l,ana, poto
thora-x, EKG,
1. Paket Sederhana paket
156.000 104.OOO 260.O00 darah rutin,
GDS,
Cholesterol,
trigliserid, asam
urat
Meliputi :
pendaftanan
pasien baru/
lama, poto
thorax, EKG,
darah rutin,
GDS,
2. Paket Lengkap paket
276.OOO 184.OOO 460.OOO Cholesterol,
trigliserid, Hdl,
LdI, asam urat,
SGPI/ SGOT,
ureum/
creatinin, urin
lengkap
Pelayarran Kesehatan Lainnya
1. Test Kebugara.n per paket 50.ooo

17.500 32.500
PENGUJIAN AI.AT KESEHATAN ( PAK )
A. Katibrasi
1. Anak Timbangan kelas F 1-2OO
alat
sr 120.000 180.000 300.ooo
2. Anak Timbangan ketas F alat
maximal 25O mg 144.OOO 2l6.OO0 360.OOO
3. anak Timbangan kelas M 1-1O alat

kg 100.ooo 150.OOO 250.OOO
103
Tarif Jasa (Rp.) Keterargan
Retribusi Satuan
Sarana Pelavarrail Jumlah
4. Anak Timbangan kelas M 1-2OO alat
r00.000 150.000 250.OOO
5. Anak Timbangan kelas M alat

maximal 250 mg 100.000 150.000 250.000
6 . Autorefraktor alat
3 r2.000 z+68.OOO 780.000
7. Anall.tical Balance alat 108.OOO 180.000
72.OOO
8. Defibrillator Analyzer alat 600.000

240.000 360.OOO
9. Densitometer alat 420.000

168.000 252.OOO
1O. Diathermi Analyzer alat 8aa.ooo

355.200 532.800
1 1. Digital Pressure Meter alat
297 .600 446.400 744.OOO
12. Dosimeter saku alat 336.000

134.400 201.600
13. ECG (Electrocardiograph) alat
Simul,ator 336.OOO 504.OOO 840.000
14. Electrical Savety Analyzer (ESA) alat 316.800 475.200 792.OOO
15. ESU (Etectro surgery urrit) alat

ArlaJy r 667 .200 1.000.800 1.66a.OOO
16. Film badge dan analisanya alat 30.0o0 50.ooo

20.ooo
17. Flow Meter / ReguLator 02 alat
76.aOO 115.200 192_OOO
18. Gelas Ukur alat 81.600 t22.400 204.OOO
19. lnfuse Device Analyzer alat

331.200 496.800 828.0O0
20. Inkubator Analyzer alat

192.000 248.000 480.OOO
21. kv (kilo volt) Meter alat 360.OOO 600.ooo

240.OOO
22. Lux Meter alat

l80.ooo 270.OOO 450.OOO
23. mA {milli ampere} Meter alat 360.000 600.000

240.OOO
24. Manometer Analog/ Digital alat q8.ooo 147.O00 245.O00
25. Mikropipet Fix alat 1i5.200 t72.AOO 288.000

26. Manometer Anafog/Digital alat r47.OOO 245.OOO
98.OOO
27. Mikropipet alat

variable / Multychannel 153.600 230.400 384.O00
28. NIBP (Non Invasive Blood alat

Pressure)Analyzer 100.800 i51.200 252.OOO
29. Pace maker alat 64.800 108.000

43.200
30. Parameter tester alat 372.OOO 620.OOO
248.OOO
31. PH Meter alat 52.BOO 79.200 132.OOO
32. Pipet alat a 1-600 1.22.400 204.OOO
33. Pipet Ukur alat 84.O00 126.000 210.000
34. Pipet Volume alat a8.ooo 132.OOO 220.OOO
35. Portable Oxygen Concentrator a.lat

115.200 172.800 288.OOO
104
Retribusi Satua!
Sarana Pelayanarr Jumlah
36. Pressure Gauge alat
140.000 210.000 350.000
37. Sensor PRT (Platinum alat
Resistarrce Thermometer) 52.800 79.',200 132.O00
38. Sensor Thermocouple alat

727 .200 190.800 318.000
39, Sound Level metei alat 420.000
168.O00 252.000
.lO. Stoo Watch alat
105.600 158..100 264.OOO
41. Survey Meter alat

211.200 316.800 528.000
42. Tachoineter alat
153.600 230.400 384.OOO
43. Thermohygrometer alat

Digital/ Analog 292.AOO 439.200 732.O00
44. Thermometer Digital alat 100.800

67 .200 16a.OOO
45. Thermometer Gelas alat 244.800

163.200 408.O00
46. Thermometer Klinik alat 86.400 129.600 216.000

47. Thernometer Ruang alat
110.400 165.600 276.OOO
48. Timbarlgarr Bayi alat

72.OOO l08.o00 180.OOO
49. Timballgair Dewasa alat 84.OOO 126.OOO 210.000

50. Timbangai Digital/ Mekanik alat 84.OOO l26.OOO 210.000
51. Timbargan Dua lengan / Sama
alat
Lengan 120.OOO 180.000 300.000
52. Platelet Agitator Inkubator alat

106.OO0 159.OOO 265.OO0
53. Timer alat

52.800 7e.200 132.OOO
54. Ultrasound Wattermete. alat 120.000 l80.ooo 300.ooo

55, vacuum Gauge / VacuB alat
Extractor 140.O00 210.000 350.OOO
56. Vaporizer (tarlpa gas aflaestesi) alat 237 .600 396.000

158,400
57. Vaporizer denl;an gas a.lat
830.400 1.245.600 2.O76.OOO
58. Auto Norr Conttact TonoEeter alat

(NCT} 132.OOO l98.OOO 330.OOO
59. Hematologi Analyzer alat 252.0O0 420.OOO

168.OOO
6o. Holter Monitor alat 192.000 320-OOO

128.OOO
61, Ventilator Testerb alat 396.0O0 660.OOO

264.OOO
62.Suction Wallper / Suction alat

Dinding 38.400 57.600 96.OOO
B. Penqiian
1. Automatic Processing FilE (APF) alat
r 15.200 t72.aoo 288.O00
2. Billow aiat 57.600 86.400 144.000

3. BOD/ COD (Biologic/Chemical alat
Oxigen Demarrd) 52.800 79.200 132.000
105
Retribusi Satuan
Sarana Pelavanan JuEtah
4. Chamber audiometer/ Ruang alat
kedap suara audiometer 57.600 86.400 144.OOO
5. Computed Radiography (CR)/ alat

Digital Radiography (DR) 240.OOO 360.000 600.000
6. Couvis a.lat
72.OOO 108.OOO 180.000
7. Defibrilator / DC Shock a.lat

62.400 93.600 156.OOO
8. Defibrilator Molitor alat 120.OOO 180.OOO 300.ooo

9. Dehbrilator with alat
Electrocardiograph 120.O00 180.000 300.000
10. Defibrilator with alat

ElecEocardiograph With SPOz 160.OOO 240.000 400.ooo
i
1 1. Fi.tm Badge dan Ana-tisanya alat 16.800 25.200 42.O00
12, Grounding/ Pentanahan ?ilat

139.200 208.800 348.000
13. Head Lamp alat 57.600 86.400 144.OOO
14. Meja Operasi alat 132.OOO 198.OOO 330.OOO
15. lnfra Red Laop (lR LaoP) alat 96.OOO 144-OOO 240.OOO
16. Magnetic Resona.rce Imaging alat

(MRI} 892.800 1.339.200 2.232.OOO
17. Pengujian Theroo Luminance alat

Dosiroeter [fLD) 48.000 72.OOO 120.O00
18. Personal Negatif Pressure alat

Chamber r 5a-400 237 .600 396.OOO
19. Photo Therapy Unit/ Blue Light alat t22.400

81.600 204.OOO
20. Portable Conseutrator Oksigen alat 115.200 t72.AOO 288.0O0
21. Ultra Violet Larnp (W LamP) alat 62.400 93.600 156-000
22. Ultra Violet Sterilizer alat 72.OOO 10a.ooo 180.0O0
23. Lampu Operasi alat 76.800 115.200 192.OOO
24. Light Source alat 76.800 115.200 192.OOO
25. Exanintion Lamp alat 76.800 115.200 192.OOO
26. Light Meter alat 76.800 115.200 192.OOO
27. Blood, AtaTyzer alat

168.000 252.OOO 420.OOO
2a. Medical Air alat 792.OOO 1.188.000 1.9a0.O00
29. N2(Nittogen) alat 312.OOO 468.OOO 780.OOO
30. N2o (Nitogen) alat 780.000

312.000 468.O00
31. Nebulizer a-lat

91.200 i36.800 228.000
32. Nebulizer with Suction alat

124.O00 186.OOO 310.OOO
33. 02(Oksigen) alat 316.800 475.200 792.OOO
34. Suction Gas Medis a.lat 432.OOO 720-OOO

288.OOO
106
Retribusi Satuarr
35. lnstalasi Sentral Gas Medis alat 811.200 1.216.800 2.O28.OOO

36. Instalasi Listrik Medis alat 292.AOO 439.200 732.OOO
C. Penguidn dan Kalibrasi

1. Anti Decubitus alat 48.OOO 72.OOO 120.000
2. Audiometer alat 153.400 237 .600 396.000
3. Autoclave a-lat 124.800 147.200 312.OOO
4. Bed Side Morritor/Pasien Monitor alat

235.200 352.800 588.000
5. Bed Side Monitor/ Pasien alat

Monitor With Defi brilator 248.000 372.OOO 620.000
6- Blood bank alat

100.800 151.200 252.OOO
7. Blood Pressure Monitor

(BPM) /Non lnvasive/ Bloob
alat 64.800 97 .'200
Pressure Monitor (NIBP 162.OOO
Monitor) / Pulse Oxjrmeter
8. Blood Solutioo Waimer alat 129.600 216.000

86.400
9. Endoscopy alat 260.OOO
104.OOO 156.OOO
10. Carbon Dioksida (CO2) Laser alat

Surgery 57.600 46..+oo 144.OOO
I 1. Cardiotograph (CTG) alat 100.800 168.000

67 .200
1 2 , Centrifuge alat 96.OOO 144.OOO 240.OOO
13. Centrifu ge Refrigerator alat 168.OOO 252.OOO 420.OOO
14. Deep Freezrr alat 153.600 230.400 384.00O

15. Defribillator / DC shock alat 62.400 93.600 156.OOO
16. Defi:ibillator witi alat

ECG/ Defiibi.llator Monitor 120.0O0 180.OOO 300.ooo
17. Bed Pasien /TeEpat Tidur alat

Pasien 92.OOO r 3a-ooo 230.OOO
18. Dental Urit alat 67 .200 100.800 1_68.OOO
19. ECG (Electro Cardiograph alat 16a.OOO

Monitor) 67 .200 100.800
2O. Echo Cardiograph alat 115.200 172.aOO 288.OOO
2 1. Elect.ro Stioulator (EST) alat r l5-200 172.AOO 288.OOO
22. Electio Couvulsion Therapy alat

(Esr) 115.200 172.800 288.OOO
23. Electro Enchepalograph (EEG) alat 168.OOO 252.000 420.OOO
24. Electro Myograph (EMG) alat 103.200 154.800 258.OOO
25. Eleklro Surgery Uoit (ESU) / alat

Couter 139.200 208.800 348.000
26. Electrocardiograph (ECG) alat l52.OO0 22A.OOO 380.OOO

27. ENT Treatoen (Ear Nose alat
Trouth) 62.400 93.600 156-000
28. Fetal Detector /Doppler alat 62.400 93.600 156.OOO
29. Film Kontrol dan Analisarrya alat 20.ooo 30.0o0 50.000

30. Freezer l,aboratorium alat 158.400 237 .6tJ0 396.000
31. Haemodialisa alat 86.400 129.600 216.OOO
32. Hearti Rate Mooitor alat 120.O00 180.000 300.000

33. HFNC a.lat 158.400 237 .600 396.OOO
107
Tarif Jasa {Rp.) Keteralrgan
Retribu si Satuan
Sarana Pelayanan JuIr ah
34- Infant Warmer alat 129.600 194.400 324.000
35. Mikroskop alat 99.200 148.800 248.000
36. Infusion Pump alat 115.200 172.800 288.OOO
37- Inkubator Bayi alat 128.O00 192.OOO 320.000

38. Inkubator perawatan/Warmer alat 129.600 194.400 324.OOO
39. Laboratorium Incubator a-lat 100.800 151.200 252.OOO
40. Laboratorium Refrigerator alat 100.800 151.200 252.OOO
41. Laboratorium Rotator alat 57.600 86.400 144.000

42. Mesin AnastJlesi Emergency alat 158.400 237 .600 396.000
43. Mesin Anasthesi tanpa vaporize alat
tanpa ventilator: 91.200 136.800 22a.OOO
44. Oven alat 158.400 237 .600 396.OOO
45. Paralfrn Bath alat 100.800 i51.200 252.O00

46- Patient Warcing System alat 68.OOO 102.OOO r70.000
47. Photo Cardiogr aph alat 62.+OO 93.600 156.OOO
48. PhotoEeter / PhototheraPhY alat 67.200 100.800 168.OOO
49- Pulse Oximetri/SPO2 Monitor a.lat 72-OOO 108.000 180.000
50.Shal<er alat 62.4()() 93.600 i56.000

51. Short Wave Diathermy/Micro alat
Wave Diattrerrny 124-800 la7 .200 3i2.OOO
52. Spectrophotometer alat 76.800 115.200 192.OOO
53. a-lat
Sphygmomanometer/Tensimeter 42.OOO 63.OOO 105.000
54. SpiroBeter alat 62.400 93.600 156.000
55. Static Cycle / Treadmill alat 67 .200 100.800 168,000
56. Sterilisator alat 81.600 t22.400 204.OOO
57. Sterilisator kering/ Basah alat a1.600 t22.400 204.OOO
58. Stirrer alat 62.400 93.600 156.000

59. Suction pump alat 57.600 86.400 144.O00
60. Syringe pump alat 115.200 172.aOO 288.OOO
61. Tabung Oksigen alat 9t.200 136.800 22a.OOO

62. Timpanometer alat 105.600 15a.400 264.OOO
63. Traksi alat 67 .200 100.aoo 168.000
64. Auto Refracto Keratometer alat

(ARK) 128.000 192.OOO 320.000
65- Teadmill wit1l ECG/ Cardiac alat 100.o00 150.O00 250.000

Stress Test
66. Lrltra Sono Graph (USG) alat 120.OOO 180.000 300.ooo
67. Ultra Sono Theraphy (UST) alat 86..100 129.600 216.OOO
6ll- Vacum Extractor alat 67.200 100.800 168.OOO
69. Ventil"ator / Corttirrous Positive

Analys Pressure (CPA$ / alat
Respirator Rate / Centilator 158.400 237 .600 396.OOO
Anesthesi
70. Water Batlr alat 86.400 129.600 216.000

D. Penguian, Kalibrqsi don Proteksl
Radiasi
1. After Loading / Brahlterapi alat 912.OOO 1.368.000 2.280.000
2. Pengukuran Paparan Ruang alat 446.400 669.600 1.1 16.O00
Ansiosraphy
108
Retdbusi Satuan
Saiana Pelayanan Jumlah
3. Bone Densitometer alat 379.200 s68.800 948.000
4. Cobalt-60 a.lat 912.000 1.368.O00 2.280.000
5. CT Scan alal 417 .600 626.400 1.044.000
6. Dental X-Ray / Radiografi Gigt alat 240.OOO 360.OOO 600.000
7. Dental X-Ray Panoramic alat 367 .200 612.000

244.800
8. Dental X-Ray Panoramic witl1 alat
Chepalometric 244.800 367.200 612.000
9. General Purpose X-Ray / alat

Radiografi Umura 412.800 619.200 1.032.000
10. General Pu.tr ose X-Ray with

Automatic Exposure CoraPuted alat 576.000 864.000 1.440.000
(AEc)
11. Linear Accelerator ILINAC) alat

Electron 800.0o0 r.200.o00 2.OOO.O00
12. MCS X-Ray alat 244.aOO 367 .200 6t2.OOO

13. Mobile C-Arm X Rav alat 403.200 604.aoo 1.O08.000
14. Mobile Unit X-Ray / Radiografi alat 350.400 525.600 876.000

Mobile
15. Simulator/ Theraphy Pl,anning a-lat 412.800

619.200 1.032.OOO
16. Tooography alat 331.200 496.800 828.000
17. X-ray Fluoroscopy (Dual fungsi alat 446.400 669.600 1.1 16.O00
R/F}
18. X-ray Mamography alat 364.800 547.200 912.OOO
19. X-Ray Theraphy alat 339.360 509.040 848.400

E. P elag ananP eng g artian Alat
1, Penggantian holder alat 115.200 t72.aoo 288.OOO
2. Pengggatrtian Ttlermo alat 2.400.0o0

Luminisence Dosimeter TLD badge s60.ooo i.440.o00
F. Pelayanal Uji Kesesuaian
1. CT-Scan alat 1.O53.600 1.580.400 2.634.OO0
2. Dental X-Ray / Radiogratr Gigi a.lat 664-aOO 997.200 1.662.0O0

3. Dentat X-Ray PanoraEic alat 664.800 997 .200 1.662.00O
4. Radiografi Umua / General alat 1.a72.OOO

Purpose X-Ray 748.800 1.123.200
5. Radiograli Mobile / Mobile Unit alat 1.a72.o00

X-Ray 748.800 1.123.200
6. X-Ray Fluoroscopy (dua fungsi) alat 1.584.O0O 2.376.OOO 3.960-OOO
7. X-Ray Mamography / Angiogran alat 856.800 r.285.200 2.t42.OOO

G- paket hsiat Pelaganan Ko'librasi
dan atau Alat Kesehatan
l. Paket insitu Kalibrasi dan
Pengujian A.lat Kesehata8 Dalarn per kegiatan
920.OOO 1.380.O0O 2.300.0o0
Kota
2. Paket insitu Karibrasi dan
Pengujian Alat Kesehatan Luar: per kegiatan
1.320.OO0 r.980.o00 3.300.ooo
Kota
109
13. DIITAS XELAUTAIT DAl{ PERII(AIIAN PROVIISI JAWA TEI{CAII.
A. Retribusi Pemal<aian Kekayaan Daerah (I(AYADA)
Tarif
Retiibusi Satuan
(Rp.)
Keterar:rgan

A. Rumah Dinas
Tlpe 7O (61 s.d. 95)
- lbukota Provinsi per bulan 300.ooo
- Ibul<ota Kabupaten/ Kota per bula.n 200.ooo
Type 12O (96 s.d. 185)
- Ibukota Provinsi per bulan 400.o00
- Ibukota Kabupaten/ Kota per bula-n 300.000
Type 250 (diatas 186)
- Ibukota Provinsi per bularr 500.000
- lbukota Kabupaten/ Kota per bulan 400.000
B. Aula Da-rl Gedung PerteEuan
1. AuLa LPKIL Muntilan (Magelang) per hari / kegiatan 200.ooo
2. Aula Loka Ngrajek (Magelang) per hari / kegiatan 200.ooo
3. Autra BBIAPL Tuzu {Semararts) per hari / kegiatan 200.000
4. Aula l,oka Tambaksogra (Ban5lrrmas) per hari / kegiatan 200.ooo
5. Aula LPKIL Singosari (Banyrmas) per hari / kegiatan 200-000
6. Aula PPP Tegal Sari Gegal) per hari / kegiatan 200.ooo
C. Asreuna
1. Asra:ra LPKIL Muntilan (Magelang)
- Umum Orang/ Hari 10.ooo
- Mahasiswa/ Pelaiat Orang/Hari 5.OOO
2. Asrarna LPKIL Randudongkal (Pema.larlg)
- Umurn Orang/Hari 10.ooo
- Mahasiswa/ Pelajar Orang/Hari 5.000
3. Asrama LPKIL Singosari (Bary'umas)
- Umum Otang/Ha,, 10.ooo
- Mahasiswa/ Pel,aiar Orang/ Hari 5.OOO
4. Asrama Loka Jant-i (Klaten)
- UmuE Orang/ Hari 10.ooo
- Mahasiswa/ Pelajar Orang/ Hari 5.000
5. Asrama Loka Tambak Sogra (Ban1'trmas)
- Umum Orang/ Hari 10.000
- Mahasiswa/ Pelajar Orang/ Hari 5.OOO
6. Asrama Loka Ngrajek (Magelarrg)
- Umum Oraflg/Hari 10.ooo
- Mahasiswa/ Pelajar Oralrg/Hari 5.000
7, Asrama BBIAPL Tugu (Semarang)
- Umum Orang/Hari 10.000
- Mahasis,wa/ Pelajar Orang/ Hari 5.O00
D. Sewa Lahan ddl atau bangunart. m2/Th Tarif sesuai dituangkan
harga dalam perjanjian
pasaraIr sewa
umum
setempat
II. PEI.IYEWAAN TANAH
- Sewa ta-@bak produlftif HalTh Tarif sesuai dituarrgkarr
harga dalam perjanjian
Pasararr sewa
umuIn
setempat
- Sewa tambak tida-k produktif Ha/Tb Tarif sesuai dituangkan
h"rg" dalam perjanjian
pasar:an sewa
utt1urtl
setempat
110
Tarif
Keterangan
III. LABORATORIUM
A. Balai Pengujian Mutu Hasil Perikalan
1. Uji Mikrobiologi
a. ALT Aerob per sampel 50.ooo
b. ALT Anaerob per sarnpel 75.O00
c. Escherichia Coli per sampel 150.000
d. CoLiform per sampel 75.000
e. Salrnonella per sampel 200.0o0
f. V. Chorerae per sampel 200.000
g. Staphyloccus Aureus per sampel 200.ooo
h. Parasit per sampel 50.000
i. Vibrio Parahaemoh.ticus per sampel 100.000
i. Uii Air Metode Membran ALT per'sampel 75.O00
k. Uji AiI Metode Membran Escherichia Coli per saopel 150.OOO
1. Uji Air Metode Membran Coliform per sampel 150.000
m. Uji Air l,,[etode Membran Enterococci per sa-rnpel 150.OOO
2. Uii Kioia
a. Kadar Air per saarpel 30.o00
b. Kadar Abu per sampel 50.ooo
c. Kadar lrmak per sampel 60.ooo
d. Kadar Protein per sampel 60.oo0
e. Uji Proksimat (An, Abu, Protein, l,emak) per sampel 150.OOO
f. Kadar Karbohidrat per sampel 110.000
g. Kadar Histarnin per sarnpel 110_OOO
h. Kadar Garam per saEpel 70.ooo
i. Kadar Sulfite per sampel 100.ooo
j. Kadar Merkuri (Hg) per sampel 200.000
k. Kada-r Logarn Belat Timbal (Pb) per sampel 200.ooo
I. Kadar l,ogam Berat Kadmium (Cd) per sampel 200.ooo
m. Kadar l,ogam Berat Selain Pb, Cd dan Hg per sampel 200.000
n. Total Vol,atile Base ( Trr'B/TMA) per sampel 60.o00
o. Angka Chlorine per sampel 50.ooo
p. Caiagenalr per sa:rrpel 120.OOO
q. Asa, per sampel 60.ooo
r. Chloramphenicol per sampel 300.ooo
s. CTC, TC per sampel 1.000.0o0
t. Nitrofurans AOZ per sa.mpel 300.ooo
u. Nikofuran AMOZ per sampel 300.ooo
v. Nitrofu ran Nitrofurantoined (AHD) per sampel 300.0o0
w, Nitrofuran Nitroturazone (SEM) per sampel 300.ooo
x. Formalin per sampel 25.OOO
y. Borax per sarepel 25.OOO
z. Rhodamin B per sa-mpel 25.OOO
aa. Metanil Yellow per sampel 2s_o00
ab. DSP
-1s/d5Sampel per sa.rrpel 1.O30.OOO
- 1 sld 10 Sampel per sampel 1.780.OOO
- 1 s/d 15 Sarnpel per sampel 2.280.O00
ac. PSP
-1s/d5Sampel per sa.EPel 1.330.O00
- 1 s/d 10 Sampel per sa-opel 1.630.O0O
- 1 s/d 15 Sampel per sa-apel 1.930.O00
- 1 s/d 2O Sampel per sampel 2.280.O00
3. Uii Organoleptik
a. Organoleptik per sampel 50.ooo
b. Filth pei saipel 100.ooo
111
Tarif
Retiibusi Satuan
(Rp.)
Keterangari
c. Bobot Tuntas per sa-@pel 50.ooo

d. Suhu Pusat per sampel 50.000
e. Pemeriksaan Kemasan l(aleog
per sampel
Produk Perikanan 50.000
4. Pengujian Dari Jasa PeLayanan Tekrris Tanda
Standar Nasional Indonesia (SNI) dan
Sertfikasi I-S Pro untuk lndustri Skala Besat
(Non UMKM)
1. Permohonan per permohonan 200.000
2. Jasa Proses Sertifikasi
a. Panitia Penilaian per permohonan 800.ooo
b. Panitia Komite Skema per permohonan 500.o00
c. Pa.ritia Komite Sertfikasi per permohonan 500.ooo
3. Jasa Evaluator Tenaga Ahli
a- Evaluator Kepa-la per orang per hari i.500.ooo
b. Eva-luator per orang per hari 1.000.o00
c. Tenaga Ahli (PPC) per orang per hari 1.OOO.OOO
4. Penerbitan Sertifikat per sertifikat
Berdasarkan SNI 1.000.000
B. Balai Pengujian Kesehatan Ikan Dan
Lingkulgan
1. Kualitas Air / Lingkunean
a. Fisika
- Suhu Air per sampel 10.o00
- Kecerahan per sa.Epel io.ooo
- Kekeruhan / Turbiditas per sa4pel 10.ooo
- Salinita-s per sampel 10.000
b. Ki@ia
- DO (oksigeo lerlarut) per sarnpel 10.000
- pH Air/Tanah per sampel 10.ooo
- Alkalinitas per saopel 50.ooo
Kesadahan per sampel 50.ooo
- Amonia per sampel 70.000
- NH3 (Ammonia) per sampel 60.0o0
- H2S (Asam Sulfat) per sa.epel 40.ooo
- Nitrit per sampel 50_ooo
- Nitrat per sampel 50.o00
- Phospat per saopel 50.ooo
Cd (Kadmiuo) per sampel 200.ooo
- Pb (Timbar) per sarnpel 200.ooo
- Hg (Hydragiuml per sampel 200.ooo
- Fe (Besi) per sarnpel 75.OOO
- co2 per sampel 15.OOO
- coD per sampel 75.OOO
. BOD per sampel 75.O00
- Padatan Tersuspensi / TSS per sampel 35-OOO
- Total Organic Matter (fOM) per sampel 40.000
. DHL per sampel 15.000
- Residu TerLarut (TDS) per sampel 30.000
c, Biologi
Identifikasi planldon per sampel 25.OOO
- Kepadatan Plankton per sampel 10.o00
2. Penyakit Ika!.
a- Parasit
- Endoparasit tiap pemeriksaal 10.ooo
- Ektoparasit tiap pemeriksaan 10.ooo
b. Jarnur tiap pemeriksaan 10.ooo oricroscopis non
media
c. Bakteri
. ALT tiap pemeriksaan 75.000
7L2
Tarif
Retribusi Satua-rr Keterangan
(Rp.)
- ldeotitrkasi Bakteri tiap pemeriksaan 200.o00
- Penghitungan Vibio SP Total per sampel 50.ooo
d. Virus
- KHV (Koi Herpes Virus) tiap pemeriksaan 250.000
- WSSV (White Spot SlmdroEe
tiap pemeriksaal
Virus) 250.O00
- TSV (Taura Spot Syndrome
tiap pemeriksaan
Virus) 250.O00
- IMNV (lnfectious Myonecrosis
tiap pemeriksaan
Virus) 250.OOO
IV. PELABUHAN PERIKANAN PANTAI
A. Penggunaan Cool Room, Frezer dal Cold
StoraAe
per unit / tahun sesuai harga Dituangkan
Gudang Beku (Cold Storage) pasaran Da-la.m
uroum Perjanjian
seteEpat
B, Penggunaan alat las/bubut dar p€kerjaan
pengelasan
1, Pengelasan Biasa per batang 1 1.OOO
2. Pengelasan Stair ess Steel per batang 22.OOO

3. Pengelasan Cor per batalrg 17.000
4, Pekerjaan Bubut
- Bubut AS O,5 iDch per unit s0.000
- Bubut AS 0,75 inch per unlt 90_o00
- Bubut AS I inch Per urut 1s5.O00
- Bubut AS 1,25 inch per unrt 150.OOO
- Bubut AS 1,5 inch per uiut 175.OOO
- Bubut AS 2 inch per unit 200.ooo
- Bubut Spi per unit 165.OO0
- Bubut Bor AS per utut 2a.ooo
C. Sewa Baliho / Reklarae per m2 /Tahun Tarif Sesuai Dituangkan
Harga Pasar d2l2m
peria4iiarr
D. Pelavarlan Pemakaian Listrik per Unit/Bulan Tarif sesuai Dituangkan
pemakaian da-larn
perianiian
B. Retribusi Pelayaflan Kepelabuhan
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.) Keterangan
I. PELAYANAN MASUK KAWASAN PELABIIHAN
PERIKANAN
1. Harian
a. Sepeda motor Per Kenriaraan 2.O00
b. Kendaraan bermotor roda tigas Per Kendaraan 3.OOO
c. Mobil Per Kendaraa-n 3.OOO
d. truk / Bus Roda 4 Pei Kendaraan 4.000
e. Truk I Bus r:oda 6 Per Kendaraarr 5.OOO
f. Busa Besar / Truk roda diatas 6 Per Kendaraan 25.OOO
g. Truk BBM Per Kenda-raan 50.ooo
h- Wisatawan domestik per orang 2.000
i. Wisatawarr mancanegata per orang 10.000
II. PELAYANAN KEBERSII{AN KAWASAN
PELABUHAN
1. Tempat Pengepakan lkan
a- Pelayanan Bulanan per bulan 25.000
b. Pelayanan Harian per hari 1.O00
113
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.)
Keterangan
2. Warung/ Kios/ Pertokoan
a, Pelayanan Bulana.{r per bulan 25.O00
b. Pelayanan Harian per hari 1 .O00
3. Pelayalan kebersihan kola.rm pelabuhan Per kapal 2.000
III. PELAYANAN TAMBAT DAN LABUH
1. Tambat Labuh Kapal Perikanan Dihituog 3 (tiga)
a. <= 1O GT Kapal per GT per 1.000 hari meliputi
Tambat Labuh kegiatan :
b. 11 - 30 GT Kapal per GT per .1.OOO persiapan
Tambat Labuh bongkar ikan,
c. > 30 GT Kapal per GT per 5.000 bongkar ikan
Taobat l"abuh dan pengisian
perbekalan.
IV. JASA PENGGUNAAN ALAT PELABUHAN
PERIKANAN
a. Gerobak per unit / hari 10.000
b- Keranjang Barnbu / rotan per unit / hari 1.000
c, Keranjang plastik per unit / hari 1.OOO
d- Peri ikan (cool box) per unit / hari 20.ooo
e- Meja sortir ikan per unit / hari 1.O00
f. Forklif per unit / hari l50.ooo
C. Retribusi Izin Usaha Perikanan
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.) Keterangan
A. USAHA PENANGKAPAN IKAN
1. S I U P SIUP berlaku 3O
tahun
a. 6 - 30 GT Kapal per GT Kapal / 30 100.ooo
Tahun
2. Perijinan Berusaha Sub Sektor Penartgkapan Surat Ijin
Ikan berlaku 1
Alat Tangkap (tahun) tahun.
a. Purse Siene 6 - 3O GT Kapa.l per GT 50.000 Retribusi
kapal/Tahun dibayar setiap
b. Gill Net 6 - 3O GT Kapal per GT 40.000 ta-hun.
kapal/Tahun
c, Jaring Tarik Berkantong
- 6 - 20 GT Kapal per GT 200.ooo
kapal/Tahuo
- 21- 3O GT Kapal per GT 250.OOO
kapa.l/Tahun
d. Long Line / Rawai Hantrut 6 - 30 GT Kapal per GT 35.OOO
kapaUTahun
e. Bottom Long Line 6 - 30 GT Kapal per GT 40.ooo
kapal/Tahun
f. Bubu Rajungan 6 - 30 GT Kapa.l per GT 20.ooo
kapal/Tahun
g. Lift Net 6 - 30 GT Kapal per GT 30.ooo
kapal/Tahurr
h. Bubu lkan 6 - 3O GT Ihpat per GT 45.OOO
kapal/Tahun
i. Bagan Apung 6 - 3O GT Kapa.l per GT 35.000
kapal/Tahuo
j. Ja.ring Cumi 6 - 30 GT Kapal per GT 45.OOO
kapaUTahun
k. Pancing Cumi 6 - 30 GT IGpa.l per GT 30.o00
kapal/Tahun
1. Alat Tangkap Lain 6 - 30 GT Iapal per GT 2 5.000
kapal/Tahun
m. Hand Line (pancing tangan) 6 - 30 GT per GT Kapal / 30.000
Kapal Tahun
1L4
Retrihusi
TariI
Satuan (Rp.)
Keterangan
Surat ljin
berlaku 1 (satu)
3. PerijinaJr Berusaha Sub Sektor Pengangkutan Tahun dan
Ikan retribusi dibayar
setiap 1 (satu)
tahun.
b. 6 - 3O GT lGpal per GT kapal 30.000
Surat Ijin
.1. SIPR (Surat lji'r Pemasangan Rumpon) per urrit / tahun 1.000.000 berlaku 1 (satu)
ta.Lun.
5. Sur:at Tanda Penangkapal Ikan Andon
a. Purse seine 6 - 3O GT Kapal per GT kapal 50.000
b. Gill Net 6 - 3O GT Kapal per GT kapal 3s.000
c. Long Line 6 - 30 GT Kapal per GT kapal 40-ooo
d. Bottom Long Line 6 - 3O GT Kapal per GT kapal 40.000 Surat berlaku 6
(eoam) bulan
e. Lift Net 6 - 30 GT lGpal per GT kapal 40.000
dan retribusi
f. Bubu (Jaring Rajungan) 6 - 30 GT Kapal per GT kapal 25.000 dibaya.r setiap 6
g. Bagarr 6 - 3O GT Xapal per GT kapal 30.000 (enam) bulaa.
h. Jaring Cumi 6 - 30 GT Kapal per GT kapal 60.ooo
i. Alat Tarrgkap l,ain 6 - 3O GT Kapal per G? kapal 30.ooo
j. Hand Line (pancing tangan) 6 - 30 GT per GT Kapal 30.ooo
Kapal
B. IZ]N USAHA (SIL'B PEMBUDIDAYAAN IKAN
1. SIUP Peabudidayaan Ikan Air Payau
a. Pembeniharl urrit usaha/Ha io0.o00
b. Pembesaran (Unit Usaha SerDi lntensi0 urft usaha/Ha 50.ooo
SIUP berlaku
c. Pembesaran (Unit Usaha Intensif) unit usaha/Ha 'I
OO_OOO selama
menjalankan
2. SIUP Peobudidayaan Ikan Air t aut
usaha dan
e. Pemhenihan utlit usaha/Ha 100.o00 retribusi dibayar
setiap 3 (tiga)
b. Pembesa.ran (Unit Usaha Semi Intensif) unit usaha/Ha 50-ooo tahun,
c. Pembesaran (Unit Usaha Intensil) urrit usaha/Ha 100.ooo
3, SIUP Perairan Umum
a. Pembesaran u-nit usaha/Ha 100-o00

C. IZIN USAHA (SIUB PENGOLAIIAN
a. Unit Usaha Tradisional
- Kapasitas Pengolahafl s.d, 1OO kg kg/ hari 100.ooo
SIUP berlaku
- Kapasitas Pengolahan 101 - 5OO kg kglhari 200.ooo selama
oenjalarlkan
- Kapasitas Pengolahan 5O1 - 1OOO kg kgl hari 300.0o0 usaha dai
retribusi dibayar
- Kapasitas Pengolahan lebih dari lOOOkg kgl hari 400.ooo
setiap 3 (tiga)
b. Urrit Usaha Modern ta.Lun.
- Nilai Aset > Rp. lOM 3.OOO.OOO
- Nilai Aset Rp. 5 M s-d. 10 M 2.000.o00

D. IZIN USAHA (SIUP) PENGUMPULAN DAN
PENGANGKUTAN ILAN
SIUP berlaku
selama
menjalankan
usaha. Retribusi
- Penerbitan SIUP berlaku/ dibayar
250.000 kan seetiap 3
(tiga) tahun.
115
D. Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah
Tarif
Retribusi Satuan (Rp.l Keterangan
I. BAIAI LABORATORIUM PENGUJIAN KESEHATAN
IKAN DAN LINGKUNGAN
1. Ikan Tawes
a- Ukuran I cm per ekor
b. Ukuran 2 cm per ekor
c. Ukuran 3 cm per ekor
d. Ukuran 4 cm per ekor
e. Ukuran 5 cm per ekor
f. Ukuran 6 cm per ekor survey harga
sesuai harga
dilakukan
g. Ukuran 7 cm per ekor pasar
minimal 1 (satu)
h. Ukuran 8 cm per ekor bulan sekali
i. UkuraD 9 cm per ekor
j. Ukuran 1O cm per ekor
k. Ukuran 11cm per ekor
l. Ukuran 12 cm per ekor
m. Calon Induk
- Berat 1OO gr Pa.ket 53.OOO Paket :
- Berat 2OO gr s5.o00 2 ekor Betina
Pa.ket dan
- Berat 3OO gr Paket 65.O00 1 ekor Jarltan
n. Induk
- Berat 5O0 gr Pa-ket 75.OOO
i. Konsumsi sesuai harga
per Kg pasar
2. Sidat
a. frngerling per Kg 300.o00
b. Konsumsi denga! berat 100 gr per Kg 150.OOO
3. lkarl Lele
a. Ukuran I
cm per ekor
b- Ukuran 2 cm per ekor
d. Ukuran 4 crD per ekor
e. Ukura.n 5 crD per ekor survey harga
f. Ukurar 6 cm per ekor sesuai harga dilakukan
g. Ukuran 7 cm per ekor pasar ariniaal I (satu)
h. Ukuran 8 cm per ekor bulan sekali
i. Ukuran 9 cm per ekor
j. Ukuran 10 cm per ekor
k. Ukuran 11 cm per ekor
l. Ukura.n 12 cm per ekor
m. Calon Induk Sangkuriang
- Berat 25O gr 300.ooo Paket :
Paket
5 ekor Jantan
- Berat 30O gr Paket 330.000 Darr
- Berat 50O gr Paket 550.0O0 1O ekor Betina
n. Ca.lon lnduk Mutiara
- Berat 250 gr Paket 350.O00
- Berat 3O0 gr Paket 400.o00
- Berat 5O0 gr Paket 600.000
o. Induk Sangkuriang
- Berat 750 gr paket 825.OOO
Berat 1O0O gr paket 1.100.o00
p. Induk Mutiara
- Berat 750 gr paket l.OOO.OOO
- Berat 1OOO gr paket 1.200.000
q. Konsumsi sesuai harga
per Kg pasaI
116
TariI Keterangan
4. lkarl Nilem
a. Ukuran 1 cm per ekor
b, Ukuran 2 cm per ekor
e. llkuran 5 cm per ekor survey harga
f. Ukural 6 cm per ekor sesuai harga dilakukan
g. Ukuran 7 cm per ekor pasar minimal 1 (satu)
h. Ukuram S cm per ekor bulan sekali
i- Ukuran 9 cm per ekor
j. Ukurar 10 cm per ekor
k. Ukural 11 cm per ekor
m. Caloo Induk
- Berat 50 gr per Kg 65.OOO
- Berat 1O0 gr pei Kg 75.OOO
n. Induk
- Berat 2OO gr per Kg a5.ooo
sesuai harga
o. Konsumsi per Kg pasar
5. Ikan Grasscarp
a. Ukulan 1 cm per ekor
b. Ukuran 2 cm per ekoi
c, Ukuran 3 cra per ekor
e. Ukuran 5 cm per ekor survey harga
f. Ukuran 6 cm per ekor sesuai harga dilakukarr
h. Ukura! 8 clld per ekor bulan sekali
i. Ukurai 9 cm per ekor
l. Ukural 12 em per ekor
m. Calon Induk
- Berat 5OO gr per Kg 75.OOO
n. Induk
- Berat 10O0 gr per Kg 100.000
per Kg sesuai haJga
o. Konsumsi pasar
6. Ikart Patin
a. Ukuran 1 co per ekor
tr. Ukuran 2 cm per ekor
c. l]kuran 3 cm per ekor
d- Ukuran 4 cm per ekor
e- Ukurali 5 crn per ekor survey har:ga
f. Ukuran 6 cm per ekor sesuai harga dilakukan
g. Ukural 7 cm per ekor pasar minilaal 1 (satu)
h. Ukuran 8 cm per bulan sekali
ekor
i. Ukurar 9 cll per ekor
j, Ukuran lO cm per ekor
k. Ukuran 11co per ekor
m. Calon Induk
- Berat 5O0 gr per Kg 75.000
n. Induk
- Berat 1OOO gr per Kg 100.ooo
sesuai harga
o. Konsumsi per Kg
pasar
tl1
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.)
Keterangan
7. Ikan Bawal
b. Ukural 2 cm per ekor
g. Ukuran 7 crn per ekor Pasar: I[ilimal 1 (satu)
h, Ukuran 8 cm per ekor bulan sekali
k, Ukuran 11cm per ekor
1. Ukural 12 cm per ekor
m. Calon Induk
- Berat 5OO gr per Kg 40.ooo
n. Induk
- Berat 1OOO gr per Kg 60.0o0
per Kg sesuai harga
o. konsumsi
pasar
8. Ikan Karper
a. Ukurar 1 cm per ekor
c. Ukuran 3 coe per ekoi
d. Ukural 4 cm per ekor
f- Ukuran 6 cm per ekor sesuai ha-rga dilakukan
g. Ukuran 7 cE per ekor pasar minimal 1 (satu)
h- Ukuran 8 cm per ekor bulan sekali
1. Ukuran 12 cm per ekor
m. Calon Induk
- Berat 3O0 gr per Kg 70.o00
- Berat 5OO gr per Kg 80.o00
n. Induk
- Berat 80O gr Per Kg 100.000
- Berat IOOO gr per Kg 120.000
sesuaj harga
o. Konsumsi per Kg
pasar
9. Ikar:r Nila Merah / l,arasati
a. Ukuran 1 cm Per ekor
b- Ukuran 2 cm pei ekor
e- Ukrrran 5 cm per ekor survey harga
f, Ukurar:r 6 cm per ekor sesuai harga dil,akukan
g. Ukuran 7 cE per ekor pasal lairlilBal 1 {satu)
h. Ukuran 8 cm per bulan sekali
ekor
m- Calon lnduk
118
Tarif
Keterangan
- Berat 10() gr paket 3.000.000 Paket :
- Berat 200 gr pal<et 4.000.o00 1OO ekor jantan

- Berat 3OO gr 5.500.ooo 1OO dan 3OO
paket
ekor betina
- Berat 40O g paket 7.200.000
n. Induk
- Berat 5OO gr pa.ket 9.000.o00
o. Konsurnsi Sesuai haiga
per Kg pasar
10. Ikan Nila Hitaa
a. Ukural 1 cm per ekor
c. Ukurar 3 co per ekor
e, Ukurar 5 cm per ekor survey harga
f, Ukuran 6 cm per ekor sesuai harga dilakukan
g, Ukuran 7 car per ekor pasa.r minimal 1 (satu)
h. Ukural 8 cm per ekor bulan sekali
l. Ukurar 12 cm per ekor
m. Calon Induk
- Berat 2OO gr paket 3.OOO.OOO Paket
- Berat 3OO gr paket 4.000.0o0 lOO ekor jarltan
- Berat 4OO gr paket 5.000.oo0 dan 3OO ekor
betina
n. lnduk
- Berat 5OO gr paket 7.000.o00
o. Konsumsi Sesuai harga
per Kg pasar
1I-lkanGurami
a. Ukural 1 cm per ekor
c. lrkuran 3 cm per ekor
d, Ukuran 4 cm per ekor
e. Ukural 5 ca per ekor survey harga
f. Ukuran 6 cre per ekor' sesuai harga dilakukal
g. Ukuran 7 col per ekor pasar mirri,:nal 1 (satu)
h. Ukuran 8 cm per ekor bulal sekali
i. Ukurarr 9 cm per ekor
j. Ukuran lo cm per ekor
m. Calon Induk
- Berat 5OO gr 1 pasang 250.O00
- Berat 75O gr I pasang 375.000 (1 jaltan : 1
- Berat 1OOO gr 1 pasang 500.ooo betina)
n. Induk
- Berat l5OO gr 1 pasang 750.OOO
- Berat 2OOO gr 1 pasang 1.000.o00
sesuai harga
o. Konsumsi per Kg
pasar
12. Ikan Bawal
d. Ukura.n 4 cm per ekor survey harga
sesuai harga dilakukan
e. Ukuran 5 cm Per ekor pasar minimal 1 (satu)
f. Ukural 6 cm per ekor bulan sekali
g, Ukuran 7 ca per ekor
h. Ukuran 8 cm per ekor
i, Ukuran 9 cm pet ekor
119
Tarif
Retribusi Satuan (Rp.l Keterangan
j. Ukuran 10 cm per ekor sesuai harga
k. Ukuran 11cm per ekor pasar
m. konsumsi per Kg
13. Ikan Hias Koi
a. Ukuran 1cm per ekor
h- Ukuran 2 cm per ekor
d, Ukuran .1 cm per ekor
h. Ukuran 8 cm per ekor bulan sekai,i
i. Ukuran 9 cur per ekor
m. Caloo Induk
- Berat 3OO gr per Kg lo0.o00
- Berat 5OO gr per Kg 200.ooo
n. Induk
- Berat 8OO gr per Kg 500.o00
- Berat 1OOO gr per Kg l.ooo.ooo
II. BAIAI BUDIDAYA IKAN AIR PAYAU DAN LAUT
1. Benur Udang
a. Udang Vannaoae
PL6 per ekor
PL7 Per ekor
PL8 per ekor survey harga
PL9 per ekor pasar minimal 1 {satu)
PL 10 per eko. bularr sekali
PL T1 per ekor
PL 12 per ekor
b. Udang Windu
PL6 per ekor
PL7 per ekor
PL8 per ekor survey harga
PL9 per ekor pasar tEinilrlal 1 (satu)
PL 10 per ekor bulan sekali
PL 11 per ekor
PL 12 per ekor
2. Udang Konsumsi
a. Udang Vanlamae
Size 2OO Per Kg
Size 190 Per Kg
Size 180 Per Kg
Size 17 O Per Kg
S;e 160 Per Kg
Size 15O Per Kg
Size 140 Per Kg survey harga
Size 130 Per Kg pasaf minimal 1 (satu)
Size l2O Per Kg tulan sekali
Size I 10 Per Ks
Size lO0 Per Kg
Size 9O Per Kg
Size 80 Per Kg
Size 70 Pcr Kg
Size 60 Per Kg
t20
Tarif
Keterangan
Size 50 Per Kg sesuai harga
Size 40 pasar
Per Kg
Size 30 Per Kg
3. Ikan Kerapu
a. Konsumsi
- Kerapu Tikus / Bebek > 0,5 Kg per Kg sesuai harga survey harga
- Kerapu Macan > O,5 Kg per Kg pasar dilakukarr
per Kg
minimal 1 (satu)
- Kerapu Hybrid bulan sekali
b. Benih
- Kerapu Tikus / Bebek panjalg 3 cm perekor sesuai harga survey harga
- Kerapu Tikus / Bebek panjang 10 cm per pasar dilakukan
ekor
- Kerapu Macan parljang 3 co
minimal I (satu)
perekor bulal seka-Ii
- Kerapu Macan panjang 10 cm perekor
- Kerapu Hybrid ekor / cm
c. Calon Induk
- Kerapu Tikus / Bebek (0,6 Kg) per Xg 350.0O0
- Kerapu Macan (3 Kg) per Kq 250.OOO
4. Bandeng Konsumsi
a.8- 10 ekor /kg survey harga
b.6-7 dil,akukan
ekor/ kg sesuai harga
oioimal 1 (satu)
c.4-5 ekor/ kg pasar
bulan sekali
d,.2-3 ekor/ kg
.5. Nila Saline
^.
Sizt, 10 - 12 ekor/kg
b.Size8-9 survey harga
ekor/kg
Sesuai harga ditakukan
c.Siz,e6-7 ekor/kg pasat Dr.infural 1 (satu)
d.Size4-5 ekor/ kg bulan sekali
e.Slze2-3 ekor / kg
6. Bawal Laut
a. 80O gr Per Ks
b. 7OO gr Per Kg survey harga
c. 6OO gr Per Kg sesuai ha-rga dilakukan
d. 5O0 gr Per Kg pasar minimal 1 (satu)
e. 4O0 gr buLan sekali
Per Kg
f. 3OO gr Per Kg
III. PELABUHAN PDRIKANAN PANTAI
- Pelayanalr pengadaarr es batu per balok 31.OOO
14. DITAA PERIDUSTRIAIT DAIT PERDAGAITGA.IT PROVITSI .'AWA TEITGAH.

A. Tarif Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah (KAYADA)
Tarif
Retribusi Satuarr (Rp.) Keterangan
I. PEI'{YEWAAN TANAH DAN BANGUNAN

A. Gedung Perteouan Datr Aula
t. Pemakaian Aula Kantor Jl- Pahlawan
Pemakaian Hari siang hari 750.OOO

- Pemakaian Malam Hari ma-tam hari 1.OOO.OOO
siang dan malam
- Pemakaian Maiam hari 1.500.000
2. Pemakaian Aula DESPRA
a. Aula / Ruarrg Pertemuan Besai
- Untuk Kepentingan
Dinas/ Pemerintah
- Pemakaian Sianq Hari siang hari 1.500.o0o
- Pemakaian Mala:rr Hari malam hari 2.OOO.O00
siarrg da1lr ma-larn
- Pemakaian Siang dan Malam
hari 3.000.000
1,2-1,
Tarif
KeterangaIl
- Untuk Kepentingan Swasta
- Pemakaian Siang Hari siang hari 2.500-ooo
- Pemakaian Malam Hari malam hari 3.O00.000
siang dan malam
- P.:rnakaian Siang dan Malam 4.000.o00
hari
b. Aula / Ruang Pertemuan Kecil
- Uotuk Kependngan Dinas/ Pemerintah
- Pemakaian Siang Hari sianq hari 500.ooo
- Pema]<aian Malam Hari malam hari 750.000
siang dan ma.lam
- Pemakaial Siang dan Malan hari 1.OO0.OOO
- Untuk Kepentingan Swasta

- Peoakaian Siang Hari siang hari 750.000
- Pemakaian Malam Hari malam hari 1.000.o00
sialg dan malam
- Pemakaian Siang dan Malam hari 1.250.O0O
c. Foodcourt per m2 / bulan 175.OOO
d. Kantor
- tantai 3
- Pemerintah per m2 / bulan 75.OOO
- Swasta per m2 / bulan 150.OOO
- Lantai 6
- Penerintah per m2 / bulan 28.500
- Swasta per m2 / bulan 65.OOO
- Lantai t
- Pemerintai per m2 / bulan 26.OOO
- Swasta per m2 / bulan 60.ooo
B. Pemakaian Tarrah / l,ahan / Halaman
Untuk Usaha / Industri
1. J1. Pahlawan Semarang per m2 / hari sesuai harga
dituangkan
umum
2, Diluar Semarang pet a2 / hari s€tempat
dalam perjanjian
II. BALAI INDUSTRI LOGAM DAN KAYU (BILK)
SEMARANG
A. Instalasi Logam LIK - Semarang
1. Jasa Potong / Tekuk Plat MS, Ga1v.
- O,8 mm - 1,2 m-m per potong r.200
- 1,5 mm per potollg 1.soo
-1,8mtn-2mm per potong 2.OOO
- 2,3 om - 2,5 mm. per potong 2.500
-2,8mm-3mm per potong 3.000
- 3,5 mm per potong 4.500
-3,8djrr-4o1o per potonR 5.OOO
2. Jasa Potong, Tekuk PLat AI, Seng, CU,
Kuningan, Plastik
-o 8mrl:-1,2mm per potong aoo
-1 5mm per potong 1.250
- 2,3 rnln - 2,5 ann per potong 1.750
-2,8mm-3Em per potong 2.OOO
- 3,5 mm per potong 2.700
-3,8186-4mr! pef potong 3.500

3. Jasa Potong, Tekuk Plat Stenlis Steel (SS)
- 0,8 mln - 1,2 am per potong 2.400
- 1,5 mrrr per potong 3.750
mm - 2,5 rnnl per potong 6.7 50
-2 8mm-3mm per potong 7.750
722
Tadf
Retiibusi Saruai (Rp.)
Keterangan
4. Jasa Potong, Tekuk Plat Bordess / Plat
Kembang
- 2,3 mn - 2,5 m-B per potona 4.500
-2,8m8-3mm per potong 6.500
- 3,5 mrn per potong 7.500
5. Jasa Potong, Tekuk, l,obang Plat MS / Pon
- O,8 mm - 1,2 mm per buah 200
-1 5mm-3mm per buah 350
-3,5mm-4mm per buah 1.OOO
6. Jasa Potong, l,obang Stenliss Steel
- 0,8 mE - 1,2 am per bua-l. 1.500
- 1,5 m-ra - 2,O mm per buah 2.O00
7. Pekeriaan Bubut per Jam 16.500
8. Pekerjaan Frais & Boor per lam 16.500
9. Pekeriaan Las per lain 50.000
10. Pekerjaan Frais & Scraaft per larn 60.o00
1 1. Wire Cut Mesin CNC per mm 70
'l
2- Roll Plat
- Stair ess Steel per Kg 3.O00
-MS per Kg 2.500
B. Iastalasi l,ogam Kuningan Juwana - Pati
1 Jasa Tamblasting pef putaran 15.750
2. Jasa Sewa Mesin Bubut p€.larn 15.000
3. Jasa Sewa Mesin Mailling per jam 13.500
4. Jasa SpectroEeter per tesrbakan 42.500
5. Jasa Mesin CNC I&ae Cut per mm 100
C, Instalasi Ukir Kayrr - Jepara
1. Pengeringan Kayr per hari 550.O00
2. Rip Saw (Cirkle) per m2 330.O00
3. Serut (Planer) per o2 440.OOO
4. Teoon Murtiser (Purus dan l,obang) per set 1.350
5. cergaji Potong Per Potong 300
6. Spindle / Pro6l Per Mefer 2.OOO
7. Dowel Per Meter 2.000
8. Boring Vertikal darl Horizontal per lobang 300
9. Finger Join per a2 500.o00
1O- Moldrng pei m2 700.ooo
11. Press Larnirrating per rr2 25.OOO
12. Sending Masrte per m2 6.OOO
D. Instalasi Ka1ru - Sukoharjo
1. Jasa Cirkle per m2 105.O00
2. Jasa Purus per buah 250
3, Jasa Boor per buah 250
4. Pengeringan Kalru per ta2 220.OOO
E. Instalasi l,ogam - Purbalingga
1. Power Press 25 Ton per lembar 400
2. Power Press 35 Ton per lembar 400
3. Hi&auly Press 40 Ton per leBbat 400
4. Electroplathing dan Poles per lembar 200
5. Power Press 4O Ton per lembar .100
6. Jasa Mesin Bubut per larn 15.OOO
7. Jasa Mesin Milling per la.gl 15.0O0
8. Jasa Mesin Scra.ft per larn 15.OOO
F. lnstalasi l,ogam Tegal
a. Machine Shop
- l,at-le Machine C 1o MB (Ex. Bul) perJajrr 14.850
- Latlie Machine MBI (Ex. TGL) perlarn 10.000
723
Tarif
Retribusi Satuan
(Rp.)
Keterangarl
- Turrent Lathe Machine (Ex. Eng) per lam 11.O00
- Universal Milling Machine ( Ex. Bul) perJam 15.O00
- Copy Milling (Ex. Japan) per lam 14.500
- Turrent Milling Machine (Ex. Eng) per Jam 11.000
- Horizontal Milling Machine (Ex. Kor.) per larn I 1.O00
- Vertical Milling Machine (Ex. Kor) pel laIn 14.O00
- Vertical Milling Machine (Ex. Taiw) per larn t4.ooo
- Universal Grinding Machine (Korea) per lam 15.OOO
- Tool Sharpening Machine {Ex. Cina) per lam 16.000
Machine J per lam 14.OOO
- Snapping Machine (Ex. Taiwan) per lam 1 1.OOO
- Hack Sawing Machine (Ex. Taiwan) per lam 5.750

- Treading Machine (Ex. Japan) per lam 1 1.000
b. Plate Working
- Power Press (Ex. Cina) per lam 10.000
- Banding Mactrine / Press Break (Jpn) per lam 15_OOO
- Press Hydraulic per la_Er 9.000
- Plate Sharing Machine (Ex. Cjna) per lam 10.o00
- Press Break (Ex. Cina) 8mm per larn t7 .250
- Plate Sharing Machirre (Ex- Cina) 13
mm per liim t l.ooo
c. Welding Shop
- Electric Welding {Ex, Cina) per larn 11.OOO
d. Measurement
Kondisi Mesin
- 3 D Scanner, Somcore Model 5028 SC - 1a3 perJarn 60.ooo
Rusal<
III. BAI-AI PENGUJIAN DAN SEKTIFIKASI MUTU
BARANG (SURAKARTA/SEMARANG)
1. Penguiian TEH
A. TEH HITAM Dengan Karakteristik
per sampel 50.ooo
- Kadar Air Metode per sampel 60.0o0
- Kadar Ekstrak Dalafl Air per sampel 60.ooo
- Kadar Abu Total per sampel 60.o00
- Kadar Abu larut Dalam Air per sampel 75.O00
- Kadar Abu Tak Larut Dalam Asam per sampel 75.OOO
- Alkalinitas Abu Yang Larut Dalam
Ai! per sa.Epel 60.ooo
- Kadar: Serat Kasar per sarnpel 90.ooo
- Kadar Gagang dan Tulang per sampel 30.000
- Polifenol per sampel 200.000
- Kadar Cemaran l,ogam
- I(adrdum (Cd) per sampel 90.ooo
- Besi (Fe) per sampel 75.OOO
- Timbel (Pb) per sampel 90.ooo
- Tembaga Cu per sampel 75.000
- Seng (Zn) per sa:rpel 75.OOO
- Timah (Sn) per sampel 90.o00
- Raksa (Hg) per sampel loo.o00
Kadar CeEaia.rr Arsen (As) per sarnpel 150.OOO
- Kadar Ceoaran Mikroba
Total per sampel 125.000
- MPN Coliform per sampel 100.000
- Tanin per sarBpel 150.000
ts. TF]H HIJAU Karal(teristik
I arat umum &
- Kenampakan Keringan Teh Hijau per sampel 15.OOO
- Penilaian Air Seduh per sampel 15.000
124
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.)
Keterangall
- Kenampakan Ampas Seduh per sampel 15.OOO
- Bahan Taobahan Pangan
- Penguat Warna per sampel 15.000
- Penguat Aroma per sampel 15.000
- Penguat Rasa per sampel 15.O00
2. Syarat Khusus
- Kadar Air (Metode Oveu) per sampel 60.ooo
- Kadar Ekstrak Dalam Air per: sarnpel 60.ooo
- Kadar Abu Total per sampel 60.o00
- Kadar Abu l,arut Dalam Air Dari
Abu per sampel 75.000
- Kadar Abu Tak Larut Dalam Asa.m per sa:rrpel 75.OOO
- Alkalinitas Abu Yang Larut Dalam
Air per sampel 60.ooo
- Kadar Serat Kasar per sampel 90.000
- Polifenol pe. saEpel 200.000
- Kadar Cerrraran Logam
- Kadmium (Cd) per sampel 90.000
- Besi {Fe) per sampel 75.O00
- TiEbel (Pb) per sampel 90-ooo
- TeEbaga (Cu) per sarnpel 75.OOO
- Seng {Zn) per sarnpel 75.OOO
- Timah (Sn) per sampel so_ooo
- Raksa (Hd per sampel 100.000
- Kadar Celraran Ars.r! lAs) per saJEpel 150.OOO
- Kadar Cemaran Mikroba
- Angka Lempeng Total (ALT) per sampel 125.OOO
- MPN Coliform per sampel 100.ooo
- KapanA per sampel 12s.OOO
- Khamir per sampel 125.OOO
C. TEH HIJAU CDLUP Dengan Karalderistik
- Kadar Air Seduh : Warna. Bau, Rasa per sampel 50.000
- Kadar Air (Metode Oven) per sampel 60.ooo
- Kadar Abu per saopel 60.000
- Kadar Abu Larut Da.laE Air Terhadap
Abu Total per sampel 75.O00
- Kadar Abu Tidak Larut DaIa-@ Asam per sampel 75.OOO
- Ke.lketiaa Abu Larut Dalam Air per salllpel 60.000
- Ser:at Kasar per sampel 90.ooo
- Ekstra Dalarn Air per sampel 60.ooo
- Polifenol per sampel 200.ooo
- Cemaran Logam
- Kadrnium (Cd) per sampel 90.000
- Besi (Fe) per sampel 75.000
- Tnnbel (Pb) per saEpel go-ooo
- Tembaga (Cu) p€i sarnpel 75.OOO
- Seng (Zn) per sarnpel 75.OOO
- Tioah (Sn) per sampel 90.000
- Raksa (Hg) per sampel 100.000
- Ceoaran Arsen lAs) per- sampel 100.000
- Angka Irmpeng Total (ALT) per sampel 125.000
- Kapang per sampel 125.000
D. TEH MERAII/TEH HITAM CELUP Dengan
Karakteristik
- Kadar Air Seduh : Warna, Bau, Rasa per sampel 50.o00
- Kadar Abu Total per sampel 60.000
125
Tarif
Keterangan
- Kadar Abu Larut Dala.tm Air Terhadap
per sampel 75.000
Abu Total
- Kadar Ekstrak Larut Dalan Air per sampel 60.ooo
- Kadar Abu Tak Larut Dalam Asam per sarnpel 75.OOO
- Kealkalian Abu Tak Larut Dala-sr Air per sampel 60.ooo
- Serat Kasar per sampel 90.o00
- Eks&a Dalao Air per sampel 60.ooo
- Polifenol per sa-mpel 200.000
- Kadar Cemaran lagam
- Kadmium (Cd) per sampel 90.ooo
- Teobaga (Cu) per sampel 75.000
- Seng (Zn) per sampel 75.O00
- Timan (Sn) per sampel 90.ooo
- Raksa (Hg) per sampel 100.ooo
- Kadar Cemaran Arsen (As) per sampel 100.ooo
- Kadar Cemaran Mikrotla
- Angka kmpeng Total (ALT) per sa.mpel 125.OOO
E. TEH LEMON Dengan Xa-rakteristik
- Keadaan ; Kantong, Tali Pengikat,
per sampel 50.ooo
Seduhan, Warna, Bau
- Kadar Air (Metode Oven) per sampel 60.000
5,0,N per sampel 60.ooo
- Kadar Abu Larut Dalam Air per sampel 75.OOO
- Kadar Ekstrak Larut Dalam Air per sampel 60.ooo
- Kadar Abu Tak Larut Dala@ AsaE per salrrpel 75.OOO
- Kealkalian Abu Tak l,arut DalaE Air per sampel 60.o00
- Kadar Serat Kasar per saopel 90.ooo
- Polifenol per sampel 200.000
- Kadar Cemaran Logam
- Timbel (Pb) per saopel go-ooo
- Tembasa (Cu) per sarnpel 75.OOO
Qs."slz!) per saropel 75.OOO

- Timah (Sn) per sampel 90.ooo
- Raksa (Hg) per sanpel 100.ooo
- Kadar CelBara't Arsen (As) per san:rpel 100.ooo
- Kadar Cemaral Mikroba
- Kapang per sampel 125.OOO
F. TEH MELATI CELUP Dengan
Karalderistik
Seduhal, Warna, Bau per sampel 50.o00
- Kadar Air (Metode Oven) per saopel 60.ooo
- Kadar Abu Larut Dalarn Air
Terhadap Abu Total per sampel 75.OOO
- Kadar Ekstrak l,arut Dalam AsaE per sampel 75.OOO
- Kea.tka-tian Abu l,arut Dalam Air per sampel 60.ooo
- Ekstrak Dalan Air per sampel 60.000
- Serat Kasar: per sampel 90.ooo
Polifenol per sa.Epel 200.ooo
- Kadar Cemarat Logam
- lfesi per sampel 75.000
726
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.)
Keterarrgan
- Timbel (Pb) per sampel go.ooo

- Tembaga (Cu) per sampel 75.OOO
- Timah (Sn) per sampel 90.000
- Raksa (Hs) per sampel 100.000
- Kadar Cemaran Arsen (As) per sampel 100.000
- Angka l,empeng Total (AlT) per sampel 125-OOO
per sampel 125.OOO
G. TEH JAHE Denga, Karakteristik
- Keadaan Air Seduh : Warna, Bau,
Rasa per sarapel 50.000
- Kada.r Air {Metode Oven) per sa-mpel 60.ooo
- Kadar Abu Total per sa:npel 60.000
- Kadai Abu Larut Dalam Air
Terhadap Abu Total per sampel 75.OOO
- Kadar Ekstrak l,arut Dalam Air per sampel 60.000
- Kadar Abu Tal< Larut Dalan Asad per sarupel 75.OOO
- Kealkalian Abu Tak l,arut Dalam Air per sampel 60.o00
- Kada.r Serat Kasar per sampel 90.ooo
- Polifenol per sampel 200.ooo
- Kadar Cemaian Logam
- Besi (Fe) per saopel 7s.o00
- Timbel (Pb) per saopel 90.ooo
_ TeEb.ge (Cu) per sampel 75.OOO
- Seng (Zn) per sanpel 75.O00
- Timah (Sn) per sairrpel 90.ooo
- Raksa (Hg) per saopel 100.ooo
- I(adar Cemaran Arsen {As) per sarnpel 100.ooo
- Angka Lempeng Tota.l (ALT) per sampel 125.OOO
- Kapang per sa.mpel 125.OOO
H. TEH KERING Dengan Karakteristik

- Keadaan Air Seduh ; Bau, Rasa per sampel 30-ooo
- Kadar Polifenol per saopel 200.000
- Kada.r Air (Metode Oven) per sampel 60_ooo
- Kadar Ekstrak Dalalo Air per sampel 60.ooo
- Kada.r Abu Total per sampel 60-ooo
- Kadar Abu Larut Dalam Air Dari Abu
Total per sampel 75.OOO
- Kealkalian Abu Tak lrrut Dalau
Asarn per sampel 75.000
- Alkalinitas Abu l,arut Dalao An (sbg
KOH) per: sampel 60.ooo
- Serat Kasar per sampel 90.ooo
- Cemaian Logasr
- Timbel (Pb) per sampel 90.o00
- Timah (sn) per sarepel 90.ooo
' Raksa (Hg) per sampel 100.000
- Kadar CerDarart Arsen (As) per sampel 100.ooo
- Angka l€Gpeng Total (AITI per sampel 125.O00
- Bakteri Coliform per sampel 100.000
- Kapang per saopel 125.OOO
127
Retribusi SatuaII Tarif
(Rp.) Keterangan
I. TEH GINSENG Dengan Karakteristik
- Keadaal : Warna Bau, Rasa per sarnpel 50.000
Total per sampel 75.000
- Kadar Abu Tidak Lalut Dalarn Asam per sa:rrpel 75.000
- Kealkalian Abu Larut Dalam Air per sarnpel 60.ooo
- Kadar Serat Kasar per sarnpel 90.000
- Ekstrak Dalam Air per sampel 60.000
- Polifenol per sarnpel 200.ooo
- Timbel (Pb) per: sa&pel 90.ooo
- Seng {Zn) per sampel 75.0O0
- Timah (Sn) per sampel 90.0o0
- Cemara! Arsen (As) per sampel 100_ooo
- Kadar Cemaran Milroba
- Angka Lempeng Total {ALT) per saEpel 125.000
. I(aparrg per sampel 125.OOO
J. TEH HITAM MELATI/JASMINE BLACK
TEA Denga,1 Kaiakteristjk
- Keadaan Air Seduh : Warna, Bau,
Rasa per sa-mpel 50.000
- Kadar Air (Metode Oven) per gmpel 60.ooo
- Kadar Abu Total per sampel 60.ooo
Total per sampel 75.0O0
- Kadar Ekstrak Dalam Air per sampel 60.000
- Kadar Abu Tidak l,arut Dalaa Asam per sa:apel 75.OOO
- Kealkalian Abu Larut Dalain Air per sarmpel 60.oo0
- Serat Kasar: per sarnpel 90.ooo
- Polifenol per sanapel 200.000
- Besi (Fe) per sa-rnpel 75.000
- Kadmium {Cd) I per sampel go-ooo
- Ttuebel (Pb) per sampel 90.ooo
- Tembaga (Cu) per sa:rrpel 75.OOO
- Seng {Zn) per sampel 75.OOO
- Timah (Sn) per sampel 90.oo0
- Raksa (Hg) per sarcpel 100.oo0
- Kadar Cemaran Arsen (As) per sarnpel 100.ooo
- Anska l,€mpens Total (ALT) per sarnpel 125.000
- Kapang per sampel 125.OO0
K. TEH INSTAN Dengan Karakteristik
- Keadaarr : Bau, Rasa per sampel 30.ooo
- Kadar Air {Metode Oven) per sampel 60-ooo
- Abu per sampel 60.ooo
Kadar Pokfenol pex sampel 200-ooo
- Cemaran Logarn
- Kadmiua (Cd) per saqrpel 90-ooo
- Tiobel {Pb) per sampel 90.000
- Timah (Sn) per sa-rnpel 90.o00
- Merkuri (He) per sa-opel 100.ooo
- Cemaran Arsen {As) per sampel 100.o00
724
Retribusi Satuan Tarif Ketera4gan
(Rp.)
- Cemaran Mikroba
- Angka L€mpeng Total (ALT) per sampel 125.OOO
- Bakteri Coliform per saapel 100.000
Kapang per saanpel 125.000
- Escherichia Coli per sannpel 100.000
- Saloonella sp per sa;rrpel 150.OOO
2. Pengujian Minuman Teh Dalam
Kemasan Dengan Karakteristik
a, Keadaan : Bau, Rasa per sanpel 30.000
b- Kadar Polifenol per sampel 200.ooo
c. Cemaran l,ogam
- Timbel (Pb) per sampel 90.000
- Tioah (Sn) per: saLopel 90.000
- Raksa {Hs) per sampel 100.ooo
d. Kadar Cemaran Arsen (As) per sampel 100.ooo
e. Cemaran Mikroba
- Angka lempeng Totat (ALT) per sampel 125.OO0
- Bakteri Coliform per sampel 100.ooo
- Escherichia Coli per sampel 150.OOO
- Salmonella sp per sampel 150.O00
3. Pengujian KOPI
A. KOPI BIJI Dengan Karakteristik
- Kadar AA (Metode Oven) per: sampel 60.ooo
- Jumlah Nilai Cacat per sampel 90.000
- Kadal Kotoran Berupa Ranting,
Batu, Tanah, dafl Benda Asing per sampel 30.ooo
Lainnya
- Blji Berbau Busuk dan Berbau
Kapang per sampel 30.ooo
- l,olos Avakan per sa:npel 30.000
B. KOPI SANGRAI Dengan Karakteristik
- Keadaan : Kantong, Tali Pengikat,
Seduhan, Warna, Bau, Rasa per sampel 30.ooo
- Kadar Air {Metode Oven) per sampel 60.ooo
- Kadar Abu per sampel 60.ooo
- Kealkahan Abu per sampel 60.ooo
- Kafein (Anhidrat)
. HPLC per sampel 400.ooo
- Spekt-rofotometer: per sa-mpel 200-000
- Kadar Gula Dalaa Bentuk Gula
Pereduksi per sampel 90.ooo
- Padatan Tak t arut Dalam Air per sampel 60.ooo
- Kadar Cemaran
- Kadar Cemara-tr Mikioba
- Jumlah Bakteri per sampel 125.OOO
per sampel 125.OOO
C. KOPI CELUP Denqan Ka.akteristik
Seduhan, Warna, Bau, Rasa per sampel 30.ooo
- Kadar Air per saopel 60.000
- Kadar Abu per sampel 60.000
- Kealkalian Abu per saopel 60.000
- Kafein (Anhidrat)
- HPLC per sampel 400.ooo
r29
Retribusi Satuaar
Tarif
(Rp.) Keterangar!
- Spektrofotometer per sa:npel 200-ooo
- Bahan-bahan Lain per sarapel 90.000
- Kadar Cemar:an Logam
- Besi (Fe) per sarnpel 75.000
- Timbel (Pb) per sannpel 90.000
- Tembaga (Cu) per sampel 75.0O0
- Seng (Zo) per sarnpel 7s_000
Raksa per sampel 100.000
- Kadar Cemaran Arsen {As) per sampel 100.000
- Angka Lempeng Total (ALT) per sampel 125.000
D. KOPI BUBUK Dengan Karakeristik
- Keadaan : Bau, Rasa, Warna per sampel 30.000
- Kadar Air (Metode Overl) per s:rnFel 60.000
- Sari Kopi per sampel 60.ooo
- Kealkalian Abu per sampel 60.ooo
- Kalein at)
HPLC per sampel 400.ooo
- Spektrofotometer per sampel 200.ooo
- Bahan-bahan Lain per sampel 90.ooo
- Besi (Fe) per sarnpel 75.000
- Terxbaga (Cu) per sanpel 75.000
- Seng (Zn) per sampel 75.OOO
Tirlah per sarnpel 90.ooo
- Raksa per sampel 100.o00
- Kada.r Cemaran Arseo (As) per sampel 100.ooo
- Kadar Cemaran Mikroha
- Angka lempeng Total (ALT) per sampel 125.OOO
E. KOPI INSTAN Dengan Ka-rakteristik
- Keadaan : Bau, Rasa, Wama per sa.ocpel 30.ooo
Kadar Abu per sanopel 60.ooo
- Kafein (Anhidrat)
- HPLC per sampel 400.000
- SpeltrofotoEeter per sarBpel 200.000
- Otentisitas Kopi
- Total Glukosa per saanpel 400.000
- Total Xylosa per sampel 300.ooo
Kela.ruta.n
- Pada Air Parras per sa:npel 60.ooo
- Pada Air Dingin per sampel 60.ooo
- Cemararr Logam
- Timbel (Pb) per sarEpel 90.ooo
- Tembaga (Cu) per sarnpel 75.0O0
- Timah (Sn) per sa-mpel 90.ooo
- Raksa {Hg) per sampel 100.ooo
- Kadar Cemaran Arsen (As) per sarnpel 100.o00
- Kadar Cemaran Mikioba
- Arlgka LeEperrg Total (AIT) per sampel 125.O00
- Kapang per sampel 125.O00
- Okratoksin A per sampel 1.500.000
130
Tarif
Retribusi Satuan Keterangarr
{Rp.)
F. KOPI GULA CREAMER DAIAM KEMASAN
Keadaarr
- Bau per sampel 15.000
- Rasa per sampel 15.O00
Abu per saropel 60.000
- Kadar Lemak per sampel 110.000
- Kadar Gula (Dihitung Sebagai Sukrosa) per sampel 90.ooo
- Kadar Kafein
. HPLC per sampel 400.ooo
- Spektrofotometer per sampel 200.ooo
- Cemaran l,ogan
- Kad-llium {Cd) per sarnpel 90.000
- TiEah (Sn) per sampel 90.000
- Ra1<sa {Hg) per sa.rnpel 100.000
- Kadar Cemaral Arsen (As) per sa.opel ro0.o00
- Angka LeEperrg Total (ALT) per sampel 125.OOO
- Salmooella sp. per sa.rnpel 150.000
s Aureus per sampel 150.OOO
Kapang per sa-rrpel 125.000
- Khamir per sasrpel 125.OOO
4. Pengujian MADU
a. Uji Organoleptik : Bau, Rasa per sampel 30.ooo
b. Uji Laboratoris
- Atr<tiFrtas Eazim Diastase per saorpel 200.ooo
- HMF Kualitatif per sampel 50-000
- HMF Kuantitatif per sampel 200.o00
- Air (Refraktometer) per sampel 110-OOO
- Gula Pereduksi (Dihitung Sebagai
Glukosa) per sa:mpel 90.o00
- Sukrosa per sampel 90.000
Keasa]trla'r per sarrpel 7s.000
- Padatan Tak Larut Dala.B Air per sampel 90.ooo
Abu per saEpel 60_ooo
- Cemaran Logam
- Timbel (Pb) per sannpel 90.000
- KadmiuIn (Cd) per sampel 90_ooo
- Merkuri (Hg) per sampel 100.ooo
- Cemaran Arsen (As) per sampel 100.000
- Cemaran Mikroba
- Arlgka L€Bpeog Total (AI-T) per sampel 1 25-OOO
- APM Coliform per sa.rnpel 100.oo0
- Kapalg per sa.rnpel 125.O00
- Khaair per sarnpel 12s.O00
5. Pengujian GULA
A. GULA PALMA Dengan Kaial:teristik
- Keadaan : B€ntuk, Rasa, Aroma,
Waina per sa.mpel 45.000
-B Y Tak Larut DaIaE Air per sampel 75.000
- Kadar Air (Metode Oven) per sa.mpel 60.ooo
- Kadar Abu per saanpel 60.ooo
- Gula Pereduksi (Glukosa) per sampel 90.0o0
- Jumlah Gula Sebagai Sakarosa per sampel 90.ooo
- Cemaral Loga:rr
- Timbel per sampel 90.000
- Seflg izn) per saopel 75.O00
131
Tarif
{Rp.)
- Tembasa lCul per sampel 75.OOO
- Raksa (Hg) per sampel 100.o00
- Kadar CeEaralr Arsen (As) per sampel 100.000
B. GULA KRISTAL RAIINASI Dengan
Karakteristik
- Polarisasi per sampel 100.000
- Gula Pereduksi per sampel 90.ooo
- Susut Pengeringan per sampel 60.000
- Sedimen per sampel 75.000
- Belerang Dioksida (SO2)
- Titrimetri per sampel go-o00
Spektrofotometer per sampel 150.OOO
- Cemaran Logam
- Terr: Cu per sampel 75.OOO
- Cemaran Arsen (As) per sampel 100.o00
- Cemaran Mikroba
- Angka Lempeng Totaf (ALT) per sarnpel 125.000
- Kapang per sampel i 25.000
- Khamir per sampel 125.O00
6. Pengujian KEMBANG GULA
A- KEMBANG GUI,A LUNAK Dengan
Karakteristik
- Keadaan : Bau, Rasa per sannpel 30.ooo
- Kadar At (Metode Oven) per sampel 60.ooo
- Gula Reduksi (Dihitung Sebagai Gula
lnversi) per sampel 90.000
- Sakarosa per sampel 90.ooo
- Cemara-n Logam
- Tiobel (Pb) per sampe I 90.o00
- Teobaga (Cu) per sarnpel 75.OOO
- Timah {Sn) per sampel 90.ooo
- Raksa (Hg) per sarnpel 100.ooo
- Kadar Cemaran Atsen (As) per salnpel 100.ooo
- Angka l,empeng Total (ALT) per sampel 125.OOO
- Salmonella sp per sampel 150.OOO
- Staphylococcus Aureus per sampel 150.000
Ktramir per sampel 125.O00
B. KEMBANG GULA KERAS Dengan
Karakteristik
- Keadaan : Bau Rasa per sampel 30.ooo
- Kadar Air (Metode OYen) per saEpel 60.ooo
- Gula Reduksi (Dihitung Sebaaai Gula
In per sampel 90.ooo
- Sakarosa per sampel so.o00
- Cemaran
- Timbel per sampel 90.ooo
- Tem per sampel 75.000
- Timah per sampel 90.000
per sampel 100.ooo
per sampel 100.000
732
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.)
Keterangan
- Angka Lempeng Total (AIT) per sampel 125.OOO
Escherichia Coli per sa:opel 150_000
- Salmonella sp per sampel 150.OOO
- Staphylo coccus Aureus per sampel 150.000
- Kapalg per sampel 1 25_OOO
- Kharnir per sampel 125.O00
7. Penguiian Ka.rakterisitik SELAI BUAH
- Keadaarl : Waina, Bau, Rasa per sampel 30.ooo
- Serat Bual:! per sampel 90.o00
- Padatalr Terlarut per sarnpel 60.ooo
- Cemara! Logaa Timah (Sn) per sampel 90.000
- Angka l,empeng Total (ALT) per sampel 125.OOO
- Bakteri Coliform per sampel 100.o00
- Escherichia Coli per sampel 150.000
- Staphylococcus Aureus per sarupel 150.000
- Kapang per sarrrpel 125.000
- Khamir per sampel 125.000
- Clostridium sp per sampel 150.OOO
8- Penguiian Karakteristik JELY AGAR
- Keadaan : Bentuk, Bau, Rasa, Warna"
Tekstur per sanapel 50.ooo
- Gula Jumlah (Dihitung Sebagai
Sakarosa) per sampel 90.o00
- Bahan Tambahan Makalal
a. Pema.nis Buatalr
- Sakarin fkualitatil) per: sampel 75.OOO
- Siklamat {kualitatil) per sampel 75.O00
- Siklaaat (spectrometer) per sa:npel 200.ooo
- Sakarin {spectrofotometer) per sampel 200.ooo
b. Pewarna Tamba-har
- Pewarna tarat ahan {kualitati! per sampel 75.000
- Pewar4a tarnbahan (kuantitatif) per sajnpel 150.OOO
- Brilian blue per sa.mpel 150.OO0
- Ta-r&azine per sampel 150.OOO
c. Pengawet
- Berzoat (kuantitatif) per sagrpel 100.ooo
- Benzoat (spectrofotometer) per sa-rnpel 200.o00
- Ceoaiafl I,oga,I
- Tearbaga (Cu) per sampel 75.OOO
- Raksa (Hg) per sa:mpe1 100.o00
- Kadar Cemararr Arsen (As) per sampel 100,ooo
- Angka l,empeng Totat (ALT) per sampel 125.OOO
- Balderi Coliform per sampel 100.o00
- Escherichia Coli per sallepel 150.OOO
- Salmonella per sampel 150.000
- Staphylococcus Aureus per sampel 150.O00
- Kapang per sampel 125-OOO
- Khamir per sampel 125.OOO
9. Penzuiian SUSU
A. SUSU BUBUK Dengan Kaiakeristik
- Keadaan : Bau, Rasa per sarnpel 30.000
133
Tarif
Retribusi Satuan (Rp.) Keterar:rgarr

- Kadar Protein per sanpel 90.000
- Kadar Lemak per sampel 110.000
- Kadar Cemaran Logao
- Timbel (Pb) per sampel 90.o00
- Tembaga {Cu) per sampel 75.000
- Kadar Cemararr Mikroba
- Bakteri Coliform per sarnpel 100.000
- Salinonella per sampel 150.000
- Staphylococcu Aureus
s per sampel 150.O00
B. SUSU KEDELAI D€ngan Karakteristik
- Keadaan : Bau, Rasa, Warna per sampel 30.ooo
-pH per sampel 30.ooo
- Kadar Protein per saopel 90.ooo
- Kadar Lemak per sa&pel 110.OOO
-.Ilrrnlah Padatan per sampel 75.OOO
- Bahan Tambahan Makalal
- Pemanis Buatan Sakarin (Kualitatil) per sampel 75.000
- Pemar:ris Buata.n SiklaEat (Kualitato per sampel 75-OOO
- Pewarna Ta.rnbahan (Kualitatif) per sampel 75.OOO
- Pengawet Berlsoat (Kuantitatil) per sampel 100.o00
- Timah (Sn) per sa4pel 90.o00
- Raksa (Hg) per sampel 100.o00
- Kadar Cemaran Arsen (As) per saropel 100.ooo
- Kadar Cemaran Mkroba
- Angka Irmpeng Total (ALJ) per sampel 125.OOO
- Bakteri Bentuk Koli per sampel 100.o00
- Escherichia Coli per sampel 150.O00
- Salmonella per sarnpel 150.OOO
- Staphylococcus Aureus per sa-mpel 150.000
- Vibrio sp. per sampel r50.o00
- Kaparg per sampel 125.OOO
C. SUSU KENTAI MANIS Dengan
Karakteristik
- Keadaan : Bau, Rasa, Warna,
Koasistensi pe!_ sanpel 60.ooo
- Kadar Air (Metode Oven) per sa.orpel 60.ooo
- Kadar Protein per sa-rnpel 90.ooo
- Kadar Lernak per sampel 110.000
- Kadar LaLtosa per sampel 90.ooo
- Kadar Sakarosa per sa4pel 90.o00
- Bahan Tambahan Makarrafl
- Pewarna Tanbahan (Kualitati$ per sampel 75.OOO
- Pemanis Buatall sakarin (Kualitatif) per sampel 75.OOO
Pemalis Buatar Siklaft at (Kualitati! per sa.::opel 75_OOO
- Kadar Pati per sampel 90.ooo

- Timbel {Pb) per sampel 90.ooo
- Teabaga (Cu) per sampel 75.OOO
134
Retribusi Satualr Tarif
(np.) Keterar1gan
- Seng (Zn) per sa:rrpel 7 5.000

- Raksa (Hs) per sampel 100.000
- Kadar Cenaran Arsen (As) per sampel 100.000
- Kadar Ceaara:o Mikroba
- Angka Lempeng Tota-l {AtlT) per safrpel 125.000
- Bal,-teri Coliform per sarnpel 100.000
- Escherichia Coli per sampel 150.0O0
- Staphylo coccus Aureus per sampel 150.000
- Kapang per sanpel 125.OOO
I(hamir per sampel 125.OOO
D. SUSU SEGAR Denqan Karakteristik
- Elreral" Jeois (pada suhu 27,5 d,erajat
celcius) per sampel 50.ooo
- Kadar Lemak Mirrimum per sarnpel 110.000
- Kadar Bahan Kering Tanpa Lemak
Minimum per: sampel too.ooo
- Kadar Protein Mioimr:-m per sampel 90.000
- Warna, Bau, Rasa, Kekentalan per sampel 60.ooo
Deraiat Asarn per sampel 75.OOO
- Uji Alkohol (KualitatiI) per sanpel 75.OOO
Kadar Cemaran Mikroba
Total Plate Count per saEpel 125.OOO
- Staphylococcus Aureus per sampel 150.OOO
- Enterobacteaiaceae per sallpel 150.000
- JumLah Sel Somatis per sampel 150.OOO
- Residu Antibiotika per sarnpel 12s.000
- Uji Pemalsuan per sampel 125.000
- Titik Beku per sampel 125.000
- Uii Peroksidase per sampel 125.000
- Kadar Cemaran l,ogam
- Timbel {Pb) per sampel 90.ooo
- ltaksa (Hg) per sampel 100.000
E. YOGURT Dengan Karakterist ik
- Keadaan : Peoao.pakan, Bau, Rasa,
Konsistensi per sampel 60.000
- Kadai Irmak per sampel I 10.OOO
- Total Padataar Susu Bukan Lemak per sampel 100.ooo
- Kadar Protein per sampel 90.o00
- Keasaman (dihitung sebagai asaa
lalrtat) per sampel 90.ooo
- Kadar: Cemaran Logam
- Timbet (Pb) per sampel 90.ooo
- ?embaga (Cu) per sampel 75.O00
- Raksa {Hs} per sampel 100.000
- Kada-r Cema.an Mkioba
- Bakteri Coliform per sampel 100-000
Sa]rnonella per sampel 150.000
- Listeria Monocytogenes per sampel 150.OOO
- Jumlah Balteri Stalter per saopel 150.000
135
Retribusi Satuan
Tarif
Keterangan
{Rp.)
10. Pensuiian KAKAO
A. BIJI KAXAO Dengan Karakteristik
- Kadar Atu {Metode Oven) per sampel 60.000
- Biji Berbau Asap Atau Abnormal
Atau Berbau Asing per salalpel / pool 25.000
Serangga Hidup per sampel 20.000
- Jumlah Biji per 10O gram per sampel 25.O00
- Kadar Biii Pecah per sampel 25.OOO
- Kadar Kotorar (Waste) per sampel 25.000
- Kadar Benda Asing per sampel 25.000
- Kotoran Mamalia per sampel 20.000
- Kadar Lemak Total per sampel 1 10.OOO
- Kadar Biji Berkapang per sampel 20.o00
- Kadar Biji Tidak Terfermentasi per sampel 20.ooo
- Kadar Biji Bersera.ngqa per sampel 20.000
- Kadar Biii Berkecambah per sampel 20.o00
- Kadar Kulit per saopel 25.OOO
- Kadar Keping per sarapel 25.OOO
- Kadar Asam l,emak Bebas per sampel 75.OOO
- pH Kepine Biii per sampel 75.000
- Kadar Cadmium (Cd) per sampel 90.ooo
- Kadar Besi (Fe) per sampel 7s.000
- Kadar Tembaga (Cu) per sampel 75.0O0
- Kada.r Seng (Zn) per- sarnpel 75-OOO
- Kadar Tiabel (Pb) per sa-npel 90.ooo
- (adar Raksa{Hg) per sampel 100.ooo
- Kadar Arsen (As) per sarnpel 100-ooo
- Kapang per sanapel 125.000
- Khamir per saanpel 125.OOO
- Jumlal Bakteri Total per sampel 125.O00
- Bal:teri Coliform per sampel 100.ooo
- Salmonella per sampel 150.OOO
- Residu Pestisida per golongan
(KualitatiJ} per sampel 1s0_o00
B. I(AI(AO BUBUK Dengan Karakteristik
- Keadaal : Bau, Rasa, Warna per sarnpel 30.o00
- I(ehalusan per sadpel 60.ooo
- Kulit (shell) Dihitung Dari Bahan per sampel 150.OOO
Kering Beba,s Lemak
- Kadar kmak per sa-mpel 110.OOO
- Celoararl l,ogan
Timbel (Pb) per sampel 90.000
- Kadniu-m (Cd) per sampel go-ooo
- Cemararr Arsen (As) per sampel 100.ooo
- Cemaran Mikroba
- Angka Lempeng Totaf (ALT) per sampel 125.O00
- Escherichia Coli pei sampel 150.O00
- Salrnonella per sampel 150.O00
- Khamir per sampel 125.O00
C. COKLAT BUTIR Dengan Karakteristik
- Keadaan l Bau, Rasa, Warna per sampel 30.ooo
- Lemak Kakao per sampel 110.000
- Padatan Kakao ?alpa kmak per sanpel 110.000
- Total PadataIr Kakao per sampel 110.000
- Lemak Susu per sampel 110.000
136
Tarif Keterangan
Satuan
{Rp.)
per sampel 110.OOO
- Lemak Total per sampel 110.O00
- Jumlah Cula Sebaga.i Sakarosa per sampel 90.000
- Bahan Tambahan Makanan
- Pewama Tambahan (Kuditat$ per sampel 75.OOO
- Petnanis Buatan Sakarin (Kualitatif) per sarrrpel 75.000
- PerDaris Buatan Siklamat
(Kualitati0 per sampel 75.O00
- Cemaran lrgam
- Tembaga {Cu) per sampel 75.OOO
- Cemaran Arsen (As) per sampel 100.ooo
- Cemaran Mikroba
- Kapang per sa-rrpel 125.OOO
- Io1amir per sampel 125.000
1 1. Pengujiar TEMPE
A- TEMPE KEDELAI Dengan Karakteristik
- Keadaan : Bau, Warna, Rasa per sampel 30.o00
- Kadar Air (Meto! e Oven) per sampel 60.ooo
- I(adar Abu per saopel 60.ooo
- Kadar l,emak per sampel 110.O00
- Kadar Protein per sampel 90.000
- Kada, serat Kasar per sampel 90.0o0
- Ceaaran logam
- Kadmium {Cd) per sampel 90.000
- TirDbel (Pb) per sampel 90.000
- TirDah per sampel 90.000
- Raksa per sampel 100.ooo
- Cemaran Arsen (As) per sampel 100.o00
- Salmonella sp. per sampel 150.000
B. KERIPIK TEMPE GORENC Dengan
Karakteristik
- Keadaal : Penarnpakan, Ukuran,
Tekstur, Warna, Ganda Rasa, Bagian
Yang Tidak Utuh per sampel 60.ooo
- .Iamur o per sampel 50.ooo
- Protein per sampel 90.000
- Asam Lemak Bebas (Sebagai Asarr
Laur per saropel 75.OOO
- Abu per sampel 60.0o0
- Serat Kasar per saapel 90.ooo
- C-emaian
per sampel 75.000
- Raksa per sa-rnpel 100.oo0
- Cemaran Arsen (As) per saopel 100.ooo
- Aryka L€Epeng Total {ALT) per sampel 125.OOO
- MPN Coliform per sa.ropel 100.ooo
SaLnonella per sampel 150.OOO
- Listeria SPP per sampel 150.OOO
12. TAHU
A. TAHU Karalderistik
Penam per sampel 30.ooo
't37
SatuaI Tarif
Retribusi (Rp.) Keterangan
- Abu per sampel 60.o00
Protein per sampel 90.000
- Lemak per sampel 1 10.O00
- Serat Kasa.r per sampel 90.000
- Pengawet Bensoat (Kualitatif) per sampel 75.OOO
- Pengawet Bensoat {Kuanitatio per sa-mpel 100.ooo
- Cemaran Logam
- Timbel (Pb) per salnpel 90.ooo
- Tembaga (Cu) per sarrrpel 75.000
- Raksa {Hs} per saflpel 100.ooo
- Cemaran Arsen (As) per sampel 100.ooo
- Escherichia Coli per sarnpel 150.000
- Salmonella per sa.:rupel 150.O00
B. KERIPIK TAHU Dengan Karakteristik
- Xeadaan : Bau Rasa per sampel 30.000
- Air (Metode Oven) per sampel 60.ooo
- Protein per sampel 90.ooo
- Bahan Ta:srbahan Makanan
- Pewarna Tambahaa Kualitati! per sampel 75.OOO
- Pengawet Bensoat (Kualitati$ per sampel 75.OOO
- Pelgawet Bensoat (Kuantitatil) per sampel 100.ooo
- Cemarart l,ogan
- Timbel (Pb) per sampel go_ooo
- Ternbaga )
per sampel 75.OOO
- Raksa (Hg) per sampel 100.ooo
- Cemaran Arsen (As) per sampel 100.0o0
- Kadar Ceuraran Mikroba
Total [AIT) per sampel 125.000
Salmonella per sampel 150.O00
13. Pensuiian AIR MINERAL Dengan Karakteristik
Keadaan
Keadaan Bau sarnpel 15.OOO
Keadaal Rasa per sampel 15.OOO
KeadaaD Wama (Pt-Co) per saEpel 40.ooo
pH per sampel 30_ooo
Kekeruhan per sa-r:pel 30.ooo
Z,at yaTrx terlarrut per sampel 60.ooo
Total karbon per sa-rnpel 50.ooo
Zat oreanik (A.rtska KMro4) per sampel 60.ooo
Nitrat aie o3 per saopel 75.OOO
Nitrit (NO2) per sampel 75.OOO
Ammonium 4 per sa.mpel 75.OOO
Sulfat 4 per sampel 75.OOO
Klorida (Cl) per sampel 60.ooo
Fluorida (F) per sampel 75.000
Sian-da (Cn) per sampel 75.O00
Besi []e) per sampel 75.000
Mangan (Mn) per sampel 75.000
Klor bebas ct2 per sampel 75.000
138
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.)
Keterangan
Ituomium (Cr) per sampel 75.O00
Ba.rium (Ba) per sampel 100.ooo
Boron {B) per sampel 100.000
Selenium (Se) per sarnpel 100.o00
Bromat per sarnpel 150.000
Kadirr cemaral logam
I(adar cemaran logam Timbel {Pb) per sampel 90.ooo
Kadar cemaran logam Tembaga {Cu) per sarnpel 75.000
Kadai cemaran logam Cadmium (Cd) per sampel 90.ooo
Kadar cemaran logarD Raksa (Hg) per sanpel 100.o00
Kadar cemaran logam Perak (Ag) per sampel 90.000
Kadar cemararr logam Kobalt (Co) per sampel 75.0O0
Kadar cemarai Atsen (As) per sampel 100.000
Kadar cemarang mikioba
Xadar cemara! mikroba Angka
Lempeng Total {ALT) awal per sampel 125.000
Kadar cemaran mikroba furgka
Lempeng Total (ALT) akhn per sa:rrpel 125.OOO
Kadar cemaran mikroba Coliform pef sampel 100.ooo
Kadar cemaran mikroba Salmonella per sampel 150_000
Kadar ceoaran mikroba Pseudomonas
aeruginosa per sarnpel 150.000
14. Pengujiaa MINUMAN ENERGI Dengan
Karakteristik
Keadaan : Pena.raoakan, bau, rasa per sarnpel 30.000
PH per sa:npel 30.o00
Totaf ener per sampel 75-OOO
Total gula (dihitung sebagai sal<arosa) per sampel 90.ooo
GuIa pereduksi per sampel 90_ooo
Taur:iar per sampel 400.ooo
Kafein
Kafein HPLC per sampel 400.o00
Kafein SpektrofotoEeter per sampel 200.ooo
Ba-[-an tarnbahan Erakanan
Pema-nis buata-n
Pemaris buatan Sakarin (kualitatifl per sarnpel 75.OOO
Pemanis buatan Siklalnat (kualitati! per sampel 75.OOO
Pengawet
Pengawet Bensoat (kualitatil) per sampel 75.000
Pengawet Bensoat {kuantitatio per sar:epel 100.ooo
Pewarna tarnbaha, (kualitati4 per' sarnpel 75.OOO
Cemaran logao
Cemarar logam Timbel (Pb) per sampel 90.000
Cemaran logao Tembaga (Cu) per sa-rnpel 75.0O0
Cemara,l logam Seng (Zn) pet sampel 75.OOO
Cemaran logam Timah (Sn) per sampel 90.ooo
Cemaran logaln Raksa (Hg) per sarnpel 100.ooo
Kadar cemaran Arsea (As) per sampel 100.o00
Kadar cemaran Mikroba
Kadar ceraaran Mikroba Angka
Lempeng Total (ALT) pei sampel 125.OOO
Kadar cemaran Mikroba Bakteri
bentuk Koli per sampel 100.ooo
Kadar cemaran Mikroba Escherichia
coli per sarnpel 150.OOO
Kadar cemaran Mikroba Sa-loonella per sampel 150.OOO
Kadar cemaran Mikroba
Staphylococcus Aureus per sampel 150.000
Kadar cemar:arr Mikroba Vibrio sp. per sampel 150.000
Kadar cemaran Mikroba Kapang per sampel 125.000
Kada: cemaran Mikroba Kha$ir per Sarnpel 125.000
139
Retribusi Satuan Tarif
Keterargalr
Bp.)
15. Pengujian BISKUIT Dengan KaraLteristik
Keadaa.n Bau, Rasa, Warna per sampel 30.o00
Kadar air (metoda oven) per sampel 60.000
Asam lemak bebas (sebagai asam
oleat) per sarnpel 75.000
Cemaran logam
Cemalarr logam Timbel (Ptr) per sa-rnpel 90.000
Cemaran logam Kadmium (Cd) per sa:apel 90.ooo
Cemaran logam Timah (Sn) per sampel 90.000
Cemaran logan Merkuri (Hg) per sampel 100.000
Cemaran arsen (As) per sampel 100.000
Kadar cemaran mikroba
Kadar ceoraral mikroba Angka
Leopeng Total (ALT) per sarnpel 125.000
Kadar cemaran mikroba Coliform per sa:apel I OO-OOO
Kadar cemaran mikroba Escherichia
col.i per sa.mpel 150.000
Kadar cemaran mik.oba SaloonelLa per sampel 150_OOO
Kadar cemaran mikroba
Staphylococcus Aureus per sampel 150.0O0
Kadar cemaran mikroba Bacillus
ce(eus per sampel 150.000
Kadar cemaran mikrotra Kapang per sampel 125.000
Kadar cemaran mikroba Kharnir per sa:opel 125.OOO
16. Pengujian Karakteristik ROTI
Keadaan Bau , Rasa per sa.mpel 30.ooo
Air (Metode Oven) per sampel 60.ooo
Abu (tidak termasuk garalrr) dihitung
adbk per saanpel 60.ooo
Abu yang tidak larut dalam asam per saanpel 75.OOO
NaCl per sampel 7s.000
Gula jurolal. per sampel 90.ooo
Lemak per sampel 1
',t
o_ooo
Serangga / belatung per sampel 20.ooo
Bahart tambaiart oakanan
Penqawet
Pengawet bensoat fkualitatii) per sampel 75.OOO
Pengawet bensoat fkuantitatio per safipel 100_ooo
Pewarna ta:nbalmn (kualitati{ per sampel 75.OOO
Pemanis buatan
Pemaris buatan Sakarin (kualitati{) per sampel 75.O00
Pemanis buatarr Siklaoat {kualitatil) per saapel 75.OOO
Cemaran loga-:o
Cemaran loga:m Timbel (Pb) per saarpel 90.ooo
Cemaran logam Tembaga (Cu) per larn 75.OOO
Cemar:an logam Seng (Zn) per sampel 75.OOO
Cemaran loga;o Merkud (Hg) per sampel 100.o00
Cemaral arsen (As) per sahpel 100.ooo
Kadaran cemaran mikroba
Kadaran cemaran aikroba Angka
Lempeng Total (ALT) per sampel 125.O00
Kadaran cemaran mikroba
Escherichia coli per sampel 150.OOO
Kadaran cemaran mikroba Kapang per sampel 125.OOO
17. Pengujian ES KRIM Dengan Karakteristik
Keadaan Penampakarr, Bau, Rasa per sampel 30.ooo
Lemak per sampel 110.OOO
Gula dihitung sebagai sakarosa per sampel 90.ooo
140
Retribusi Satuan Tadf
(Rp.)
Keterangal
Jumlah padatart per sa-rnpel 75.0O0
Bahan talrrbahan makanan
Pewarna tambahan (Kualitatif) per sarnpel 75.000
Pemanis buatatan
Pemarris buatan Sakar:in (Kualitati! per sampel 75.OOO
Pemartis buatan Siklamat (Kualitatif) per sampel 75.000
Pemantap dan pengemulsi per sampel 100.ooo
Ceoaran Logam
Cema:ran logam Timbel (Pb) per sarnpel go-ooo
Cemaran Logam Tembaga (Cu) per sampel 75.000
Cema.ran Arsen {4") per sampel 100.ooo
Kadar cemaran mikrotla
Kadar cemaral mikroba Angka
I-empeng Total (ALT) per sarnpel 125.OOO
Kadar cemaran mikroba MPN
colilorm per sampel 100.o00
Kadar cemaral mikroba Salmonella per sampel 150.OOO
Kadar cemaran mikroba Listeria SPP per saapel 150.OOO
18. Pengujian MAYONES Dengan Karatr<teristik
Tekstur per sampel 30.o00
- Air (Metode Oven) per sampel 60.o00
- l,emak per sainDel 110.OOO
- Karbohidrat per saopel s0.o00
Kalori per sampel 75_000
- Pengaq/et Bensoat ((uantitati0 per sarnpel 100.ooo
- Ce1nararl Logam.
- Tembaga (Cu) per sarnpel 75.OOO
- Timah (Sn) per sanlpel go.ooo
- Ral<sa (Hg) per sarupel 100.ooo
Cerrraran Arsen (As) per sampel 100.0o0
- Angka Lempeng Total {ALT) per sampel t25.OO0
- Bakteri Beatuk Koli per sarapel 100.o00
- Escherichia Coli per sarnpel 150.OOO
- Salmonella per saanpel 150.OOO
19. Penzuiian NUGET AYAM Dengan Karakteristik
- Keadaan : Aroaa, Rasa, Tekstur per saErpel 30.ooo
- Benda Asing per sampel 30.o00
- Air (Metode Ovea) per sa:npel 60.ooo
- Paotein per sampel 90.ooo
- I-emak per sa.rnpel 110.000
- Karbotridrat per sa-rnpel 90.ooo
- Kalsium. (Ca) per sampel 75.OOO
- Bahan Tambahan Matanan
- Pengawet Bensoat (Kuantitatif) per sampel 100.000
- Pewarna Taobahan (Kualtatif) per sampel 75.000
- Cemal'an Logam
- Timbel per sa-rnpel 90.ooo
- Tembaga (Cu) per sampel 75.000
- Seng (Zn) per sarnpel 75.000
- Timal: (Sn) per sa.mpel 90.ooo
- Ral<sa (Hg) per sarnpel 100.000
- Cemaran Arsen lAs) per sampel 100.ooo
747
(Rp.) Keterarlgan
- Angka l,empeng Total (AlT) per sampel 125.000
- Coliform per sampel 100.000
- Salmorella p9r qqqpel 150.O00
20. Pengujian ENTING-ENTING KACANG GEPU
Dengan Karakteristik
- Keadaall : Bau, Rasa, Warna per sarnpel 30.ooo
- Air (Metode Oven) per sampel 60.000
- Abu per sampel 60.000
Lemak per sampel 110.000
Sakarosa per sampel 90.ooo
- Pengawet Bensoat (Kuarltitatif) per sampel 100.ooo
- Pewarna Tanbahan (Kualitati0 per sampel 75.000
- Pemanis Buatan Sakarin (Kualitati4 per sampel 75.000
- Peoa.nis Buatan SiklaEat {Kualitatifl per sampel 75-OOO
Aflatoksin per sampel 1.500.o0o
- Asae Bebas Dihitung Sebagai Asa&
Laurat per saapel 75.OOO
- Cemaral f,ogare
- Timbel {Pb) per sarnpel 90.ooo
- Tembaga (Cu) per sallrpel 75.OOO
- Seng (Zn) per sa.mpel 75.OOO
- Titr:ah (Sn) per sampel 90.ooo
- Raksa (Hs) per sarrpel 100.ooo
- Cemaran Arsen {As) per sampel 100.000
- Kadar Cernaran Mikroba
- Angka Leapeng Total (ALT) per sarnpel 12s.OO0
- Bakteri Coliform p€r sampel 100.000
Salrnoneltra per sarnpel 150.OOO
- Staphvlococcus Aureus per sampel 150.000
- Kapalg per sampel 125.O00
- Ktrarnir per sa$pel 125.OOO
21- Pengujian MIE
A. MIE BASAH Dengan Karakteristik
- Keadaal : Bau, Rasa, Warna per sampel 30.ooo
- Ai! (Metode oven) per sampel 60.ooo
- Abu (Dihitung adbk) per sampel 60.000
- Protein (Dihituns adbk) per sampel 90.ooo
- Bahan Tarnbahan Makanan
- Boraks dan Asaa Borat (Kualitatil) per sampel 75.OOO
- Pewarna Tambahan (Kualitati4 per sampel 75.OOO
- Formalin per sa:apel 100.ooo
- Cemeran Logam
_ 1.46"9a (Cu) per sampel 75.O00
- Seng (Zn) per sarapel 75-OOO
- Raksa (Hg) per sampel 100.0o0
- Ceoaran Arsen (As) per sampel 100.0o0
- Kadar Cemarar Mikioba
- Angka Lempeng Totai (ALT) per sampel 125.000
- Bakteri Coliform per sarnpel 100.000
Kapalrg per sampel 125.O00
742
Tarif
Retribusi Satlran Keteaangarr
lRp.)
B. MIE INSTAN Dengan Karakteristik
- Keadaan : Bau Rasa Warna per sampel 30.000
- Benda per sa.mpel 30.000
- Keutuhan per sampel 30.000
per sampel 30.o00
- Derajat Asarn per sampel 75_OOO
- Kadar Protein per sampel 90.ooo
- Bahan Tambahal Makanan
- Boraks dan Asam Borat (Kualitati4 per sampel 75.OOO
- Pewarna Tambahan (Kualitatif) per: sampel 7s.o00
Formalin per sampel lo0.o00
- Kadar Cemaran
- Tembasa (Cu) per sampel 75.OOO
- Raksa {Hg) per sarnpel 100.oo0
- Seng (Zn) per sampel 75.000
- I(adar Cemaran Mikroba
Lem Total per sarnpel 125.OOO
per sampel 125.OOO
C. MIE KERING karakteristik
- Keadaan : w Rasa pei sampel 30.ooo
- }(adar Air Oven) per salrrpel 60.ooo
- Kadar Protein per sarnpel 90.ooo
- Bal.an Tambahan Makanan
Boraks per sampel 75.OO0
- Pewarna Tambahan (Kualitatif) per sampel 75.OOO
- Cemaran
- Timbel (Pb) per sampel 90.0o0
per sampel 75.000
- Raksa per sampel 100.ooo
per sampel 75.OOO
-Kadar: CeEaran Arsen (As) per sampel 100.ooo
- Kadar Cemaran Milrroba
- Ansla Lempeng Total (ALT) per sampel 125.OOO
- Escherichia Coli per sampel 150.0O0
per saErpel 125.OOO
')., ian BIHUN
A. BIHUN INSTAN Karakterisitik
- Keadaan : Bau Warna pef sarnpel 30.ooo
- Benda per sampel 30.oo0
- KeutulEn per sa-rnpel 30.ooo
per sampel 30.ooo
- Kadar Air per sarnpel 60.ooo
- Abu Tal Garam per saEpel 60.ooo
- Kadar Garam per sarnpel 75.OOO
Kadar Protein per sampel 90.ooo
D at Asanl per saopel 75.000
- Boraks da,t Asa]n Borat per sampel 7s.o00
- Pewarna Tambahan per saDpel 75.OOO
- Forma-lin per sampel I OO-OOO
- Kadar Cemaran
Tilabel per sampel 90.ooo
- Temb per sampel 75.OOO
per sampel 75.OOO
143
Keterangan
{Rp.)
- Raksa {Hq) per sampel 100.ooo
- Kadar Cemaran Milsoba
- Angka LeBpeng Total (ALT) per sampel 125.O00
- Kapang per sainpel 125.OOO
B. BIHUN JAGUNG Dengan Ka-rakterisitik
- Keadaan : Bau, Warna, Rasa per sampel 30.000
- Benda Asing per sampel 30.ooo
- Keutuhan per sampel 30.000
- Kemata'Igan per sanpel 30.ooo
- Kad.ar Air (Metode Oven) per sampel 60.000
- Abu I'anpa Gara-o per sampel 60.ooo
- Kadar Ga-rara Untuk Perhitungan
- Kadai Protein per sampel 90.000
- Derajat Asara per sampel 75.O00
- Bal'an Tambahan Makanan
- Boraks dan Asarn Borat (Kualitatio per sampel 75.OOO
- Pewarna Tambahan (Kualitatif) per sampel 7s.o00
- Fonnalin per sampel 100.ooo
- Sulfit per saapel 150.OOO
- Kadar Cemaran Logao
- Tembaga (Cu) per sarnpel 7s.000
- Serrg (Zn) per sampel 75.000
- Raksa (Hg) per sampel 100.0o0
- Kadar Cemaran Mitroba
- Angka lempeng Total (ALT) per sampel 125_OOO
- Escherichia Coli per sa-:npel 150.0O0
- Kapanq per sampel 125.O00
23. KECAP KEDELAI Dengan Karakterisitik
- Keadaar : Bau, Rasa, Warna per sampel 30.ooo
- Kadai Protein per sampel 90.ooo
- Pemanis Buatan
- Sakarin (Kualitati, per sampel 7s.000
- Siklamat (Kualitatifl per sampel 75.000
- Bahan Pengawet
- Bertzoat per sampel 100.0o0
- Metil Para Hidroksi Benzoat per sa:rrpel 100.000
- Profil Para Hidroksi Berzoat per sarnpel 100.ooo
- Timbet (Pb) per sampel 90.ooo
- Tembaga (Cu) per sampel 75.000
- Sens (Zn) per sanpel 75.000
- Tioan (Sn) per sampel 90.ooo
- Raksa iIJg) per sarnpel '100-ooo
- Kadar Cemaran Arsen (As) per sampel 100.o00
Kaparlg per saopel 125.O00
24. Pengujian SAOS
A. SAOS TOMAT Dengan Karakteristik
- Keadaaan : Bau, Rasa, Warna per sampel 30.o00
- Jumlah Padatan per sampel 75.000
- Bahan Pengawet : Bensoat per sampel 100.ooo
-pH per sarnpel 30.000
744
Retdbusi Satuan Tarif
(Rp')
Keterangan
- Zat Warna Makanan Tambahan
(KualitatiI) per sa-mpel 75.OOO
- Identifikasi Tomat per sampel 75.000
- Kadar Cemaran lxrgam
- Kadar Cemaran Tembaga (Cu) per sampel 75.OOO
- Kadar Cema.ran Timbel {Pb) per sampel 90.ooo
- Kadar Cemarar Raksa (Hg) per sampel 100.ooo
- Kadar Cemarafl Seng (Zrr) per sampel 75.000
- Kadar Cemaral Timah (So) per sampel 90.ooo
- Kadar Cemaran Iuikroba
- Kadar Cemaran Mikroba Angka per sampel 12s.O00
Lempeng ?otal (ALT)
- Kadar Cemaran Mikroba Kapang per sampel 125.OOO
B. SAOS CABE Dengan Karakteristik
- Jumlah Padatan per sampel 75.O00
Abu Tidak Larut Dalam Asaa per saapel 75.OOO
- Mikroskopis per sampel 75.OOO
- Bahan Ta:nbahan Mal<arun
- Bahan Tambahan Makarran Pewarna
(Kualitati$ per sampel 75.OOO
- Bahan Tambahan Makanal
Peogawet per sampel 100.o00
- Bahan Tambaharr Makarran
Pengcntal per sampel 100.ooo
- Kadar Cemararl Ingarn
- Kadar Cemarar l,ogamTimbel (Pb) per sarnpel 90.ooo
- Kadar Cemaran l,ogamTembaga (Cu) per sampel 75.000
- Kadar Cernaran Logarn Seng (Zn) per saopel 75.OOO
- Kadar Ceaaran l,ogala Timah (Sn) per sarnpel 90_ooo
Kadar Cemaran Losaa Raksa (Hg) per sa:npel 100.o00
- Kadar Celaaran Arsen (As) per sampel 100.ooo
- Kadar Cemaral Mikroba Angka per sampel 125.OOO
Lempeng Total (ALT)
- Kadar Cemaran Mikroba Bakteri
Coliform per sampel 100.o00
- Kadar Cemaran Mikroba Escherichia
Coli per sampel 150.OOO
Staphylococcus Auieus per sarnpel 150.OOO
- Kadar Cemaran Mikroba Sainonella per sampel 150.OOO
25. B1SKUIT Deneao Karalderisitik
- Keadaal : Bau, Rasa, Warna per sa-rnpel 30.ooo
- Kadar Air {Metode Oven) per sampel 60.ooo
- Kadar Protein per salrpel 90.o00
- Kaclar Abu per sampel 60.ooo
- Bahan Tambahan Makanart
- Pewafna per sampel 75.OOO
- Pemanis Buatan sakarin {Kualitatif) per sampel 75.OOO
- Pemanis Buatan Siklarnat (Kuafitatif) per sa:npel 75.O00
- Kadar Cemaran Logam Timbel (Pb) per sa.urpel 90.ooo
- Kadar Cemara4 l,ogam Tembaga (Cu) per sampel 75.000
- Kadar Cemaran Irgarrl Seng [Zn) per sampel 75.OOO
- Kadar Cemaran Logan Timah (Sn) per sampel 90.000
- Kadar Cemaran Logam Raksa (Hg) per sarrrpel 100.ooo
- Kadar Cemaran Arsen (As) per sampel 1 00-ooo
145
Retribusi Satuan
Tarif
Keterangan
{Rp.)
- Kadar Cemaran Mikroba Angka
I€mpeng Total (AlT) per sampel 125.000
- I(adar Cemaran Mkroba Bakten
Coliform per sampel 100.o00
- Kadar Cemaran Mikroba Escherichia
Coli per sampel 150.O00
- Kadar Cemaran Mikroba Kaparrg per sa.Epel 12s.O00
26. ESEN MAKANAN DAN MINUMAN Dengan
Karakteristik
- Keadaan : Bau dan Rasa per sampel 30.000
- Totai Padatan per sampel 60.000
Metil A.lkohol per sampel 300.ooo
- Bahan Pengawet
- BahaI Pengawet Asa-rrl Bensoat per sampel 100.ooo
- Bahan Pengavr'et SO2 per sampel r50.000
- Bahan Pengawet Salisilat per sampel 100.000
- Zat Warna (Kualitati4 per sampel 75.O00
- Kadar Cemararr I,ogao
- Kadar Cema.ran l,ogao Timbel (Pb) per sampel 90.o00
- Kadar Cemaran Logam Tembaga (Cu) per sampel 75.OOO
. Kadar Cemaran Logam Seng (Zn) per sampel 75.O00
- Kadar Cemaran Logam Tilaah (Sn) per sampel 90.ooo
Kadar Cemaran Logao Arsen (As) per saapel 100.ooo
- Kadar Cemarao Jasad Renik
- Kadar Cemaran Jasad Renik Jumlah
Ba-l':teri per saEpel 125.OOO
- Kadar Cemaran Jasad Rerrik Bakteri
colongan Bentuk Koli per sampel 100.ooo
- Kadar Cemaran Jasad Renik Khamrr per: sainpel 125.OOO
- Kadal Cemaiafl Jasad Rerrik Kapang per sampel 125.O00
27. MENTEGA Dengan Karakteristik
- Keadaan : Bau, Rasa, Penampakan per sampel 30.o00
-Air per sampel 110.O00
- Lemak Susu per sampel 110.OOO

- Asann Lemak Bebas, dihitung set agai
asam butirat (dari o/. lemak) per sampel 75.000
Reichert Meissel per sampel 100.oo0
- Bilangan Polenske per saoepel 100.ooo
- Garam Dapur {NaCl) per sampel 75.OOO
- Bahan Tamba.l.arr Makanan
- Bahan Tarnbahan Makanarr Adtl
Oksida per sampel 100.ooo
- Bahan Tambalaa Makanan Pewzrrna
Tambaharr (Kualitatil) pei sampel 75.OOO
- Bahan Tarntrahan Makanart
Stabilizer per sampel 100.000
- Kadar Cemaran l-ogam
- Kadar Cemaran Logam Besi (Fe) per sampel 75.OOO
- Kadar Cemaran Logan Tembaga (Cu) per sampel 75-OOO
- Kadar Cemaian Logam Timbel (Pb) per sampel 90.000
- Kadar Cemaran Logam Seng (Zn) per sarnpel 75.OOO
- Kadar Cernaran Logao Timah (Sn) per sarapel 90.ooo
- Kadar Cemaran Logam Raksa (Hg) per sanpel 100.ooo
- Kadar Cemaran Arsen (As) per sarnpel 100.000
Kadar Cemaral Mikroba
- Kadar Cema.ran Mikroba
Staphylococcus Au.eus per sampel 150.OOO
- Kadar Cemaran Mikroba Salmonella per sarnpel 150.O00
146
Tarif Keterangan
28. MARCARIN Dengan Karakteristik
- Kadar Air per sampel 110.000
- Kadar l,emak per sampel 110.000
- Asa-o Leoak Bebas, dihitung sebagai
asa.nr oleat dati"/o per sa-urpel 75.O00
- Gararn Dapur (NaCl) per sampel 75.000
- Rahan Tambahan Makanan
- Bahan Tambahan Makanan Anti
Oksida per saopel 100.ooo
-Bahru Tambahan Makanan Pewarna
Tambal:an ua.li per sampel 75.OOO
-Bahan Tambahan Makanan Stabilizer per sampel 100.000
- Kadar Cemaran Loqao
-Kadar Cemaran l,ogam Teabaga (Cu) per sampel 75.000
-Kadar Cemaran l,ogam Timbel (Pb) per saopel 90.ooo
-Kadar Cemaran l,o per sa.opel 75.000
-Kadar Cemaran Logam Tioah E!) per sampel 90.000
-Kadar Cemaran Logao Raksa (Hg) per sao.pel 100.ooo
- Kadar Cemaral Arsen per sampel 100.ooo
- Kadar Cemaran Mikroba Angka
kmpeng Total (ALT) per sampel 125.000
-Kadar Cemaran Mikroba Balten
Berrtuk Koli per saEpel ioo.ooo
-Kadar Cemaran Mikroba Escherichia
Coli per sampel 150.OOO
-Kadar Cemaran Mikroba
lococcus Aureus per sampel 150.OOO
-Kadar Cemaran Mikroba Salmonella per sampel 150.OOO
-Kadar Cemaran Milo:oba Entercocci per sampel 150.OOO
Vitamin
Vitanin A per sarnpel 200.ooo
Vitamin D per sa:rrpel 200.ooo
29. ian MII.IYAK NABATT
A. MINYAK GORENG Dengan
Karakteristik
- Keadaan : Warna dan Rasa per sampel 30.ooo
- Kadar Air per sampel I 10.OOO
Asam per sampel 75.OOO
- Asa-m Linolenat Asaru per sa.mpel 500.ooo
- Bilarsa:n Peroksida per sanrrpel 100.o00
- Asam Lemak Bebas Sebagai Asam
Laurat per sampel 75.0O0
- Bahan Tidak Tersabutkan per sampel 100.ooo
- Cemalan
-Ceoraran Timbel per sampel 90.o00
-Cemaran Lo Raksa per sampel 100.ooo
-Cemaran lrgam KadEium per sampel 75.OOO
-Cemaran IrqaE Timah (Sn) per sampel 90.ooo
- Cemaran Arsen per sarnpel 100.ooo
Pelikan per sampel 75.000
B. MII{YAK GORENG SAWIT Dengan
Karakteristik
- Keadaan
-Keadaan Bau per sampel 15.OOO
-Keadaan Rasa per sa-rnpel 15.OOO
-Keadaan Warna lovibond per sampel 75_OOO
- Kadar Air dan Bahan per sampel 110.OOO

- Asao. l,emak Bebas sebagai Asam
Palmitat per sampel 75.000
\47
Retiibusi SahtaJr
Talif
(Rp.)
Keterangan
- Bilaagan Peroksida per sampel 100.o00
- Vitamin A per sampel 200.000
- Mi'ryak Pelikan per sampel 75.000
- Ceftaran Logam
- Cemaran Logam Kadm.ium (Cd) per sampel 90.000
- Cemaran Loga:n Timbel (Pb) per sampel 90.ooo
- Cemaran Logam Timah (Sn) per: sampel 90.ooo
- Cemanar Logam Raksa (Hg) per sampel 100.000
Cemaran Arsen (As) per sa.qtpel 100.ooo
C. MINYAK KELAPA Dengan Karakteristik
- Keadaan
-Keadaan Bau per sampel 15.OOO
-Keadaan Warna (Lovibond) per sampel 75.OOO
- Kadar Air dan Kotoran per sa-:opel 110.O00
- Bilangan Iod per sampel 100.o00
- Bilalgal Penyabunan per sampel 100.o00
- Bilangan Peroksida per sampel 100.ooo
- Asam Lemak Bebas sebagai Asam
Laurat per sampel 75.000
- Bahan Tidak Tersabunkan per sampel 100.ooo
- Cernaran Logam
-Cemaran Logam Timbel {Pb) per sampel 90.ooo
-Cemaran l,ogao Raksa (Hg) per: sanpel 100.ooo
-Ce1uaran Logaln Kadmium (Cd) per sampel 90.ooo
-Cemanan l,ogam Timah (Sn) per sampel 90.ooo
- CeEaran Arsen (As) per sarapel 100.ooo
D. MIMAK VCO Dengan Kaiakerisitik
- Keada,an : Bau, Rasa, Warrla per sampel 30_ooo
- AA dan Senyawa yang Meaguap per sarnpel 110.000
- Bil,angan Iod per sampel 100.ooo
- Bilangan Penyabunan per sampel 100.ooo
- Bilargan Peroksida per sa-oapel 100.000
- Asa:m kmak Bebas sebagai Asa.m
Laurat per saopel 75.OOO
- Asam l,emak per sampel 500.ooo
- CemaJan Mikr:oba
-Cemaran Mikroba ALT per sampel 125.OOO
- Cemaran Logam
Cema.ran Irgaro Tidbel (Pb) per sa-rtpel 90.ooo
-Cemaran Logam Tembaga (Cu) per sanpel 75.000
-Cemaran Irgam Kadmiulm (Cd) per sararpel 90.ooo
-Cemaran Logam Besi (Fe) per sadpel 75.OOO
- Cemaran Arsen (As) pea sarDpel 100-ooo
3O. Pensuiian TEPUNG
A. TEPUNG BERAS Dengan Karakterisitik
- Keadaan : Bentuk, Bau, Warna per sampel 30.ooo
- Benda Asing per sampel 30.000
- Serangga dalam semua bentuk
stadia dan potongan-potongannya
yang tarnpak per sampel 20.000
- Jenis Pati Lain Sel,ain Pati Beras per sampel 90.000
- Ketralusan l,olos : 80 Mesh per sampel 30.ooo
- Kadar Ai (Metode oven) per sampel 60.ooo
- Kadar Abu per sa.apel 60.ooo
- Belerang Dioksida (So2) per sampel 150.OOO
Silikat per sampel 75.000
-pH per sampel 30.000
- Cemaran Logam
t48
Tarif
Retribusi Satuar (Rp.)
Keterangan
-CemaJan Kadoium {Cd) per sa:crpel 90.o00

-CemaJan Tirarbel per sarnpel 90.ooo
-Cemaran Raksa per sampel 100.000
- Cemaran Arsen (Asl per sampel 100.000
- Cemaran Mikroba
-Cemararr Mikroba Angka Ieropeng
Total (ALT) per sampel 125.000
-Ceoaran Mikroba Escherichia Coli per sampel 150.OOO
-Cemaran Mikroba Bacillus Cereus per sarnpel 150.000
-Cemaran Mikroba Ka per sampel 125.O00
B. TEPUNG KE"TAN Ka-rakterisitik
- Keadaan : Wama, Bau, Rasa per sarnpel 30.ooo
- Benda per sampel 30.ooo
- Serangga dalam semua beltuk stada
dan potongan-potongannya yang
tampal< per sampel 20.000
- Jerris Pati Lairr Selain Pati Ketan per sampel 90.ooo

- Kehalusal Lolos : 60 Mesh per sarnpel 30.0o0
- Kehalusan Lolos : 8O Mesh per sampel 30.oo0
AT per sampel 60.o00
- Silikat per sarnpel 75.O00
- Serat Kasar per sampel 90.ooo
- Aoilosa per sa,npel 150.OOO
Asam per safipel 75.OOO
- Bahan (Bensoat) per sampel 100.o00
Dioksida 2 per saapel 150.OOO
- Cemaian
-Cemaran Timbel per sampel 90.ooo
-Cemaran l,ogam Tembaga (Cu) per sampel 75.OOO
-Cem.aran per sampel 75.000
-Cemaran Raksa per sa-Epel 100.000
- Cerlaiarl Arsen (As) per sampel 100.ooo
- Ceaaran Mikroba
-Cemaran Mikroba Angka Lempeng
Total (AIT) per sam.pel 125.000
-Cernaran Mikroba Esctr.erichia Coli per sa-opel 150.000
-Cemaran Mikroba per sarrrpel 125.O00
C. TEPUNG JAGUNG Dengan
Karalderisitik
- Keadaan : Bau Warna per sampel 30.ooo
- Benda-benda per sampel 30.o00
- Serangga dalam semua bentuk stada
dan potongan-potongaflnya Yang
per sampel 20.000
- Jenis Pati Lain Selain Pati J per sa-Bpel 90.ooo
- Kehalusan l,olos : 60 Mesh per sampel 30.ooo
- Kehalusan l-olos : 8O Mesh per sampel 30.ooo
- Abu per saopel 60.ooo
- Silikat per sampel 75.OOO
- Serat Kasar per sampel 90.o00
Asam per sampel 75.OOO
- Cemaran
-Cemaran Logam Timbel (Pb) per sampel 90.ooo
-Cemaran Logam Tembaga (Cu) per sampel 75.OOO
-CemaraIl per sampel 75.000
-Cemanan Raksa pet sampel 100.o00
- Cemaran Arsen per sampel 100.000
749
Retribusi Satualr Tarif
(Rp.) Keterarrgan
- Cemaran Mikroba
-Cemaran Mikroba Angka L€mpeng
Total (ALT) per sa&pel 125.000
-Cemaran Mikroba Escherichia Coli per sampel 150.0O0
-Cemaran Mikroba Kapalg per sa.i[pel 125.OOO
D. TEPUNG SAGU Dengan Karakteristik
-Keadaan :Bentuk, Warna, Bau, Rasa per sampel 30.ooo
-Benda Asing per sampel 30.ooo
-Seraagga dalam semua bentuk stada
dan potongan-potongannya yang
ta(Ipak per sampel 20.000
-Jenis Pati Lain Selain Pati Sagu per sarnpel 90.ooo
-Kehalusao Lolos Ayakan : 1OO Mesh per sampel 30.000
-Kadar Air per sampel 60.000
-Kadar Abu per salnpel 60.ooo
-Kadar Pati per sampel 90.000
-Kadai Serat Kasar per saopel 90.000
-Deraiat Asalo per sampel 75.OOO
-Residu S02 per sa.npel 150.OOO
-Cemaran lrgalol
-Cemaran Logam Timbal (Pb) per sa.Erpel 90.ooo
-Cemaran l,ogam Tembaga (Cu) per sa:rrpel 75.OOO
-Cemaran Logarm Raksa (Hg) pef saEpel 100.000
-Cemararl Aisen (As) pei saopel 100.o00
-Ceoaran Mikroba
Total (ALT) per sampel 125.000
-Cemaran Mikroba Escherichia Coli per sarnpel 150.OOO
-Cemaran Mikroba Kapaig per sa.mpel 125.OOO
E. TEPUNG PISANG Deflgan Karakteristik
-Keadaan : Warna. Bau, Rasa per sarnpel 30.ooo
-Benda Asirg per sampel 30.ooo
-Serangga dalam semua bentuk stada
dan potongan-potongarnya yang
ta:rlpak per sampel 20.o00
-Jenis Pati Lain Selain Tepung Pisang per sarapel 90.000
-Kehalusan Lolos Ayakao : 6O Mesh per sampel 30.000
-An per sampel 60.ooo
-Bahan Tarmbahan Makanarr Sulfit

(so2) per safipel t50.ooo
-Cemaran l,oga.o
-Cemarar Logam Timbel (Pb) per sampel 90.o00
-Cemaran logam Tembaga (Cu) per sampel 75.O00
-Cemaian Logarr Raksa (Hg) per sampel 100.ooo
-Cemaran Arsen (As) per sampel 100.0o0
-Cemaran Mikroba
-Cemaran Mikroba Angka l,empeng
Totai (ALT) per safipel 125.OOO
-Cemaran Mikroba Escherichia Coli per sampel 150.000
-Cemaran Milooba Kapang per sarrrpel 125.000
F. TEPUNG BUMBU Dengan Karakteristik
-Kearlaan : Warna, Bau, Rasa per sarnpel 30.ooo
-Benda-benda Asing per sampel 30.o00
-Serangga dalam serrrua bentuk stada
darl potonga.n-potongannya yang
ta-opak per sampel 20.ooo
-An per sampel 60.000
-Abu per saopel 60.ooo
-Abu Silikat per sampel 75.000
-Serat Kasa.r per sajlpel 90.000
150
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.)
Keterangan
-Deraiat Asam per: sampel 75.OOO
-Bahan Tarnbahan
-Bahaor Tambahan Pengawet (Bensoat) per sampel 100.o00
Pewarna per sampel 75.OOO
-Cemaran l,ogam
-Cemaran Logam Timbel (Pb) per sampel 90.000
-Cemaran l,ogao Tembaga (Cu) per sampel 75.000
-Cemaran l,ogam Seng (Zn) per sarnpel 75.OOO
-Cemaran Logam Raksa (Hg) per sampel 100.000
-Cemaran Arsen (As) per sampel 100.000
-Cemaran Mikroba
-Cerraran Mikioba Angka Lempeng
Total (AIT) per sampel 125.O00
-Cemaral Mikroba Escherichia Coli per sampel 150.OOO
-Cemaran Mikroba Kapang per sampel 12s.O00
-Cemaran Mikroba l(hamir pe, sampel 125.OOO
c. TEPUNG TERIGU Dengan
Karalderisitik
-Keadaan : Bentuk,Bau,Watna per sampel 30.000
-Benda Asing per sampel 30.000
-Serangga dalara semua bentuk stada
dan potongan- potongaffrya yang
tatapak per sannpel 20.ooo
-Kel)alusan l,o1os Ayakarr 212 Im No.
70 per saf,pel 30.o00
-Kadar Air per sampel 60.ooo
-Kadai Abu per sampel 60.ooo
-Kadai Protein per sampel 90.000
-KeasaLaan per: sampel 75.O00
-Falling Number per sampel 90.o00
-Besi (Fe) per sampel 75.0O0
-Seng (Zn) per sampel 75.000
-Vitamin 81 fiamin) per sampel 500.000
-Vitarnirr 82 (Ribollalin) per sampel 500.0o0
-Asam Folat per sampel 500.ooo
-Cemararr Logam
-Cemaran Logall Timbel (Pb) pe!_satupel 90.ooo
-Cemarai Logam Kadmium (Cd) per sampel 90.o00
-Cemaran Logam Merkuri (Hg) per sampel 100-ooo
-Ceraaran Arsen per sa.Epel 100.ooo
-Cemaran Mikrotra
-Cemaran Mikroba Atlgka I,empeng
Total (ALT) per sampel 125.OOO
-Cemaran Mikrot a Escherichia Coli per sampel 150.OOO
-Cemaran Mikroba Kapa-og per sampel 125.OOO
Cernaran Mikroba Bacillus Cereus per sarlpel 150.OOO
H. TEPUNG SINGKONG Dengan
Karakteristik
-Keadaao :Bau,Rasa, Warlra per sampel 30.ooo
-Benda- benda Asing per sampel 30.o00
-Seraflgjqa per saEpel 20.ooo
-Jenis Pati per sampel 90.000
Abu per sarnpel 60.000
-Air per sampel 60.ooo
-Derajat Putih per sampel 75.OOO
-Serat Kasar per sarnpel 90.000
-Deraiat Asaro per safllpel 75.OOO
-Asarn Siadda per saEpel 75.000
-Kehalusan l,olos Ayakan : 80 oesh per sarnpel 30.000
-Pati per sampel 90.ooo
-Bahan Tambahan Makanan
151.
Tarif
Retxibusi Satuan Keterartgan
{Rp.)
-Bahan Tambahan Makarian Pemutih per sampel 100.ooo
-Bahan Tarnbahan Makanan
Pematang Tepung per sampel 100.000
-Cernaran l,ogare
-Cemaran Logam Timbel {Pb) per sampel 90.000
-Cemaran l,oga.o Tembaga (Cu) per sampel 75.OOO
-Cemaran Logam Seng (7,n) per saopel 75.OOO
-Cemaran Logam Raksa (Hg) per sampel 100.ooo
-Cemararr Arsen per sampel 100.000
-Cemaran Mikroba
Total {AIT) per saopel 125.OOO
-Cenaran Mikroba Escherichia Coli per sampel r50.o00
-Ce@aran Mikroba Kapang per sampel 125.000
I. TEPUNG TAPIOKA Dengan Karakteristik
-Keadaan : Bentuk,Bau,Warna per sa.mpel 30.000
-Kadau Air per sarrrpel 60.000
-Abu per sampel 60.o00
-Serat Kasar' per sampel 90.ooo
-Kadar Pati per sampel 90.0o0
-Derajat hrtih per sampel 75.O00
-Deraiat Asara per sampel 75.O00
-Cemaran Logam
-Cemaran Logam Kadmium (Cd) per sampel 90.0o0
-Cemaran Loga.E Timbel (Pb) per sampel 90.ooo
-Cemaran Logam Timah (Sn) per sampel 90.o00
-Cemaran Logarn Raksa (Hg) per sampel loo.ooo
-Cemaran Arsen per sampel loo.o00
-Cemaral Mikroba
-Cemaran Mikroba Angka Iempeng
Total (ALT) per saapel 125.O00
Cemaran Mikroba Escherichia Coli per sampel 150.OOO
-Cemaran Mikroba Bacillus Cereus per saEpel 150.OOO
-Cemaran Mikroba KapaJig per sampel 125.OOO
-Cemaran Mikroba Khamir per sarrrpel 125.000
31. Penguiian DODOL SIRSAK Dengan Katakteristik
-Kez.daan :Bau, Rasa, Warna per sampel 30.o00
-An per sampel 60-ooo
-Abu per sa.mpel 60-ooo
-Jumlah Gula {sebagai sakarosa} per sarnpel 90.ooo
-Serat Kasa, per sampel 90.ooo
-Bahan Tambahan Makanan Pema-(Iis
Buatan Sakarine (KualitatO per sampel 75.OOO
-Rahan Tannbahan Makanan Pemarrrs
Siklaoat per sampel 75.OO0
-Bal.an Tambahan Makanal Pewarna per sampel 7s.o00
per sampel 100.oo0
-Cemaran l,ogao
-Cemaral Loga:n Timbel (Pb) per sampel 90.ooo
-CeEarall l,oca.m Tembaea (Cu) per sampel 75.O00
-Cemaran Logam Seng (Zn) per saopel 75.OOO
-Ceoaran TiEah per sampel 90.ooo
-Cemararr Raksa per sampel 100.000
-Cemaran Arsen per sarnpel 100.000
-Cemaral Mikroba
-Cernaran Mikroba Angka Lempeng
Total (ALT) per sa.mpel 125.OOO
L52
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.)
Keterar:rgan
-Cemaran Mikroba Bakteri Coliform per sampel 100.000

-Cemaran Mikroba Staphylococus
aureus per sampel 150.O00
-Cemaran Mikroba Salmonella per saEpel 150.O00
-Cemaran Mikroba Vibrio Corellas per sampel 150.000
-Cemaran Mikroba Kapalg per sampel 125-OOO
32. Pengujian JENANG DODOL Dengan
Karakteristik
-Keadaan :Bau,Rasa, Warna per sa.I]rpel 30_ooo
-Jurnlah Gula (sebagai sakarosa) per sampel 90.ooo
-Kadar Protein per sampel 90.000
-Kadar l-emak per sa-rllpel 110.OOO
-Bahan Tambahan Mai<arralr
-Bahan Tambahan Makanan PeEanls
Buatan Sakarine (Kuatitatif) per sarnpel 75.OOO
-Bahan Tambahan Makaaaa Pemanis per sampel 75.OOO
Siklemet (kuafitatiJ)
-Bahan Tanbahan Makanan Pewarna per sampel 75.O00
-Bahan Taobahan Makanan
Pecgawet: (Bensoat) per sampel 100.ooo
-Cemaran l,ogam
-Cemaran logara Timbel (Pb) per sampel 90.ooo
-Cemaian l,ogam Tembaga (Cu) per sampel 75.OOO
-Cemaran l,ogam Seng (Zn) per sampel 75.000
-Ceaaralr Arsen per: saripel 100.000
-Cemaran Mikroba
-Cemaran Mikroba Angka Lellpeng
Total (ALT) per sampel 125.OOO
-Cerlaian Mik 'oba Esctrerichia Coli per sampel 150.OO0
-Cema-ra-n M-ilrroba Kalcang pef sampel 125.OOO
-CeBaran Mikroba lcramir per sampel 125.000
33. Pengujian GEIUK SINGKONG Dengan
Karakteristik
-Keadaan :Bau. Rasa, Warna per sampel 30.ooo
-Air per sampel 60.ooo
-Juolah Gula (sebagai sakarosa) per sarrrpel 90.ooo
-Bahan Tambahan Makanan Peaanis
Buatan Sakarin (Kualitatif) per sa-Epel 75.OOO
-Bahan Tambahan Makanan Pemanis per saEpel 75.OOO
Siklamat (kualitati0
-Bahan Tambahan Makarran Pewarna
{kualitati0 per sampel 7s.oo0
-Bahan Tambahan Makaoaa
Perlgawet: (Bensoat) per saopel 100.000
-Cemaran Logam
-Cemaran Logam Timbel (Pb) per saopel 90.oo0
-Cemaran Logam Tembaga (Cu) per sampel 75.000
-Cemararr Loga-@ S€rrg (Zn) per saoepel 75.000
-Cemai'an Logam Raksa (Hg) per sampel 100.000
-Cenaran Arsen per sampel 100.000
-Cemaran Mikroba
-Cemaran Mikroba Angka i,erlpeng
Total (AIT) per sa-mpel 125.OOO
-Cenararr Mikroba Escherichia Coli per sampel 150.000
-Cemaran Mikroba Kapalg per sampel 125.O00
-Cenaran Mikroba Kharnir per sampel 125.O00
34- Pengujian EMPING MELINJO Dengan
Karakteristik
-Keadaal ;Bau,Rasa, Warna,
Penararpakan per saopel 40-ooo
153
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.) Keterangar:r
Tidak Utuh per sampel 30.000

-Kadar Air (Metoda Oven) per sampel 60.ooo
-Kadar Abu per sarDpel 60.000
- Protein per sampel 90.000
- Kadar Cemaran l-oga:n
- Kadar Cemaran l,ogao Tembaga (Cu) pei sa4pel 75-OOO
-Kadar Cemararl logarn Timbel (Pb) per sarnpel 90.000
Kadar Cemaran Logam Raksa (Hg) per sampel 100.ooo
-Kadar CeEraran l,ogam Seng {Zn} per saocpel 75.000
-Kadar CeEaraI Arsen (As) per sampel 100.ooo
-Kadar Cemaran Mikroba
-Kadar Cemaran Mikroba Kapang per sampel 12s.000
35. Penguiian MAKANAN TERNAK
A. PAKAN PUYUH BERTELUR, ANAK AYAM RAS
PETELUR, AYAM RAS PETELUR (LAYER),
AYAM RAS PEDAGING AKHIR (BROILER
FIMSHER) Dengan Karakteristik
Kadar At (Metoda Oven) per sampel 60.ooo

Protein Kasar per sampel 90.000
Lemak Kasar per sampel 1 10.000
Serat Kasar per sarnpel 90.000
Kadar Abrr per sampel 60.000
Salsium (Ca) per sa.opel 75.000
Fosfor (P) total per sampel lso.ooo
Fosfor Tersedia per sampel 150.OOO
Energi Metabolis (ME) per sampel 100.o00
Iotal Allatoksin per sampel 1.500.o0o
{sao Aoino
Lisin per saf,pel 500.ooo
Metionin per sampel 500.ooo
Metionin + Sistin per sampel 500.000
B. PAKAN KONSEI.ITRAT (SAPI PERAH)
Kadar At Metoda oven) per sampel 60.ooo
Kadar Abu pei sampel 60.ooo
Protein Kasai per sampel 90.ooo
Leoak Kasar per saapel 110.000
Calsiurn (Ca) per sampel 75.OOO
Fosfor (P) total pe{ sa.Epel 150.O00
Fosfor Tersedia per sarnpcl 1s0.o00
Total Allatoksin per sarnpel 1.500.o00
Total Nutrient (TD N) per paket 150.O00
Undergrated Dietery Protein (UD$ per sampel 400.000
Netral Detergent Fiber (NDF) per saEpel 200.ooo
Cemaran Mikroba
Salrnonella per sampet 150.OOO
Staphylococcus aureus per satupel 150.OOO
Escherichia coli per sampel 150.OOO
Kadar Cemaran Logam tl
Raksa (Hg) per sampel 100.ooo
Alumunium (Al) per sampel 75.000
Kadnium (Cd) per sampel 90.ooo
Tembaga (Cu) per sampel 75.OOO
Kadar Cemaran Arsen (As) per sararpel 100.ooo
t54 -
Tarif
Keteiangarr
C. PAKAN KONSENTRAT (SAPI POTONG)

Kadar A (Metode Oven) per sarnpel 60.000
Kadar Abu per sampel 60.000
Protein Kasa.r per sarapel 90.000
Irmak KasaJ per sampel 110.OOO
Calsium (Ca) per sampel 75.000
Fosfor (P) total per sampel 150.000
Total Ailatoksin per sampel 1.500.0o0
Total Digestible Nutrient (TDN) per salrrpel 150.OOO
Undergrated Dietery Protein (UDP) per sanpel 400.o00
Netra.l Detergent Fiber (NDF) per sampel 200.000
Cemaran Mikroba
Angka Lempeng Total (ALT) per sampel 125.000
Escherichra coli per sarapel 150.000
Salraonella per sa:rrpel 150.000
Kadar Cemaran Logam
Raksa (Hg) per sampel too.ooo
Timbel (Pb) per sampel 90.o00
Alumunium (Al) per sarnpel 75.000
Kadoium (Cd) per sampel 90.000
Tembaga {Cu) per sampel 75.000
Kadar Ceoaran Arsen (As) per sa-mpel 100.ooo
D. PAKAN KONSENTRAT {AYAM RAS PETELUR)
Kadar air oven) per satnpel 60.ooo
Protein kasar per sampel 90.ooo
kmak kasar per sampel 110.000
Serat kasar per sampel 90.ooo
Kadar abu per sa.rnpel 60.000
Calsium {Ca) per sa-mpel 75.OOO
Fosfor (P) total per sarnpel 150.o00
Fosfor tersedia per sampel 150.OOO
Energi Metabolis (ME) per sampel 100.ooo
Tota1 allatoksin per sa.m.pel 1.500.000
Asam Amino
Lisin per sampel 500.ooo
Metionin per sampel 500.ooo
Metionin + sistin per sampel s00.o00
Triptofarr per sampel 500.ooo
E. BUNGKIL KELAPA SEBAGAI BAHAN BAKU
Dengan Karakterisitik
Kadar air {metoda oven) per sampel 60.ooo
Proteifl kasar per sarapel 90.ooo
Serat kasai per: sampel 90.ooo
Kadar abu per saapel 60.ooo
lemak kasar per sampel 110.OOO
Asa:rr Lemak Bebas ("/o ter per sampel 75.OOO
Calsium (Ca) per sajlpel 75.000

Fosfor (P) total per sampel 150.000
Fosfor tersedia per sampel 150.000
Enerei Metabolis (ME) per sampel 100-o00
Total ailatoksin per sampel 1.500.000
F. TEPUNG TULANG SEBAGAI BAHAN BAKU
PAKAN Dengal Karakteristik
Kadar ail (metoda oven) per sampel 60.000
Kadar lemak per sampel 110.OOO
155
Retribusi Satua]-I
Tarif
(Rp.) Keterangarr
Kadar Calsium (Ca) per sa.mpel 75.OOO
Kadar fosfat (sebasai P2O5) per sampel 90.000
Kadar Pasir / Silika per sanpel 75.O00
Kehalusan (Mesh 25) per sanpel 30.o00
G. DEDAK PADI SEBAGAI BAHAN BAKU PAKAN
Dengan Kaiakteristik
Kadar air (metoda oven) per sa:rrpel 60.000
Protein kasar per sampel 90.ooo
Serat kasar per saEpel 90.ooo
Kadar abu per sarnpel 60.ooo
Kadar lemak per saanpel 110.O00
Asam lemak bebas fl" terhadap lemak) per sampel 7 5.000
Kadar Calsium (Ca) per salnpel 75.OOO
Fosfor (P) total per sam.pel 150.000
Total aflatoksin per sampel 1.s00.000
Kadar pasir / Silika per saopel 75.OOO
H- JAGUNG SEBAGAI BAHAN BAKU PAKAN
Deogan Karalderistik
Kadar air (metoda oven) per saepel 60.o00
Protein kasar per salapel 90.o00
Serat kasar per sampel 90.o00
Kadar abu per sampel 60-ooo
Kadar lemak per sa-rnpel 110.OOO
Mikotoksin
Aflatoksin per sampel 1.500.o0o
Okratoksin per sampel 1.500.oo0
Butir pecah per sampel 30.ooo
Warna lail per sarapel 30.ooo
Benda asing per sampel 30.ooo
Kepadatan per sarnpel 30.000
36. Pengujian JAHE
A. JAHE SEGAR Dengan Karakteristik
Keseragaraan iahe per sampel 50.000
RiEpaarg bertuflas per sarnpel 25.OOO
Kenampakan irisan meli,1tarlg per sampel 25.O00
Befltuk rimparrg per sarapel 25.OOO
Serangga hidup per saJapel 20.ooo
Ukuran berat per sampel 30.ooo
Rirapang yalrg terkelupas kulitnya per- sampel 30.ooo
Benda asing per sa.mpel 30.o00
Kadar set:at per sampel 90.ooo
Kadar minyak atsiri per sa.Bpel 75-OOO
B. JAHE KERING Dengan Karakteristik
per sanpel 30.ooo
Kadar air (metoda dean sta-rk) per sampel 1 10.OOO
Kadar minyak atsiri per sa:mpel 75.O00
Kadar abu per sarrrpel 60.o00
Beriamur dan berseramgqa per sa.rspel 2.5-OOO
Benda asinq per sampel 30.000

Kadar serat kasar per sarnpel 90.ooo
Kadar non folatile ether extract per sampel 110.000
C. SIMPLISIA JAHE Densan Ka-rakte.istik
Orsanoleptjk per sa.rrrpel 30.o00
Makrosko 1S per sampel 75.000
Mikroskopis per sampel 100.ooo
Serangga tridup dan haaa lain per sampel 20.ooo
Kada:r air metoda ovell per sampel 60.ooo
156
TadI Keterangan
Kadar abu per sampel 60.ooo
Kadar abu yang tidak larut dalam asam per sampel 75.000
Kadar ekstrak yang larut dalam air per sampel 60.000
Kadar ekstrak yang larut dalam etanol per sampel 75.000
Benda asiag per saopel 30.ooo
Kadar minyak atsiri per sampel 75.OOO
Kadar fimbal (Pb) per sarnpel 90.o00
Kadar Arsen (As) per sahpel 100.ooo
Kadar Tembaga (Cu) per sarapel 75.OOO
Kadar allatoksin per saropel 1.500.000
Kadar peptisida organoklorin (kualitatif) per sampel 100.000
Angka kapang dan khamir per sampel 125.OOO
Anska L€openg Total (ALT) per sampel 125.OOO
Mikioba patogen per sampel 150.OOO
Telur nematoda per sampel 100.ooo
Pola KLT per sampel 200.o00
37, Penguiian KAPULAGA Dengan Karakteristik
Kadar Air (Metoda Dean Stark) per sampel 110.OOO
Serangga hidup per sampel 20.0o0
Kadar minyak atsiri per sa-npel 75.OOO
Kadar biji bersih per sampel 25.OOO
Kadar kapang per sampel 25.O00
Benda asing per sa-rnpel 30.ooo
Buah masak per sampel 25-OOO
3a. Penzuiian SABUN
A. SABUN CUCI Dengan Karakteristik
Alkalinitas bebas (dihiturg sebag4 NaOH) per saopel 60.ooo
Minyak tak tersabun per sampel 75.OOO
Minyak pelikan per sampel 75.0O0
Jumlah asam lemak per sampel 75.O00
Viscositas per sartrpel 50.ooo
ETN per sampel 150.000
B. DETERJEN CUCI AIR Dengan Karakteristik
Keadaan : bentuk, bau per sampel 30_ooo
pH per sampel 30.000
Bahan aktif per sa.mpel 100.ooo
Bobot ienis per sampel 40-ooo
Cemaran mikroba
Angka l,empeng Total (ALT) per sampel 125.OOO
C. SABUN MANDI Dengan Karakteristik
Kadar air Ir1etoda per sampel 60.ooo
Jumlah asam lemak per sampel 75.OOO
Alkali bebas
Dihitung sebagai NaOH per sa-opel 60.ooo
Dihitung sebagai KOH per sampel 60.o00
Asam lemak bebas per sampel 75.000
Lemak netral per sampel I 10.000
Minyak rnineral per sampel 75.000
D. SABUN MANDI CAIR D Karakteristik
Keadaan : trentuk, bau, warna per sampel 30.000
H per sampel 30.ooo
Alkali bebas s€ NaO per saopel 60.o00
Bahan aktif per sa[lpel 100.000
Bobot per sa:npel 40.ooo
Cemaran rEikroba
Angka l,empeng Total per sampel 125.OOO
1"57
Retribusi Satua.rt
Tarif
(Rp.)
Keterangan
E. DETERJEN Bukar Untuk Penggunaan Mesin

Cuci, Denqarr Kara-lderistik
pH per sampel 30.000
Kadar zat cair per sampel 100.000
Zat pemucat per sa.mpel 100.000
Bagian tak larut dalam air per sarnpel 75.O00
Zat pelunak ail: per sampel 100.o00
F. PEMBERSIH LAMAI BERDISINFEKIAN
Dengan Karaktedstik
pH per sarnpel 30.ooo
Koefisien fenol per sampel 150.OOO
Stabilitas emulsi dalam air sedai
1:1OO per sa:apel 75.OOO
5:10O per sa-rnpel 75.O00
Dava meabersihlan per saEpel 100.ooo
39. KAYU LAPIS Densan Karalderistik
Mutu pena.mpilan : Panjang, Lebar, Tebal,
Kesikuan per sampel 75.OOO
Keteguhar:r rekat per sampel 100.ooo
Kadar air (&etoda oveo) per sampel 75.000
40. KARET KOTWENSIONAL Dengan Karakteristik
Visual {organoleptik) per sampel to0.ooo
41. Pengujian SALAK Dengan Karalrteristik
A. Uji Organoleptik
Kesamaan sifat varietes per saBpel 30.ooo
Tingkat ketuaztn per sampel 30.ooo
Kekerasa.n per sampel 30.ooo
Kerusaka-n kulit bua]l per sa:npel 30.ooo
Ukurarr per saopel 50.ooo
Kotoran per sampel 30.ooo
B. Uji Cemaral Logam Berat
Arsen (As) per salnpel 100.000
Kadmium (Cd) per saffrpel 90.0o0
Raksa (H per sarnpel 100.ooo
Timah (Sn) per sampel 90.ooo
42. Pengujian KENTANG SEGAR
Keseragaman warna dam bentuk per sampel 30.ooo
Keseragama4 Ukuran per sarrrpel so.ooo
Kerataan peraukaaIl kentalrg per sa-rapel 30.0o0
Kadar kotorao per sampel 30.ooo
Kerrtang cacat per sampel 30.000
Ketuaan kentang per sampel 30.ooo
43. Pengujian METE
A. METE GELONDONG Dengan Karakter-istik
Xadar air (destilasi) per sampel 110.OOO
Kadar kotoran per sarnpel 30.ooo
Geloitdong cacat per sarrrpel 30.0o0
Kada, gelondong per 5OO gram per sampel 30.ooo
Kandungan isi per sa!1pel 60.o00
B. METE KUPAS Derrgan Karakteristik
Kadar air (metoda overr) per sampel 60.ooo
Kadar benda per sampel 30.ooo
Warna bij per sarnpel 15.OOO
Serangga hidup / mati per sampel 20.000
Kadar biii bertesta per sarnpel 30.ooo
Kadar biii berlubang per sa-mpel 30.ooo
Kadar bi alnul basah per sampel 30.o00
Kada.r bi ru sak, bi dan kotoran per sanpel 30.000
158
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.)
Keterangan
44. Pengujian PANILI
Kadar vanilin per sanpel 110.OOO
Kadar air (metoda Dean Stark) per sa.mpel 110.OOO
Kadar abu per sampel 60.000
Bau per saapel 15.O00
Wa.rna per sarnpel 15.0O0
Keadaan polong per sampel 25.000
Benda asing per sampel 30.ooo
Kapanq per sa-mpel 30.ooo
Bentuk per sarrpel 25.OOO
Ul1nran polong utuh per sampel 30.ooo
Ukuran potongan polong per sampel 30.000
Polong utuh yang pecah dan terpotong per sampel 30.ooo
45. Pengujian PALA
Jumlah biji per sampel 30.000
Biji pecah dan rapuh per sampel 30.ooo
Biii keriput per sampel 30.o00
Biji berlubang per sampel 30.o00
Keseragaman biji per sampel so.o00
I{ontaminasi ia.@ur per sa.oopel 30.ooo
46. Pengujian GARAM KONSUMSI BERIODIUM
Keadaar! : wama, bau, rasa per sarnpel 30.ooo
Kadar air {metoda oven) per samoel 60.ooo
,Iumlah klorida per sajapel 75.0O0
Yodium dihitung setragai kalium yodat (KlO3) per sampel 90.0o0
Kada, logam b.lt'bahaya
Timbal (Pb) per sampel 90_ooo
Raksa {Hg) per sampel 100.o00
Tembaga (Cu) pei saapel 75.OOO
Arsen (As) per sampel 100.000
47. Penzujian KULIT Dengan Karakte.istik
48. Pengujian KARET DAN PLASTIK Dengan
Karakteristik
Ketahanan Plastik Terhadap Asam per sampel 75.O00
Keta-llanan Plastik Terhadap Basa per sampel 75.OOO
Pengembangan Terhadap Toluen per sampel 90.ooo
Pengembangan Terhadap Rensol per sanrrpel e0.000
49. Pensuiian MII'IYAK ATSIRI
A. MINYAK DAUN CENGKEH Dengan
Karakteristik
Bobot Jenis per sa.oapel 40.000
Indeks Bias per sarrrpel 30.000
Kadar Eugenol per sasrpel 90.ooo
Kelarutan dalam Etar\al 7 O6/n per sarnpel 30.ooo
Beta carvofilen per sampel 300.ooo
Zat Asing
- Zat Asing l,eaak ftualitatif) per sampel 60.ooo
- Zat Asing Minyak Mineral ftualitatif) per sampel 75.OOO
- Zat Asing Alkohol Tamtrahan (kuafitatif) per sampel 75.000
Warna per sampel 30.000
Bau per sampel 15.O00
Putaran Optik per sampel 35.OOO
Essensial Oli per sampel 1.OOO.OO0
B. MIMAK NILAM D Karakteristik
Warrla per sarrpel 15.000
Bobot Jenis per sampel 40.ooo
Indeks Bias per sampel 30.000
KelarutaD dam Etartol 9tr/o per sampel 30.ooo
159
Tarif
Retribusi Satuar:r
(Rp.)
Keterangan
Bilangai Asarn per sa:trpel 75.OOO
Bilangan Ester per sampel 75.OOO
ZaI Asitr\g
- Zat Asing Lemak (k rulitatif) per salnpel 60.o00
Zat Asing Minyak kruing (kualitatif) per sa.Illpel 75.000
- Zat asing alkotrol tarnballan {l*rualitatif) per salnpel 75.OOO
- Zat asing minyak pelikan ftualitatif) per saapel 75.O00
Bau per sampel 15.OOO
Putaran optik per sanapel 35.OOO
Patchouly alkohol per sampel 300.ooo
C. MIIIYAK SEREH Dengan Karakteristik
Waina per sampel 15.OOO
Putaran optik per sainpel 35.000
Titik nyala per sampel 100.o00
Bobot -ienis per sampel 40.000
Indeks bias per sampel 30.ooo
Total gerarriol per sampel 90.000
Total sikonellal per: sampel 90.ooo
Kelarutan dalam etanol 8O"/o per sampel 30.ooo
Zat Asing
- Zat asing lemak (kualitat{ per saopel 60.ooo
- Zat asillg minyak terpentifl (kualitati4 per sampel 75.OO0
- Zat asing alkohol tambahan {kuafitati, per saapel 75.OOO
- Zat asing minyak pelikan (kualitatif) per sampel 75.OOO
D. MINYAK KENANGA Derrgan Karalderistik
Warna per saepel 15.OOO
Bau per sarnpel 15.OOO
Bobot jeris per sampel 40.000
Indeks bias per saanpel 30.000
Putaran optik per sanpel 35.O00
Sisa pen1aulingan uap per sarapel 90.ooo
Bilangan ester: per sarnpel 75.OOO
Kelarutan dala.m etanol 959/0 per sampel 30.ooo
Zat
^sing
leEiat (kualitatif)
- zat asing minyak per sampel 60.ooo
taf,bahan o<u€litati0
- zat asing alkohol per sampel 75.OOO
- zat asing minyak pelikan fkualitatil) per sampel 75.OOO
E. MINYAK KAYU PUTIH Dengaril Karakteristik
Warrra per sampel 15.OOO
Bau per sa]Irpel 15.OOO
Berat jenis per sa.mpel 40.o00
Putara,r optik per sampel 35.OOO
Indeks bias per sanrrpel 30.ooo
Kadar sineol per sampel 90.000
Kelar:utan dalam etalol 9oolo per sampel 30.000
Z,at asirrq
- zat asing leaak (kualitatif) per sampel 60.ooo
- zat asirrg alkohol ta:nbaharr per sanapel 75.OOO
F. MIIIYAK PALA Dengan Karalderistik
Bobot per sa.mpel 40.0o0
lndeks bias per sampel 30.o00
Putarar per sarnpel 35.O00
Kelarutan dalam etanol 9O7o per sampel 30.ooo
Sisa per sampel 90.ooo
Zat asing
- zat lemak per sampel 60.000
- zat asing alkohol ta8bahan tkualitati! per sampel 75.O00
160
Retribrrsi Satuan
Tarif
(Rp.) Keterangan
- zat asing Binyak pelikan {kualitatif) per sampel 75.000
- zat asing lainyak terpentin (kualitato per sampel 75.000
G. MINYAK FULI Densai.r Karakteristik
Bau per sampel 15.000
Bobot jeais per sampel 40.ooo
Indeks bias per sampel 30.o00
Putaral optik per sampel 35.O00
Kelarutan dalam etanol 9oolo per sampel 30.000
Benda asins (metoda GLC/IR) per sampel 300.000
Zat asil],g
- zat asing minyak lemak (kualitati0 per sampel 60.ooo
- zat asing minyak terpentin per sampel 75.000
- zat asing minyak pelikan per saflpel 75.OOO
- zat asing alkohol tambahan per sampel 75.000
H. MTNYAK CENDANA Dengan Karakteristik
Warna per sampel 15.000
Bau pei sampel 15.O00
lndeks bias per sampel 30.oo0
Puta-ran optik per sarnpel 35.000
Bilangan asaro per sampel 7s.000
Bilangan ester per sampel 75.0O0
Bflangan ester setelah asetilasi per sasrpel 75.OOO
Total santanol per sarnpel 90.ooo
Kelarutan dalarn et^nol 7 U/" per sarnpel 30-ooo
Zat asilr*
- zat asing ainyak lemak (kualitatif) per sarnpel 60.ooo
- zat asing alkohol tambahan per sampel 75.O00
zat asing rnirryak pelikan per sampel 75.OOO
I. MII{YAK AKAR WANGI Deogaat I(arakteristik
Waina per sampel 15.000
Bobotjenis per sampel 40.0o0
Indeks bizrs per saropel 30.000
Putaran optik per sarnpel 35.000
Kelarutan dala.r:r etanol 957o per sampel 30.000
Bilangarr ester per sampel 75.OOO
Bila.ngan ester setelah asetilasi per sampel 75.OOO
Zat asiiig
zat asing minyak lemak (kualitatil) per sampel 60.ooo
zat asing alkohol tafibahan per sampel 7s.o00
zat asing rninyak pelikan per sampel 75"OOO
J. MIMAK JAHE Dengan Karakteristik
Bau per sa.mpel 15.OOO
'Waina per sa-orpel 15.OOO
Berat jenis per sampel ,10.000
Indeks bias per sampel 30.ooo
Putarafl optik per sampel 35.OOO
Bilangan asa.Er per sampel 75.000
Bilarrgan ester per sa-:mpel 75.O00
Bilargart estes setelah asetilasi per sarapel 75.OOO
Minyal< leleak per sampel 60.ooo
Sidik iari (Gas Chromatogaphy) per sampel 300.ooo
50. Pengujian GAPLEK Dengan Karakteristik
Kadar air (metoda oven) per sampel 60.000
Kadai pati per sampel 90.ooo
Kada, serat per sampel 90.0o0
Kadar past/silica per sampel 90.ooo
161
Tarif
Retribusi Satuan
(Rp.)
Keterangan
51. Pengulial TEMBAKAU Dengan Karakteristjk

Organoleptik per sampel 50.000
Kadar ah (metoda Dean Stark) per sampel 110.OOO
Kadar abu silikat per sampel 85.0O0
Kadar ni n per sa:npel 90.ooo
Kadar nikotine per sampel 90.ooo
Kadar clorida (dari abu) per sampel 7s.000
Kadar clorida (dari sa.rlpel awal) per sampel 135.000
Kadar gula per sampel 90.ooo
Kadar kotorar! per sarnpel 30.ooo
52. Pengujian ALKOHOL TEKNIS Dengart
I(arakteristik
Kadar etarlol pet sarnpel 300.ooo
Bobot jenis per sampel 40.ooo
Metanol per sampel 300.ooo
53. Pensuiian PUPUK
A. Pupuk TSP Dengan Karakteristik
Kadar phospor per sampel 150.OOO
Kadar asam bebas per saorpel 75.000
B. Pupuk UREA, Dengan Karakteristik
Bentuk butir.rn
bentuk butiran kadar nitrogen per sampel 90.000
beotuk butiran kadar air (tretoda Kad
Fisher) per sampel 110.OOO
bentuk butiran kadar biuret per sampel 150.OOO
Bentuk buti an
bentuk butiran kadar nitrogen per saapel 90.ooo
bentuk butiran kadar air (metoda Kad
Fisher) per sa.m.pel 110.OO0
bentuk buttan kadar biuret per sampel 150.0O0
C. Pupuk UREA TABLET, Dengan Karakteristik
Kadar nitrogen per sa.mpel 90.000
Kadar air (metode Karl Fisher) per sarnpe.l 110.OOO
Kadar biuret per sampel l50.ooo
Kekuatan penghancura.n per sampel 60.ooo
Ukuran
ukura, diameter per sampel 50.ooo
ukuran berat per sarlpel 50.ooo
Toleralsi pecah per saapel 50.o00
D. Pupuk NPK PADAT, Dengan Karakteristik
Kadar air (metoda Karl Fisher I per sampel 110.000
Nitrogen total per sampel 90.ooo
Fosfor larut dalam situat 2t/o sebagai P2O5 per sampel 150.000
Kaliuno sebagai K2O per sa:repel 150.000
Jumlah kadar NP2O5 dan X2O per sarnpel 75.OOO
E- Pupuk KALIT IM KLORIDA Dengan
Karakteristik
Kadar air (metoda Katl Fisher) per sampel l lo.ooo
Kadar kalium sebagai K2O per sa-mpel 150.OOO
F. Pupuk FOSFAT ALAM DAI,AM PERTANIAN,

Kadar air (metoda Karl Fisher) per sampel 110.OOO
Kadar unsur hara fosfor se P205
Kadar unsur hara fosfor se P2O5 total per sa.npel 150.000
Kadar unsur hara fostor seb.gri P2O5
larutan dalaE asao 2ol" per sa:rrpel 150.OOO
Kehalusan
Kehalusan lolos 80 rDesh tyler per sampel 30.000
762
Retribusi Satuan
Tarif
(Rp.) Keterangan
Kehalusan lolos 25 mesh tyler per sa.Dxpel 30.000
Kadar cemaran logam
Kadar cemaran logam cadmium (Cd) per sarnpel 90.000
Kadar cemaran lop,rrn timbal (Pb) per sampel 90.000
Kadar cemaran logarn raksa iHg) per sampel 100.000
Kadar cemaran arsen per sampel 100.ooo
G. Pupuk AMONIUM KIORIDA, Dengan
Karakteristik
Kadar air (tnetoda Ka Fisher) per sarnpel l lo.ooo
Kadar nitrogen per sampel 90.000
Kadar asam bel.as (sebagai HCi) per sampel 75.000
H. Pupuk AMONIUM SULFAT, Dengan
Karakteristik
Kadar at {metoda Karl Fisher) per sampel 110.000
Kadar nitrogen per sampel 90.000
Kadar beLarang per sarnpel 150.OOO
Kadar asao trebas (sebagai H2SO4) per sarnpel 75.OOO
I. h:puk KALIUM SULFAT, Dengan Karakteristik
Kadar air (anetode Karl Fisher) per sampel 110.OOO
Kalium sebag,ai kalium oksida (K2O) per sampel 150.OOO
Kadar belerang {S) per sampel 150.000
J. Pupuk TRIPEL SUPER FOSFAT, Dengan
Karakteristik
Kadar air (metoda Karl Fisher) per sarnpel 110.OOO
Fosfor sebagai P2O5
Fosfor sebagai P2O5 total per sampel 1 50-OOO
Fosfor sebagai P2O5 larut dalan asam sitrat
20/" per saopel 150.OOO
Fosfor sebagai P2O5 larut dalam air per sarnpel 150.OOO
Asam bebas sebagai H2PO4 per saopel 75.OOO
Kada-r cemaran loga4
kadar cemaran logao cadmium (Cd) per saopel 90.ooo
kadar cemaran loga.n timbal (Pb) per sampel 90.o00
kadar cemaran losao raksa (Hg) per sa.mpel 100.ooo
Kadar cemaran arsen (As) per sampel r00.000
K. Pupuk TRIPEL SUPER FOSFAT PLUS Zn,
Dengan Kaiakteristik
Kadar air (metoda Karl Fisher) per saopel 1i0.000
Kadar unsur hara fosfor sebagai P2O5
kadar unsur hara fosfor sebagai P2o5 total per safrpel 150.OOO
kadar unsur hara fosfor sebagai P2O5 larut

dalam asam sitrat 2o/" per sampel 150.OOO
da.tam air per sampel 150.OOO
Kadar asasr bebas H2SO4 per sampel 75.OOO
Kadar serrg sebagai ZnO per saapel 150.OOO
L. Pupuk UREA AMONIT M FOSFAT, Dengala
Karakteristik
Kadar rdtrogen per sa.rrrpel go_ooo
Kadar fosfor dihitung sebagai P2 o5 per saEpel 150.OOO
Kadar air ( metoda Kad Fisher) per sampel 110.OOO
Butiarr lolos ayakart 5 mesh, tidaf{ lolos
a 10 mesh per sarapel 30.ooo
M. Pupuk MONO AMOMUM FOSFAT, Dengan
Karakteristik
Kadar air metoda Karl per sampel 110.000
Kadar litroqen per sampel 90.ooo
I(adar fosfor (dihitung sebagai P2O5) per sampel 150.O00
Butaan lolos ayakan 5 mesh, tidak lolos
akal 1O mesh per sampel 30.000
Kada-r cemaral loga-m
163
Retdbusi Satuan
Tarif
Keterangan
{Rp.)
kadar cemaran logam cadmium (Cd) per sampel 90.ooo
kadar celaaran loge'n rimbal {Pbl per sanapel 90.000
kadar cemaran loga:o raksa (Hg) per sampel 100.ooo
Kadar cemaran arsen (As) per sampel 100.000
N, Pupuk DOLOMIT, Dengan Ka1'atr teristik
Kadar aA (metoda Karl Fisher) per sa$pel 110.000
Kadar magnesium sebagai Mgo per sarnpel 150.OOO
Kadar kalsium sebagai CaO per saopel 150.000
Kadar Al2O3 + Fe2O3 per sarapel 150.000
Kadar silikat sebagai SiO2 per sampel 150.000
Kehalusan
keha-lusan 25 mesh per sampel 30.ooo
kehalusan 50 mesh per sampel 30.000
Daya netralisasi {dihitung secara CaCO3) per saftpel 90.ooo
O. Pupuk BORAT, Dengan Karaketristik
Kadar air (metoda Karl Fisher) per sampel 110.O00
Boron oksida (B2O3) per sahpel 150.OOO
Natrium oksida (Na2O) per sampel 150.000
Sufat (SO4) per sampel 150.OOO
Cadmium (Cd) per sampel 90.ooo
P. Pupuk CAIR SISA PROSES ASAM AMINO
(SIPRAMIN), Dengan Karakteristik
l(eadaan
keadaan bentuk per sampel 1s.000
keadaan warna per sa.:opel 15.000
pH per sarnpel 30.ooo
Bobot ienis pada suhu 25' C pei sampel 40.ooo
Total nitrogen per saapel 90.ooo
Bahar-r organik pe{ sa{pel 90.o00
Q. Pupuk SP36, Denga/r Karalderistik
Kadar air (metoda Karl Fisher) per: saf,pel 110.OOO
Kadar unsu; hara fosfor sebagai P2O5
Kadar unsur hara fosfor sebagai P2O5 total per sarrpel 150.O00
Kadar unsur hara fosfor sebagai P2O5 larut
dalam asam sibat 2"/" per sampel 150.000
Kadar unsur hara fosfor sebagai P2O5 larut
dalam air per sampel 150.0O0
Kadal belerang (setragai S) per sampel 150.000
Kadar asaan bebas sebagai H2SO4 per sa@pel 75.OOO
R. Pupuk SP36 PLUS Zn, Dengan Karakteristik
Kadar air (metoda Ka Flsher) per sampel 110.OOO
Kadar unsur hara fosfor sebagai P2O5
kadar unsur hara fosfor sebagai F2O5 total per sarnpel 150.OOO
dalam asam sitrat 2o/o pea sampel 150.OOO
kadar uDsur hara fosfor sebagai P2O5 larut
dalam air per sampel 150.OOO
Kadar belerang (sebagai S) per sampel 150.OOO
Kadar asarn bebas (sebagai H2PO4) per sampel 75.OOO
Kadar seng (sebagai ZnO) per sarnpel 150.OOO
S. Pupuk ORGANIK, Dengart Karakteristik
C organik per sampel 90.000
C/N rasio per sarnpel 60.000
kadar air {metoda Karl Fisher) per sampel 110.000
Bahan ikutan (p1astik, kaca, keriki! per sampel 30.000
LogarD berat
- logarn berat raksa (IJg) per sampel 100.ooo
- logam berat kadmium (Cd) per sampel 90.ooo
L64
Tarif
Keterangan
- logam berat timbal (Pb) per sampel 90.000
- logam berat Ktomium (Cr) per sampel go-ooo
- logam berat Nikel (Ni) per sa:npel 90.000
- Ceoaran arsen (As) per sampel 100.o00
Hala makro
- hara malso N pe! sampel 90.0o0
- hara makro P2O5 per sampel 150.OOO
- hara Eakro K2O per sa-rnpel 150.000
Mikroba kontaminarl
- mikroba kontaminan Escherichia coli per sampel 150.OOO
- mil<roba konta:rninan Salmonella per sampel 150.OOO
Hara mikro
- hara mikro Fe per sampel 75.OOO
- hara milro Zn per sa-rnpel 75.OOO
- hara mikro Cu per sarrrpel 75.OOO
- hara mikro Mn per sampel 75.OOO
- hara mikro Co per sa.mpel 75.O00
- hara mikro B per sarnpel 150.OOO
- hara mikro Mo per sampel 150.O00
Ukuran butiran per sampel 30.ooo
Unsur Lain
- unsur lain La per sampel 100.ooo
- unsur Lain Ce per saropel 100-ooo
T. Pupuk ORG.a.NIK REMAH, Dengal
Karakteristik
a. C Organik per sarEpel 90_000
b. c/N per sarnpel 90.ooo
c. Kada-r Air per sarnpel 110.OOO
d. Hara Makr:o
- hara makro N per sampel 90.o00
- hara oalro P2O5 per sampel 150.O00
- hara makro K2O per sampel 150.O00
e. Ha-ra Mikro
- ha-ra milco Fe Total per sampel 90.ooo
- hara mikro Mangan (Mn) per sanopel 90-ooo
- hara rnikro Tembaga (Cu) per sampel 90.ooo
- hara aikro Seng (Zn) per sa.topel 90.000
- hara mikro Ph per sa.mpel 30.ooo
- Escherichia Coli pef sampel 1s0.000
- Salmonella sp pei saEpel 150.OOO
f. Logam Berat
- Arsen (As) per sarapel 150.OOO
- Raksa (He) per sampel 150.OOO
- Kadrnium (Cd) per sampel 100.ooo
- Nikel (Ni) per saapel 90.ooo
- Kromiuo. (Cr) per sa-mpel 90.ooo
54. Pengujian BERAS ORGANIK Dengan
Karakteristik
a. Ketentuan Syarat Mutu Umtun
- Hama dan penyakit per sampel 20.000
- Bau apek,asa-m,atau bau asing lainnya per saopel 20.ooo
- Campuran dedak dan bekatul per sampel 20.ooo
- BaLan kimia yang membdrayakal dan
Ererugikan konsumen per sampel 20.ooo
b. Ketentuan Syarat Mutu Khusus
- Derajad sosoh per sampel 90.ooo
- Kadar Air per sampel 60.ooo
165
Retribusi Ta-rif
Satuarr Keterangair
(Rp.)
- Butir kepala per: sa:upel 25.OOO
- Butir patah per sampel 25.000
- Butt oenir per sampel 25.OOO
- Butir merah per sampel 25.000
- Butir kuning atau rusak per sampel 25.000
- Butir mengapur per sampel 25.000
- Benda asing per sampel 30.ooo
- Butir gabah per sampel 25.OOO
c, Ketentuao Cemaran l,ogam
- Cemaral l,ogam Timbel (Pb) per sa:upel 90.ooo
- Cemaran Logam Kadmium {Cd) per sarnpel 90.000
- Cemaran l,ogam Tembaga (Cu) per saanpel 75.000
- Cemaran Logao Besi (Fe) per sampel 75.000
- Cemaran Logam Seng (Zn) per sampel 75.OOO
d. Ketentua, Residu Pestisida {3 golongan,
kualitatii)
' Organoklorin per sampel 150.OOO
- Organ ofosfat per sarnpel 150.O00
- Kart arrrat per saapel 1so.000
Klorin per sarnpel 100.ooo
55. Pengujian GABAH Dengan Karakteristik
a, Dengan Ketentuan Syaiat Mutu Ur:num
- Adanya hama dan penyakit per sampel 20.ooo
- Adanya bau busuk, agm, atau bau-bau
lainnya per sarapel 20.ooo
- Adanya dari bahan kimia seperti sisa
pupuk per sampel 20.ooo
- Gabah tidak boleh paras per sampel 20.ooo
b. Denga.n Ketentuan Syarat Mutu Xhusus
- Kada-r air per sampel 60.ooo
- Gabah ha.:opa per sa-mpel 25-OOO
- Butir rusak + butir loring per sampel 25.O00
- Butir menqapur + gabah muda per sampel 25.O00
- Butir merah per sampel 25.OOO
- Benda asing per sampel 30.000
- Gabah varietas lain per sarapel 25.OOO
- Bentuk gabah: gabah langsing, gabah
loniong, Aabah bulat per: sanrpel 25.O00
- Varietas padi per saropel 2s.oo0
- Berat biji (grll) per sarcrpel 25.000
- Rendeneen giling {o/o} per sampel 25.OOO
- Butir retak ("/o) per saapel 25.OOO
56. Penzuiian JAGUNG Dengan Karakteristik
a. Dengan Ketentuan Syarat Mutu Umum
- Hama dar:r perlyakit per sarnpel 20.ooo
- Bau busuk, asam, atau bau asing lairrnya per sampel 20.000
- Adanya bahan kimia seperti insekisida dan
fungisida per sampel 20.ooo
- Suhu per: sa:rrpel 20.o00
b. Dengan Keterrtua-n Syarat Mutu Khusus
- Kadar air per sampel 60.ooo
- Butir rusak per sarnpel 25.OOO
- Butir wafria laifl per sampel 25.000
- Butir pecah per sampel 25.O00
- Kadar kotoran per sampel 30.o00
57, Penguiian JAMU Dengan Karakteristik
- Pemerian per sampel 50.000
- Kadar air per sa-mpel 60.ooo
- Waktu ha.ncur per sampel 60.ooo
bobot volume per sampel 60.000
166
(Rp.) Keterangan
- Cemaral l,ogam
- Timbel {Pb) per saEpel 90.ooo
- Raksa (He) per sampel 100.000
- Cemaran Arsen (As) per sampel 100.000
- Cemaran Mikroba
- ALT per sampel 125.OOO
- Kapang per sa::rl.pel 125-000
- Khamir per sarnpel I25_OOO
- Escher ichia coli per satrpel 150.OOO
- Staphylococcus aureus per sarnpel 150.OOO
- Pseudomonas aeruginosa per sampel 150.000
58. Pengujian CENGKEH Dengan Ka-rakteristik
- Ukuran per sampel 15.000
- Warna per sampel 15.OOO
- Bau per sam.pel 15.000
- Bahan asing per sa:rrpel 30.0o0
- Gagang cengkeh per sarapel 30.ooo
- Cengkeh inferior per sampel 30.ooo
- Cengkeh rusak per sampel 25.OOO
- Kadar at per sampel 110.OOO
- Kadar miflvak atsiri per sarapel 75.OOO
59. Pengujian BIJI PAI-A Dengan Kalakteristik
- Kadar air per sampel 110.OOO
- Biji berkaparg per sanopel 20.000
- SeraJlgga utt.h mati per sampel 20.ooo
- Kotorail malIalia per sampel 20.ooo
- Kotoran binatang lain per sampel 20.ooo
- Benda asing per sampel 30.o00
- Jumlah biji per 1/2 kg per sampel 25.OOO
- Biji rusak akibat seratrgga per sampel 25.OOO
- Biji pecah dan rapuh per sampel 25.OOO
- Biji keriput per sarnpel 25.000
- Keseragarnan blji per sanpel 50.000
- Kontaminasi ia.mur per sampel 25-000
60. Penzuiia.rl FULI Dengan Kaiakte.istik
- Keadaan visual per sampel 30.ooo
- Konta-rninasi jamur per sampel 25.OO0
- Kadar air per sa.m,pel 110.OOO
- Kotoram Inalnalia per sampel 20.ooo
- Kotorart binata.ng lain per salrrpel 20.ooo
- Benda asing per sa.lrrpel 30.ooo
- Serangga utuh mati per sampel 20.ooo
- Fuli berkapang per sarnpel 20.o00
- Cemara.rl serangrqa pef sampel 25.OOO
- Kadar rninvak atsiri per sampel 75.000
- Kadar allatoxin per sampel 1.500.0o0
61. Pengujian NUTRITION FACTS Dengan
Kara.kteristik
- Kalori per sa-anpel 100.o00
- Karbohidrat per sarnpel 90.ooo
AN per: sarnpel 60.ooo
- Abu per sampel 60.000
- Lemak per sampel 110.0O0
- Protein per: sampel 90.o00
- Lemak enuh per sampel 500.ooo
167
Retribusi Satr.ran
Tarif Keterangan
(Rp.)
- Kolesterol per sampel 500.000
- Serat total per: saEpel 90.000
- Gula per sampel 90.000
Vitamin A per sa:npel 300.ooo
- Vitamin C per sampel 100.000
- Natrium (Na) per sampel 90.000
- Kalsium {Ca) per sampel 75.000
- Kalium (K) per sarnpel 90.000
- Kalori dal lemak per sampel 110.000
- Perhitungan AKG per sa:rrpel 150.000
62. Pengujian TEMBAKAU
a. Tembakau Bawah Naungan (TBN)
- Mutu Sumatra/Deii, VBN, TBN, I,SG kg partai 300
- Mutu Chewing kg partai 250
b. NA oosst (NO)
- Tembakau mutu BL kg partai 300
- Tembakau mutu HK. i, HK.II, HK III kg partai 275
- Tembakau mutu HK. fV, REG kg partai 250
- Tembakau mutu Gagang kg partai 100
c. Voor Ooqst [VO)
- Tembakau mutu KK kg partai 200
- Tembakau autu Prablended kg partai 175
- Tembatau mutu R/REG kg partai 150
- Tembakau mutu Cagatrg kg partai 100
d. Fumigasi per sertifikat 100.ooo
63. AIR DEMINERAI, Deogan Karakteristik
a. Keadaan
- keadaal bau per sampel 15.0O0
- keadaan rasa per sampel 15.000
- keadaan warna (Pt-Co) per sampel 40.000
b. pH per sampel 30.ooo
c. Kekeruhan per sarnpel 30.ooo
d. Zat ya,.g terlarrut per sampel 60.000
e. Total organik karbon per sampel 150.OOO
i Bromat per sampel 90.o00
g. Perak (Ag) per saapel 90.ooo
h. Kadar cemaral logam
- kadar cemaran logan ti&bel (Pb) per sarnpel 90.ooo
- kadar ceflararl loqan tembaga (Cu) per sampel 75.OOO
- kadar cemar:arr loga-m kadmirrm (Cd) per saanpel 90.ooo
- kadar cemaran logam raksa (Hg) per sampel 100.oo0
- kadar cemaran loga-B kobalt (Co) per sampel 75.OOO
i. Kadar cemarar arsea (As) per sarapel 100.ooo
j. Kadar ceoarafl mikroba
- Angka Lempeng Total (ALT) awal per sampel 125.OOO
- Angka Lempeng Total (AI-T) akhA per saj]1pel 125.OOO
- Coliform per sampel 100.ooo
- Pseudomonas aeruginosa per sarnpel 150.OOO
64. AIR MINERAI ALAMI Dengan Kar:akteristik.
a. Keadaan
- keadaam bau per sampel 15.OOO
- keadaan rasa per sampel 15.OOO
- keadaan warna (Pt-Co) per sa-srpel 40.0o0
b. Zat yang larut per sampel 60.ooo
c. Nikat dihitung sebagaj (NO3) per sampel 75.OOO
d. Nitrit dihituog sebagai [NO2) per sarnpel 75-000
168
Retribusi Satua-n
Tarif
(Rp.) Keterangarl
e. Fluorida (F) per sampel 75.000
f. Sianida (CN) per sampel 75.OOO
g. Sulfat (SO4) per sampel 75.O00
h. Cemaran loga-rn
- cemaral logam antimon (Sb) per sampel 100.ooo
- cemaran logam arsen (As) per sampel 100.o00
- cemaran logam barium (Ba) per sampel 100.000
- cemaran logam kadmium (Cd) per sampel so.ooo
- cemaran logam krornium (Cr) per sampel 75.OOO
- cemara'r
logam tembaga (Cu) per sampel 75.O00
- cemaran
logam timbel {Pb) per sampel 90.ooo
- logam raksa (Hg)
cemaran per sampel 100.000
- logam nikel (Ni)
cemaran per sampel 100.ooo
-cemarEm logam seledum {Se) per sarspel 100.000
i. Kadar cemaran mikroba
- Angka Lempeng Total (ALT) awal per sanpel 125.OOO
- Angka Lel,peng Total (AtT) akhit per sampel 125.000
- Coli.form per sampel 100.ooo
- Escherichia coli per sampel 150.0O0
- Enterococci per sarapel 150.OOO
- bal,-teri anaerob peredutsi su1fit pembentuk
spora per sajlpel 150.OOO
65. AIR LIMBAH Dengan Karalderistik
Temperatur per sampel 30-ooo
Kekeruharr per sarapel 30.ooo
Konduktifitas per salapel 50.ooo
pH per sampel s0.000
TSS per sampel 60.000
TDS per sampel 60.ooo
COD per sampel 100.000
BOD per sampel 100.0o0
IGomium {Cr) per sampel 7s.000
Barium (Ba) per sa:npel 100.ooo
Tembaga (Cu) per saopel 75.OOO
Besi (Fe) per sarnpel 75.0O0
MaDgarr (Mrr) per sampel 75.OOO
Nikel (Ni) per sampel 75.OO0
Seng (Zn) pei sampel 75.OOO
Kadmiua (Cd) per sampel 90.ooo
Timbel (Pb) per samFel 90.o00
Ral<sa (He) per sampel 100.ooo
Kobalt (Co) pea sarnpel 7s.000
Fluorida (F) per sampel 75.OOO
Sia.nida (CN) per sampel 75.OOO
Sulfide per: sampel 90.ooo
Nitrat dihituns sebagai (NO3) per: sampel 75.O00
Nitrit dihitulg sebrgai (NO2) per sampel 75.OOO
Amonium (NH4) per sampel 75.OOO
Nitrogen per sampel 90.ooo
Fenol per sa.mpel 150.OOO
Krom Valensi 6 (Cr 6+) per sampel 75.000
I(lodn (C12) per sampel 75.OOO
Detergen per sa,opel 100.ooo
66. AIR MINUM Dengan Karalderistik
Keadaal
Keadaan Bau per sampel 1s.000
Keadaan Rasa per sarnpel 15.OOO
Keadaan Warna lPt Co) per sampel 40.000
1.69
Tarif
Keterangan
Suhu per sajlpel 30.ooo
Kekeruhan per sampel 30.000
Ph per sarnpel 30.000
TDS per sampel 60.ooo
Klorida (C! per saapel 60.000
Kesadaian (CaCO3) per sarapel 60.ooo
Alkalinitas pei sampel 75.000
Alunrinium (Al) per sarnpel 75.OOO
Sulfat (SO4) per sampel 75.OOO
F-luorida (F) per sampel 75.OOO
Nitrat dihitung sebagai (NO3) per sa.rnpel 75.O00
Nitdt dihitung sebagai (NO2) per sa.Drpel 75.000
Arsen (As) per sarmpel 100.000
Besi (Fe) per sampel 75.0O0
Kadrnium (Cd) per sampel 90.ooo
I(romium (Cr) pei sampel 75.000
Mangan {Mn) per sarnpel 75.OOO
Timbel (Pb) per sarnpel 90.000
Amoniak per sampel 75.O00
Seng (Zn) per sampel 75.O00
Deteiien per sar]irpel 100.ooo
Teobaga (Cu) per saopel 75.0O0
Zat Otganik (Aneka KMnO4) per sampel 60.0o0
Siarida (CN) per sampel 75.OOO
MPN Coliform per: saf,pe1 100.ooo
MPN Coii tinja per sampel 150.O00
67. AIR BERSIH Dengan Karakteristik
Keadaan
keadaan bau pei sampel 15.OOO
keadaan rasa per saopel 15.000
keadaan wa.na {Pt-Co) per sampel 40.000
Suhu per saopel 30.ooo
Kekeruhan per sampel 30.ooo
pH per sa-mpel 30.ooo
TDS per sarepel 60.000
Klorida (C1) per sampel 60.ooo
Kesadahan (CaCO3) per sampel 60.o00
Alkalinitas per sampel 75.OOO
Aluminium (Al) per sampel 75.OOO
Sulfat (SO4) per sampel 75.OOO
Fluorida (F) pei sampel 75.OOO
Nitrat dihitung sebagai (NO3) per mrnpel 75.OOO
Nitrit dihitung sebag.i (NO2) per sarnpel 75.OOO
Arsen (As) per sanapel 100.ooo
Besi (Fe) per sampel 75.OOO
Kadmium (Cd) per sampel 90.000
Ikomium (Cr) per sampel 75.OOO
Mangan (tvln) per sampel 75.OOO
Timbel (Pb) per sampel 90.ooo
Amoniak per sampel 75.000
Seng {Zn) per saanpel 75.000
Deterien per satmpel 100.ooo
Tembaga (Cu) per sampel 75_000
Zat KMn04 per sampel 60.000
Siarida (CN) per sampel 75.O00
Fenol per sampel 100.000
MPN coliform per sanpel 100.ooo
t70
Retribusi Satua{r
Tarif
Keterangar
{Rp.)
MPN coli tinja per sampel 150.O00
Aktffitas Water (AW) per sampel 100.ooo
68. ROKOK Dengan Karakteristik
Kadar nikotin dan tar per sampel 1.000.000
69. KASSA HIDROFIL Dengan Karakteristik
Daya serap per sampel 60.ooo
Fluoresensi per sampel 60.000
70. DETERJEN Dengan Kara-kteristik
Keadaan (Appearance) per sampel 30.ooo
PH per sanrpel 30.ooo
I(elarutan (Solubilitv)
Larut dalam ah panas (So1uble in hot water) per sampel 60.ooo
Larut dalam air dingin (Soluble in cool u/ater) per sarnpel 60.000
Berat jenis {Bulk density) per saapel 40.000
Kadar air (Mousture contect) per sampel 60.000
Bahan aktif (Active Ingredient) per sampel 100.o00
71. MIKROBIOLOGI Dengan Karakteristik
Angka lempeng total per sarnpel 125.O00
Kapang per sarepel 125.OOO
Kharnir per sampel 125.OOO
E. Coli per sampel 150.000
Salmonella per sampel 150.OOO
Coliform per sarapel 100.ooo
Staphylococcus aureus per sampel 150.OOO
Pseudomonas aeruginosa per sampel 150.OOO
Candida albicans per sallpel 150.OOO
Shigella per sarnpel 150.000
Bacillus cereus per sampel 150.000
Listeria sp per sampel 150.OOO
Lactobacillus per sampel I 50-OOO
ShigeUa per sanpel 150.OOO
Clost dium perfringens pei saEpel 150.0O0
Vibro corellas per sampel 150.000
72. KAPORIT POWDDR Dengan Karakteristik
C12 tersedia {avaitrable Cl2) per sampel 75.000
Ca IOH\ 2"/o per sampel 60.000
Kadar ail (Moisture coatect) per saopel 60.ooo
Ba1lan tak larut (iflsolubility) per sampel 75.OOO
Keadaal {Apperance} per sarnpel 30.ooo
73. CASSIA BROKER, Dengan Karakteristjk
Persyaratan Fisik (Visual Requtement)
{scrapping, source of crapping,
colour, taste,lengtll) per sanrpel 50.ooo
Perslraiatan TeLrrik (Techrrical requirement)
Persyaiatan Tekrik Kadar air (moisture contact) per saapel 110.OOO
Persvaratan Teknik Kadar: Abu ( Ash contact) per sampel 60.ooo
Persyaratan Teknik Kadar pasir(sand contact) per sampel 85.O00
Persyaratan Teknik Kadar Minyak atst
(essential contact) per sampel 75.O00
74. PERMEN Dengan Karakeristik
Pewarna biru berlian (kuarltitatil) per sampel 150.OOO
Pewarna ponceau 4R (kuantitati4 per sampel 150.O00
Pewarfla eritrosin (kuantitatro per sa.Epel 150.OOO
Pewaina carmoisini (kuarrtitatif) per sampel 150.OOO
75. DAUN KALIANDRA Dengan Karakter-istik
Kalium (K) per sampel 150.OOO
Besi (Fe) per sampel 75.000
Phospor per sarnpel 150.000
t7t
(Rp.)
Keterallgajl
Seng per sa:npel 75.000
Magnesium (Mg) per sampel 90.ooo
Nitrogen per saopel 90.000
76. TANAH Dengar Karakteristik
Kalium (K) per sampel 1so.o00
Besi (Fe) per salopel 75.OOO
Phospor per sampel 150.000
Seng per sampel 75.OOO
Magnesium (Mg) per sa:apel 90.ooo
Nitrogen per sampel 90.ooo
77, OLI Dengan Kar:alderistik
Pewana per sampel 150.OOO
Zrt per saanpel 75.000
Fe per sa:npel 75.000
78. BIO BRIKET Karakteristik
Kadar air per sampel 60.ooo
Kadar abu per sampel 100.ooo
Zat ya-ng menguap/ terbang per sampel 90.0o0
Kadar Karbon per sampel 60.ooo
79. BATU KAPUR Densan Karakteristik
Calcium (Ca) per saopel 75.OOO
Phosphor per saanpel 150.OOO
80. srRUP {SNr 3544)
Keadaan
I(eadaan Bau per sampel 15.0O0
Keadaan Rasa per safipel 15.OOO
Total cula (dihitulg sebagai sukosa) per sampel 90.ooo
Cemaran logam
Cenaran logam Timbel fPb) per: saopel 90.000
Cemaran logam Kadnium {Cd) per sampel 90.oo0
Cemaran logam Timah (Sn) per sampel 90.ooo
Cemararr logao Ratsa (Hg) per saopel 100.000
Cemaran Arsen {As) pe, sampel 100.ooo
Cemaral Mikroba
Cemaran Mikroba ALT per sampel 125.OOO
Cemararr Mikroba Kapang per sampel 125.O00
Cemaral Mikroba Ktramir per sampel 125.OOO
Cemaran Mikroba Coliform per sampel 100.ooo
Cemaran Mikroba Salmonella per sampel 150.OOO
Cemaran Mikroba Staphl-lococcus Aureus per sal1tpel 150.0O0
Cemaran Mikroba D Coli per sa.oepel 150.OOO
81. Biaya Pengal]abila' Contoh
Panili per sa-rrtpel 100.ooo
Teh Hitam per sampel 100-ooo
Teh Hiiau Seduh per sampel 100.000
Teh Hijau Celup per sampel 100.ooo
Teh Mera.h per saopel 100.o00
Teh Melati per sarnpel 100.ooo
Teh Lemon per sa.rnpel 100.ooo
Teh Jahe per sampel 100.ooo
Teh Wangi per sampel 100.ooo
Teh Ginseng per sanpel 100.o00
Jasmine Black Tea per sampel 100.000
Kopi Jahe per sampel 100.ooo
Gaplek per sampel 100.000
Kopi Biii per sampel 100.000
172
Tarif
Retribusi Satuan (Rp.) Keterarrgarr
Biji Kakao per sampel 100.ooo

Lada Hitam per sampel 100.ooo
Lada Putih per sampel 100.000
Minyak Daun Cengkeh per sampel 100.o00
Minyak Nilam per sampel loo.oo0
Minyak Kayu Putih per saopel 100.000
Minyak Akar Wargi per sampel 100.000
Minyak Kenaiga per sampel 100.ooo
Minyak Sereh per sanpel 100.000
Air Minum Dalam Kemasanl per sampel 100.000
Air Bersih per sampel 100.ooo
Ail Limbah per sampel 100.ooo
Pupuk per sampel 100.ooo
Produk dalam kemasan per sampel 100.ooo
Uii mikrobiologi per sampel 100.ooo
Kopi bubuk per sa-rnpel 100.o00
Kopi instan per sa-mpel 100.ooo
Komoditas lainnya per saropel 100.000
82. Biaya Kalibrasi
a. Dimensi
- Jarrgka Sorong
Kapasitas;O-15OIlrl. per unit 150.000
Kapasitas: > 15OEa per LLtut 200-ooo
- Mikiometer
Kapasitas: - l0omm
O per unit 150.OOO
Kapasitas:>1OOmm per unit 200.o00
- Dial Indikator / Ttrickness Gauge
Kapasitas:0-20mm per urut 150.000
- Mistar Baja
Kapasitas: - 1.0OOmm
O per urrit 150.OOO
Kapasitas:o-2.OOOmm per u rrit 200.o00
- Roll Meter
Kapasitas:0-1-OOOmin per unit 125.OOO
Kapasita-s:O-2.O0Omtn per unit 150.OOO
Kapasitas: > 2.OOO o-o per unit 200.000
- Pipet Westergen
Kapasitas: O - lOOmm per unil 150.OOO
- Microtoa
Kapasitas:O-2OOcm per urrit 50.ooo
b- Volumetrik
- Labu Takar
Kapasitas:O-1O0OmL per urut 100.000
Kapasitas: > 1OOO mI per uidt 150.OOO
- Gelas Ukur
Kapasitas: O - IOOO mL per unit 150.O00
Kapasitas: > 1OOO q[ per urrit 200.o00
- Labu Casia
Kapasitas : 1OO - 125 oL per ullit 150.OOO
- Picnometer
Kapasitas: O - 1OO mL per ull t 100.000
- Buret/ Pipet Ukur
Kapasi tas:0-1OOmI pei unit 175.000
asitas:>1O0mL per unit 200.000
- Pipet Volume
Kapasitas:0-1O0mL per unit 125.OOO
> 1OO 1rol- per unit 200.ooo
- Trap Destilasi
Kapasitas:0-50mL per unit 175.000
173
Retribusi Satuarl
Tadf
(RpJ Keterangan
- Mikropipet
Kapasitas : Fixed O 1.0O0 uL per unit 200.ooo
Kapasitas : Graduated per urlit 250.000
c. Temperatur / Suhu
Termometer sensor dengan indikator
Kapasitas:O-2O0"C per unit 200.ooo
Kapasitas:O-600'C per unit 225.OOO
Thermometer (badal, kulkas, ruang, d11)
Kapasitas:0-2OO"C per unit 200.ooo

Themokopel
Kapasitas:0-20O'C per unit 250.O00
Kapasitas:O-60O'C per unit 300.ooo
Oven {O - 2OO 'C)
I Titik ukur : per urut 200.o00
2 Titik ukur : per urnt 250.OOO
3 Titik ukur per u-rrit 300.ooo
4 Titik utur : per unit 400.0o0
MuIIle Furnace
Kapasitas: O - 12OO'C per unit 300.ooo
Autoclave
Kapasitas:O-2OO'C per unit 250.O00
Kapasitas : O - 1OO kg/cm2 per unit 300.ooo
Inkubator / Waterbath
I Titik ul':ur : per unit 200.ooo
2 Titik ukur : per unit 250.000
3 Titik ukur : per unit 300.o00
4 Titik ukur : per urft 400.ooo
Chiller
Kapasitas2-8'C per unit 300.ooo
Sterillisator (Satu Ruar1g)
Kapasitas : O- 2OO "C per unit 300.ooo
Thermohygrometer
Kapasitas: O-4O "C dalr lO-7O Yo per urdt 300.ooo
Higrometer
Kapasitas tO -70o/o per urrit 150-OOO
Hot plate per urrit 150.000
d, Massa
1) Ti,abangarl
nmbangan Khuslts
a. Timbangan Khusus (Kelas I/e < 1 mg)
- Kapasitas : s/d 1 kg per unit 500.ooo
-Kapasitas:>1kg per unit 600.o00
b. Tirrrbangan Kh'-rsus (Kelas I/e >= 1 mg)
- Kapasitas : s/d 1 kg per unit 300.ooo
-Kapasitas:>1kg per ulut 400.ooo
Timbangan Halus
- Kapasitas: s/d 1 kg per unit 250.O00
-Kapasitas:>1kg per urit 300.ooo
Timbangan Sedang (Kela.s m)
- TimbarEan biasa (kela-s III/ M
- Kapasitas: s/d 25 kg per urrit 200.ooo
- Kapasitas: 25 kg < x <= 15O kg per urut 250.OOO
- Kapasitas: 150 kg < x <= 5O0 kg per unit 300.ooo
- Kapasitas: 5OO kg < x <= 1OOO kg per unit 500.ooo
- Kapasitas: > lOoO ke per unit 700.ooo
174
Tarif
Keterangan
Timbangon Jembqton
- Kapasitas: s/d 50.000 kg per unit 2.O00.000
- Kapasitas: > 5O.00O kg per unit 3.O00.000
2) Anak Timbangaar
a. Ketelitian halus (ke1as F1 dan F2)
Kapasitas s.d. 1 kg per buah 125.OOO
Kapasitas 1kg<x=5kg per buaL 150.000
b. Ketelitian biasa (kelas Ml)
Kapasitas s.d. 1 kg per buah 50.000
Kapasitas 1kg<x=5kg per buah 75.000
Kapasitas5kg<x<5Okg per buah 100.ooo
c. Ketelitian biasa ftelas M2 dan M3)
Kapasitas s.d. I kg per buah 25.O00
Kapasitaslkg<x=5kg per buah 50.ooo
KapasitasS,'€.x<5Okg per buah 75.O00
e. Massa Da.rr Suhu
Massa dan Suhu Moisture balance / Analyzcr per uait 350_OOO
f. Tekanan
Pressure gauge
Pressure gauge Kapasitas O - 4 kgfl cm3 per unit 200.ooo
Pressure gauge Kapasitas I - 70 bar per unit 300.oo0
Pressure gauge Kapasitas O - 1O.0OO psi per urrit 250.000

Pressure gauge Kapasitas Tensimeter (kap, per utit
3OO mm Hg) 200.ooo
g. Lain-Lain
- Spectrophotometer UV/VIS (Kapasitas looo per unit 300.ooo
nm)
- Refiactometer (Kapasitas 10 " 5O nD) per unit 225.OOO
- Pushpull (Kapasitas 30 kd per urlit 200.000

- pH Meter (Kapasitas O ' 14) per urit 200.ooo
- Polarimeter {Kapasitas 1O0 '4 per urlit 225.000
- Stopwatch / Timer (Kapasitas 6O menit) per urdt 150.O00
- Centrifuge (Kapasitas 1OOOO rpm) per unit 200.000
- Mesin Cuci (suhu, waldu, putara-rl)
Mesin Cuci Kapasitas 40 "C, 60 menit, 2OO
per un-it 400.000
rpm)
- Mesin Pengering (suhu, putarai)
Mesin Pengering Kapasitas 90 'C, 8OO rpm) per unit 300.ooo
Selain alat uku:r tersebut pada hur-uf a s'd. g
biaya kalibrasi dihitung berdasarkan l,amanya per jaol
dgo minimum 2 jam setiap bagian dari jam 50.000
dihitung 1 jam
83. Biaya Pelatihan / Praktek Kerja Lapangan
Siswa SLTA {SMK, SMU)
Sis:wa SMK 1 sisea dong 75.OOO
Siswa SMU 1 siswa dong 75.000

Mahasiswa (Diploma, 51, 52)
Mahasiswa S 1 1 mahasiswa 100.000
Mahasiswa D III 1 mahasiswa 100.ooo
Mahasiswa D II 1 mahasiswa 100.000
Mahasiswa D I 1 mahasiswa 100.ooo
L75
Tarif
{Rp.)
84. Biaya Sertifikasi Produk
a. Permohonan SPPI SNI 500.ooo
b. Penerbitan SPPI-SNI untuk komoditi l.OOO.OOO
c. Penambahan ruang lingkup SPPT-SNI 500-ooo

d. Paket A (Serti.fikasi Awal / Re-Sertfikasi
Produk) per perusahaan 4.000.000
e. Paket B (SurvcLan Produk) per pelrsahaal 2.500.o00
f. Paket C (Survela.n Produk dengan

Penambahan Ruang Lingkup) per perusahaan 3.500.000
g. Paket D (Sertifikasi Awal / Survelan Pasar
Rakyat)
- Tipe 1 per perusahaan 6.000.o00
- "tipe 2 per perusahaan 5.500.000
- Tipe 3 Per Perusalaan 5.OOO-OOO
- Tipe 4 per perusahaan 4.500.0o0

h. Paket E (Sertifikasi Awal / Re-Sertifikasi
Produk) per perusahaan 20-oo0.ooo
IV. BALAI PENGEMBANGAN PRODUK TEKSTIL DAN

AIAS KAKI
1. Jasa Pemanfaatarr Mesin Jahit (internai) per unit / hari 20.ooo

2. Jasa Pemanfaatarl Mesin Jahit (eksternal) per Unit/Bulal 200.ooo
3. Pemanlaatarr Saiarra Prasaratra Bangunan /
Gedulg
- Sewa part/asiaf,a Per Orang / Hari 7.500
- Sewa kantin per m2 / bulan 35.O00
- Sewa Hall
Untuk kepentingan dinas;
- Siang per urlit / hari 2.250.000
- Malam per urlit / hari 2.750.O00
- Satu hari per urlit / hari 4.OOO.OOO
Untuk kepentingan slrasta;
- Siang per unit / hari 3.500.0o0
- Malam per unit / hari 4.000.000
- Satu hani per urrit / hari 7.OOO.OOO
Sewa ruang pelatihan luas 78 m2
Untuk kepeatingan dinas (di luar Pemprov
Jateng);
- Siang per unit / hari 1.O0O.000
- Malam per unit / hari 1.500.0o0
- Satu hari per uoit / hari 2-500_ooo
Untuk keperrtingan swasta;
- Sians per unit / hari 1.500.o00
Malam per unit / hari 2.O00.000
- Satu hari per unit / hari 4.OOO.OOO
4. Jasa Produksi
a. Kemeja, dress, celana panjang per pcs 2.500
b. Kaos/ Tranning per pcs 1.OOO
c. Bordir per pcs 500
776
(Rp.)
Keterangarr
5. Sewa Peralatan Komputer
a. Untuk Kepentingan Dinas (di luar
Pemprov Jateng)
Jasa pemakaiao komputer pe, Unit / iam 1.000
Jasa pemakaian internet per Unit / iarn 2.0O0
b. Untuk Kepentingan Swasta
Jasa pemakaian komputer per Urit / jarn 2.000
Jasa pemakaian internet per Unit / iam 2.500
6. Sewa Mesin dan Peraiatart
A. CUTTING
- HydrauLic Plane Cutting per hari 27 .OOO
B. SEWING
- Post Bed Needle per hari 15.000
- Post Red Doutrle Needle per hari 15.OOO
- Flat Bed Double Needle per hari 10.ooo
- Computer Proga.mrnable per hari 51.OOO
- Hain firer_ing per hari 15.000
- LeatJ:er Buffing per hari 19.O00
- Air Punching per hari 15.OOO
- Manua.l Labelling per hari I O-OOO
- Z1g Za per hari 10.ooo
- Jahit fuiance per hari s7.o00
- Jahit Strobel per hari 12.000
- Skiving per hari 7.OOO
C. ASSEMBLING
- Back Counter MouldinA per hari 79.000
- Toe Heating Blower per hari 44.OOO
- Hydraulic Toe Laste per hari 65.0O0
- Hydraulic Heel Lase per hari 30.ooo
- Midsole Gauge Marking per hari 13.000
- Hand Bu{fmg per hari 11.000
- Cementing Dry with C,/V per hari 459.OOO
- Hydraulic Walled Sole per hari 47.OOO
- Quick Chiller per hari a1.oo0
- Kompressor A'rgirr MirI 10 EP per hari 19.0O0
V. BAIAI INDUSTRI XREATIF DIGITAI DAN
KEMASAN
1. Unit Kemasan
a. Ja"sa pernbuatan karton box per 1OO pcs 30.ooo
b. Jasa sablon per sisi / warna 50
c. Jasa pond per 1OO pcs 7.500
d. Jasa desain
- Kemasarr f)us offset/ Alufoil/ Rotogravure per desain 75.O00
- Stiker/ Label per desain 50.ooo
- Keorasan karton box / kemasa, plastik per desain 40.ooo
- l,ogo per desain 100.ooo
e. Jasapembuatan stiker chroom
- Ukurar F4 per lembar 800
- Ukuran A3 per lembar 1.600
- Ukuran 43 plus per lembar 2.000
f, Jasa lâaina,si
- Doft Per Citz 0,25
- Glossy Per Cm2 0
G. Jasa Fotografi
- Foto Produk per file 15.000
2. Unit IT - Jl. Bukit Unggul Semarang
a. Sewa lahan per rr:.2 f brlat 25_OOO
b. Pelatihan t€knologi informasi per ora'lq 100.000
r77
B. Retribusi Pelayanan Pendidikan
Tarif
Retribusi SatuaI (Rp.)
Ketera.Irgan
Pelatihan
- Pelatihan Ketrampilan SDM Industri Siap Ke.ja per orang 100.ooo
15. DII{AS KEARSIPAT DAIT PEEPUSTAXAAT PROVITSI JAWA TEITGAH.

Retribusi
Retribusi Satuarr
(Rp.)
Keterangan
I. PEMEWAAN TANAH DAN BANGUNAN

- Lahan Parkir per ur2/Talun sesuai harga dituangkan
pasaran dala.ol
umum perjaniian
- Sewa Kantia per bulan 250.OOO
- Pemakaian Aula Besar
1. Sialg Hari siang hari 500.0o0
2. Malarn Hari malam hari 600.000
3. Siang dan Malam siang dan oalam 1.000.o00
Hari hari
II. LAIN,LAIN
a. Denda keterlarnbatan pengembalian buku per buku / hari 250 setinggr-
tingginya Rp
25.OOO,- per
buku
b. Bebas Pinjam Perpustakaai per orang 3.OOO
c. Penyimpalal Arsip per bulaa 2.250
d. Jasa Reproduksi Rekama.n Suara
1. Ukuran 60 Menit per kaset 75.000
2, Ukuran 90 Menit per kaset 80.ooo
e. Fotocopy Arsip
1. Pelajar/ Mahasiswa
- Ukuran A4 per lembar 500
- Ukurar 43 per lembar 1.0O0
- Ukuran A2 per lembar 2.OOO
- Ukural A1 per lembar 2.500
- Ukuran AO per lembar 8.OOO
2. UEum
- ljkuralA4 per lembar 1.500
- Ukuran A3 per lemba.r 3.OOO
Ukuran 42
- per lembar 4.OOO
Ukuran A1
- per lea.bar 5.500
Ukuran AO
- per lembar lo.ooo
f. Foto Copy Referensi/Buku Republik Indonesia (r94s -
1. Pelajar/ Mahasiswa per lembar 300 sekarang)
Ukuran A4
2. Uaum per lembar 500
g. Jasa Repro Foto
1. Pelqjar/ Mahasiswa
- Ukuran 5 R per lembar 20.000
- Ukuran 10 R per lembar 30.ooo
2. Umum
- Ukurarr 14 R per lembar ao.ooo
- Ukuran 24 R per lembar 1 10-OOO
L7a
Tarif
Retribusi Satua-n
(Rp.)
Keteraltgan
h. Film
1. Durasi <= 10 Menit per Judul 300.ooo
2. Copy Right Non Pemerintah per judul/ sekali 2.500.000
i. Jasa Scanning Arsip
1. Pelaiar / Mahasiswa per lemba.r 20_oo0
2. Umum per lembar 25.OOO
j. Jasa Alih Media
1. Arsip Film Video per roll 300.ooo
2. Arsip Video ke CD per roll 150.OOO
16. DINAS PEITANA AIT UODAL DAIT PELAYAI{AI{ TERPADU SATU PII{TU PROVIISI JAWA TEIIIGAH.
A. Retribusi Pemakaiart Kekayaan Daerah (I(AYADA)
Tarif
Retribusi Satuarl
(Rp.)
KeteraJtgan
PEMAKAIAN RUANGAN
a. ATM Bank per tahun 13.500.000
b. Sewa Ruangan per tahun 16.500.0O0
17. DI1TAS SOSIAL PROVITSI JAWA TETGAH.

A. Retribusi Pemakaian Kekayaai Daerah (KAYADA)
Tarif
Retribusi Satuan
(Rp.)
Keterarrgan
I. PEMAKAIAN TANA}I DAN BANGUNAN

1. Rumah Dinas T14re 250 (diatas 186 M2)
- Ibukota Provinsi per bulan 300.000
- Ibukota Kabupaten per bulan 250.O00
- Ibukota Kecarnatan per bulan 200.ooo
2- R!1laah Dinas Type L2O 196 s/d 185 M2)
- Ibukota Provinsi per bula! 250.OOO
- Ibukota Kabupateo per bulan 200.ooo
- Ibukota Kecamatan per bulan 150.OOO
-Rumah Dinas Rumpelsos PGOT Pamardi per unit / tahun 8.500.0o0
Raharjo Banjarnegara
3. Rumah Dinas TJpe 50 (46 s/d 60 M2)
- Ibukota Provinsi per bulan 150.O00
- lbukota Kabupaten per bulan i oo.ooo
- Ibukota Kecaaatan per bulan 75.OOO
4. Ruaah Dinas Type 36 (31 s/d45 M2)
- Ibukota Provinsi per bulan lo0.ooo
- Ibukota Kabupaten per bulan 75.OOO
- Ibukota Kecarnatan per bulan 50.ooo
- Desa per bular-1 50.ooo
5. Rumah Dinas Type 27 (22 sld 30 M2\
- Ibukota Provinsi per bulan 75_OOO
- Ibukota Kab'Jpaten pe! bulart 50.ooo
- Ibukota Kecarnata-n per bulan 30.ooo
- Desa per bulan 25.OOO
6. Ruaeah Dinas Type 2l (s/d,21M2)
- Ibukota Provinsi per buLan 50.ooo
- Ibukota Kabupaten per bulan 30.o00
- lbukota Keca]arata,r per bulan 25.000
- Desa pet bulan 20.000
t79
Satuart Tarif Keterangan
Retribusi
{Rp.)
II. PEMAKAIAN LAHAN / TANAH
1. Balai Rehabilitasi Sosial Martani, Cilacap per m2/Tahun Sesuai Dicantumkan
Harga dalao
Pasaran perjanjian sewa
Umum
S€tempat
2. Balai Rehabilitasi Sosial Pendowo, Kudus per m2/Tahun Sesuai Dicarltumkan
Harga dalam
Pasarar perjanjian sewa
Umum
Setempat
3. Balai Rehabilitasi Sosial Wanodyatama,
Surakarta
- Pemanfaatan tahan uitut ATM per m2 /Tahun Sesuai Dicantumkan
Harga dalam
Pasaran pe{anjian sewa
Umum
Seteapat
4. Rumah Pelayarran Sosial Eks. Psikotjk per m2/Tahun 5.O00
Waluyotorao Jepara
5- Tanah Milik Dinas Sosial Provinsi Jawa per m2/Tahun Sesuai Dicantumkan
Tengah Yang Berada di Desa Panjang Biru, Harga der2rn
Kota Peka.lon8an Pasaran perjaojian sewa
Umum
Setempat
6. l,ahan di Dukuh Bumirejo, Desa Banjarsari per m2/Tahun 50
Kecaaatan Talun Kabupaten Pekalongan-
III, PEMAKAIAN RUANG / AUI.A
1. Pemakaian Ruang di Balai Rehabilitasi Sosial
Wanodyatama, Sural<arta
- Kantin I per m2 / bulan 30.ooo
2. RPSDI Pamardi Mulyo Demak
a. Toko per unit / tahun 7.500.o0o
3. Batai Pelayanan Sosial l(artini Tawangmangu
a- Kalnar dengan fasilitas aL panas Per Kamar / Hari 100.ooo
b. Kamar tanpa fasilitas air panas Per Kamar / Hari 50.000
18. BADAIT PEI{GHI'BUITG PROVINSI JAWA TENGAH.

Tarif Keterangan
Retribusi SatLlan
(Rp.)
PEI\,,Lq.KAIAN RUANG
1. Pemakaian Ruangan untuk KaJetaria per bulan
400.ooo
2. Pemakaian pendopo Agung di TMII per Jam 2.OOO.OOO Kelebihan
Pemakaian
setelah 2 Jam,
Dikenakan Tarif
Rp. 1.O0O.OOO,-
/Jam
3. Cazebo per gazebo / bulan 300.ooo
B. Retribusi Tempat Penginapan/Pesanggrahan/Villa

Tarif
Keterangan
I. WISMA PEMDA PROV JATENG DI JAKARTA

1. Wisma Jl. DharEawalqsa
a. Kamar Semi VIP : 1D, 2D, 5D, 7D Orang/ Hari 275.OOO
b. Kaear 3D, 4D Orang/Hari 250.0O0
c. Transit Orang/ Hari 155.OOO
2. Wisma Jl. Prapanca
a. Untuk Dinas Prov"insi Orang/Hari 225.000
b, Untuk Dinas Kab/Kota Orang/Hari 225.OOO
180
Satuar Tarif
Retribusi Keterangan
1Rp.)
c. Untuk Umum Orang/ Hari 250.000
d. Untuk Transit per orang 1ss.000
3. Wisma Jl. Samarinda
a. Untuk Dinas Provinsi Orang/ Hari 225.000
b. Untuk Dinas Kab/Kota Oralg/ Hari 225.000
c. Untuk UmurE Orang/Hari 250.000
d. Untuk Transit per orang 155.O00
4- Anjungan TMII
a. Untuk Dlnas Provinsi (Kamar 2) Per Ka.mar Hari / 600.000
b. Untuk Dinas Provinsi (Karnar 4) Per Karnar Hari / 400.000
c. Untuk Dinas Provinsi (Kamar l, 2, 4,6\ Orang/ Hari 225.OOO
d. Untuk Dinas Provinsi (Kamar Barak) Orang/Hari 200.ooo
e. Untuk Dinas Kab/Kota Orang/Hari 225.000
f. Untuk Umum Orang/ Hari 250.000
g. Untuk Transit per o(ang I 55.OO0
19. BAI'IIT PEREIICAITAAf, PEUBAITGI'I|AIT, PEXELITIAIT DAtr PETGEUBAJIGAIT DAERAH PROVITSI JAWA
TEITGAII.
A. Retribusi Pemakaian Kekayaa'l Daerah (KAYADA)
Tarif
Keterangan
TANAH DAN BANGUNAN

1. Peoakaian t apangan Tennis per Ja,rn 15.OOO
PEMAKAIAN RUANGAN
1. Pemakaian Ruangarr Untuk Kantirl per bulan 31s.OO0
2(). BADAIT PEIIGEUBAITGAII SUMBER DAYA UAI{USLA DAER.AII PROVITSI JAWA TEITGAH.
A. Retribusi Pemakaiart Kekayaar Daerah (KAYADA)
Tarif
Keterangan
1. Ba-lai Sasana Widya Pra,ja
siang hari 10.000.o00

Untuk
- Pemakaian Siang
Kepentingan
- Pemakaian Malam malam hari 12.o00.000 Swasta/ Umum
- Pemakaian Satu Hari per hari 15.OOO.OO0
2. Aula Muria Kepentingan
Swasta /
per acara Umum
- Pemakaian Siang Hari / kegiatarr 6.OOO.OOO
- Pemakaia-n Malam per aca-ra / kegiatan 8.OO0.OOO
- Pemakaial Satu Hari per hari 10.000.o00
3. Aula Sumbing Kepentir .gan
Swasta /
Uraum
- Pemakaian Siang Siang Hari / 1.500.000
Pemakaian
- Pema.kaian Malam MalaIn Ha.i / l 750.OOO
Pemakaian
- Pemakaian Satu Hari per hari 2.500-ooo
4. Aula KDE Merapi Kepentingan
Swasta /
Umum
- Pemakaian Siang Siang Hari / 1.OOO.OOO
Pemal<aiarr
- Pemakaial Malam Ma.lam Hari / l.250.ooo
Pemakaian
- Pernakaian Satu Hari per hari 1.500.0o0
5. Asraoa
1. KDE Merapi Per Kamar / Hari l80.ooo
2. Mess Dosen / Merapi Per Kamar / Hari 175.000
181
Retritrusi Satua.n
Tarif
(Rp.)
Keteiangan
3. Eksekutif Muria Per Kamar /
Hari 180.OOO
4. Sindoro I Per (amar / Hari 125.000
5. Sindoro II Per Kamar / Hari 100.ooo
6. Sindoro III Per KaEar / Had 125.000
7. Sumbing I Per Kamar / Hari 150.O00
8. Sumbing II Per Kamar ,/ Hari 100.ooo
Retribusi Retribusi
Satuarr Keterangarr
(Rp.)
9. Sumbing III Per Kamar / Hari 100.000
1O. Sumbing IV Per Kanar / Hari 125.OOO
1 1- Akomodasi Penyelenggaraan Diklat
Unstansi Pengirim)
1. Diklatpim Tk- II dan lll (Eksekutif) per hari/ org 75.OOO
2. Diklatpim Tk. tV per hari/org 50.ooo
3. Pengembangan / Kompetensi Teknis per hari/ org s0.000
dan Jatratan Fungsional
4. l,atsar CPNS per hari/ org 30.ooo
6. Lapangan Sepak Bola per Jair1 100.ooo
7. Lapangan Tenis perJam 50.o00
II. PEI{YEWAAN TANAH
1. ATM per tah\rrr sesuai harga dituangkarr
pasaran dala.rrl
umum perjanjian
setellrpat, sewa.
III, PEMAKAIAN RUANG
1. Kelas Pagi s.d sore :
Jam O6.OO s.d
17.OO Pagi s.d
Malam : Jam
06.OO s.d
21.OO
a. Merbabu (Kelas Besar) Kepentingan
Swasta/Umum
- Pagi s.d Sore per hari 500.ooo
- Pagi s.d Malam per hari 650.OOO
b- Ruang Sindoro l,antai Il (Kelas Besar : 4
Ruang)
- Pagi s.d Sore per hari so0.oo0
- Pagi s.d. Malam per hari 650.000
c. Ruang Sindoro Lantai I (Kelas Kecil : 4
ruang)
- Pagi s.d Sore per hari 350.OOO - Jarn 06 .OO -
17.0O WIB
- Pagi s.d Mala:a per hari 500.ooo Ja.ur O6-OO s.d
2l.oo
d. Sumbing I (Kelas Kecil : 8 Ruang) Kepentingan
Swasta /
Umudr
- Pagi s.d Sore per hari 350.OOO
- Pagi s.d Malao sesuai Jam 500.ooo Jam O6.OO -
21-OO
e. Sumbing II (Kelas Kecil : 2 Ruarrg) Kepentingan
Swasta /
Umum
- Pagi s.d Sore per hari 350.000 Jam 06.O0 -
t7 .oo
- Pagi s.d Malam per hari 500.o00
f. Unit Merapi (Kelas Diskusi : 6 Ruaag) Kepentingan
Swasta I
Umum
- Pagi s.d Sore per hari 350.000
- Pagi s.d Malam per hari 500.ooo
182
Tarif
Retribusi Satuan (RpJ Keterangan
g. KeLas Muria I (Kelas Kecil : 1 Ruang)
- Pagi s.d Siang per hari 350.O00
- Pagi s.d Malam per hari 500.000
h. Kelas Muria II (Kelas Kecil : 1 Ruang)
- Pagi s.d Sore per hari 350.OOO
- Pagi s.d Malam per hari 500.000
2. Laboratorium Komputer Per Orang / Hari 100.ooo
3. Laboratorium Bahasa Per Orarg / Hari 100.ooo Fasilitas :
Ruang Kelas,
Komputer,
lnternet
4. Pemakaian Ruang Uotuk Koperasi per tahun 20.ooo.ooo
5. Sewa Ruang Untuk Rental per tahun 7.000.o0o
6. Pemakaian Rualg Untuk Kantin dan Usaha per unit / tahun
selerus 2.000.0o0
IV, PERALATAN
Pemakaian Video Wall per Jam
750.OOO
21. BIIDAIT PEXTGELOI,.A TET'AITGAX DAIT ASRT DAENAII PR,OVIITSI JAWA IEI|GAII.
A. Retribusi Peoakaian Kekayaan Daerah (I(AYADA)
Retribusi Satuan Tarif (Rp.) Keterangan

I. WILAYAH SEMARANG
Rumah Dinas
Twe 25O (diatas 1851 per bulan 300.ooo
Asrama per bulan 100.ooo
2 Paviliun rumah dinas terdiri 4 kaoar per bulan / kamar 175.OOO
makaian tenis per lam 15.OOO
II. WILAYAH SURAKARTA DAN ASRAMA HA'I
DONOHUDAN
I 459 nt2
a. Pemakaian hari per pemakaian 2.800.ooo
tr. Pemakaian malam hari per pemakaian 3.250.O00
c. Pemakaiarr s-d- malam hari per pemakaian 3.500.o0o
2. Gedung Pertemuan Magelang
a, u!num swasta
oa.oo - 14.oo wib per hari 600.ooo
- Malam ( 18.OO - 22.00 ) wib per hari 750.000
- tllalam .oo - 22.oo w.ib per hari 1.OOO.OOO
b dinas diluar Pem J

-Sians { 08.00 - 14.oo wib per hari 350.OOO
- Malam ta.oo - 22.oo wib per hari 500.ooo
- lxala.d -oo - 22.oo Eib per hari 750.OOO
3. Sewa Tenis per larn 7.500
4. Sewa Ruang Paraeran / Pernikahan
ai 772
umum swasta
-Sians ( O8.0O- 14.OO) wib per hari 5.000.00o
Malam 18.00 - 22.00 wib per hari 6.OOO.OOO
- ma.lam .oo - 22.oo wib per hari 10.ooo.ooo
b- Kepentingan Dinas (diluai Peoprov
Ja
oa.oo - 14.oo wib per hari 2.500.000
Malao 18.00 - 22.00 wib per hari 3-OOO_OOO
malam .oo - 22.oo rvib per hari 5.0O0.O00

5. Sewa Gedung Pertemuan Lt. 1 (Surakarta)
(ukuran 12O
183
Retribusi Satuarr Tarif
Kete?:angarr
(Rp.)
a, Kepentingai umum/ s,wasta
-Siar}e (O8.0O - 14.00)wib per hari 1.000.000
Malam ( 18.00 - 22.OO ) wib per hari 1.250.O00
siang - malam (O8.00 - 22.00 ) I'ib per hari 1.500.o0o
b, Kepeatingan Dinas (diluar Pemprov
Jateng)
-Siarg (08.0O - 14.00)$.ib per hari 500.ooo
- Malafl ( 18.00 - 22.00 ) wib per hari 750.O00
- siang - malam (08.00 - 22.00 ) wib per hari 1.000.o00
6. Ruang Pamer (ukuran 2 x 3) (Surakarta)
a. Kepentingan umum / swasta
o8.oo-o8.oo per hari 100.000
b. Kepentingart dinas (diluar Pemprov Jatenq)
06.00 - 06.00 per hari 100.ooo
7. Rualg Paoer (ukuran 3 x 5) (Surakarta)
a, Kepentingan urnum / sva-sta
08.oo,o8.o0 per hari 150.O00
b. Kepentingan dinas (diluar Pemprov Jater.rg)
06.oo - 06.00 per hari 150.OOO
8. Sewa Ruang Pertemuan Lt 2 (ukuran 288 m2)
(Sura.karta)
a. Keperltinga't u-rnum / swasta
-Siang (O8-0O - 14.OO )vrib per hari 3.2s0.o00
- Malara ( 18.OO - 22.0O ) wib per h:rri 3.750.O0O
- siarrg - malarn (O8.OO - 22.OO ) wib per haii 4.OOO.OOO
tr. Kepentiagal dinas {dilua-r Pemprov Jaterrg)
-Sians { Oa.OO - 14.OO } wib per hari 750.O00
- Malarn ( 18.OO - 22.OO ) wib per hari 1.000.ooo
- siang - malam {O8.OO - 22.OO ) wib per hari 1.500.00o
9. Sewa Ruang PerteEuan (ukuran 12O m2)
(Surakarta)
a. Kepentirlgan umum / swasta
-Siang ( O8.0O - 14.OO )wib per hari 1.000.oo0
- Malao ( 18.OO - 22.OO ) q.ib per hari 1.250.OO0
- siang - malara (O8.OO - 22.00 ) wib per hari 1.500.0o0
b, Kepentingal dinas (diluar Pemprov Jateng)
-Siarls(O8-OO - 14.OO ) wib per hari 500.ooo
-Malao ( 18.00 - 22-00 ) qrib per hari 750.OOO
- sians - malam (O8.OO - 22.00 ) wib per hari 1.OOO.OOO
1O. Serva rumah diaas di Magelang per Uoit/Bu1an 200.ooo
11. Sewa rumah dinas di Surakarta per Urrit/ Bulan 200.ooo
12. Pemakaian Gedung / Aula di Asrama Haji
Donohudan - Boyolali
a. Pada musim Haii
- Ruang Arofah untuk pusat oleh-oleh per ruang 160.OOO.OO0
- Counter Lantai I Gedung Makkah per urit 12.OOO.OOO
- Counter Lantai I Gedung Madinah per unrt 12.OOO.OOO
- Dapur per pemakaian 110.OOO.OOO
- Counter di Area Taman per m2 400.ooo
- Umtrul-umbrrl per buah / hari 4.OOO
- Spanduk pet a2 / hai 2_OOO
- Baliho per m2 / hari 3.OOO
- Neon Box pet m2 I bad 10.000
b. Diluar musim Hqli
- Aula Musdaliiah (fasilitas AC)
Pemakaian siang hari per pemakaiarr 7.OOO.OOO
Pemakaial malarn hari per pemakaian 8.0O0.000
Pemakaian sehari per pemakaian 10.000.000
- Ruang Jedah
184
(Rp.)
Keterangan
Pemakaia].r siang hari per peoaakaian 3.O00.ooo
Pemalcaiarr siang hari per pemakaian 3.500-ooo
Pemakaiaa sehari per pemakaian 5.000.o00
- Gedung Arofah
Pemakaian siang hari per pemakaian 1.000.000
Pemakaian ma-lam hari per pemakaian 1.500.000
Pemakaian sehari per pemakaian 2.000.000
area talnai per ,rr2 / }rali 50.ooo
- Gedung Al Munif Per Pemakaiarr 500.000
Ruang transit VIP per pemakaian 750.000
Ruang Rapat VIp per pemakaian 750.000
ruang makan VIP per pemakaia-n 400.o00
- Rualg makan makkah Per Hari / 300.000
Pemakaia.n
- r'uang makan madinah Per Hari / 300.ooo
Pemakaian
- Ruang kelas gedulg shafa pemakaian 300.000
- Ruang laltai 2 sekretariat per ruang / hari 300.ooo
- Dapur per hari 2.O00.000
- Umbul - umbul per hari / buah +.ooo
- Spalduk per m2 / hari 2.000
- Baliho pet n2 / llari 3.OOO
- Neon box per m2 / hari 10.000
- Baoner per m2 / hari 3.OOO
- Sewa kursi
- kursi stairrless {susua) pea bua-l 3.OOO
- kursi stainless (lipat) per: buali 2.0O0
- Kursi kelas per buah 4.000
- Manasik {dewasa) Orang/ Hari 4.000
- Manasik (alak-anak) Orang/Hari 2.500
III. WILAYAH BAI{YUMAS
1. Gedung Graha Bakti Praia
a. Kepeotingal Dinas {diluar Pemprov
Jateng)
- Pemakaian siang hari Per Pemakaian 750.OOO
- Pelreakaial malam l.ari per pemakaian 1.OOO.OOO
- Pemakaian siang s.d. malam per pemakaian 1.500.0o0
b. Untuk kepentingan umun / swa-sta
- Pemakaian siang hari per pemakaian 1.500.0o0
- Pemal<aiar malam hari per pemakaian 2.OOO_OOO
- Pemakaial sialg s.d. malam per pemakaian 3.OOO.OOO
2. Aula Rumah Jabatarl Puiwokerto
a. Kepentingao Dinas (diluar Pemprov
Jateng)
- Pemal<aiar siang hari per pemakaian 1.OOO.000
- Pemakaian malam hari per pemataian 1.500-000
- Pemakaian siang s.d. malara Per Pemakaian 2.OOO.OOO
b. Kepentinga' umuro / swasta
- Pemakaian siang hari per pemakaian 1.750.000
- Pemakaian malarn trari per pemakaian 2.250.OO0
- Pemakaian siang sd, malam han per pemakaian 4.000.0o0
3. Aula Rumah Jabatan Pekalongan
a, Kepentirgan Dinas (diluar Pemprov
Jateng)
- Pemakaian sianghari per pemakaian 600.000
- Pemakaian malarn hari per pemakaian 750.0O0
- Pemakaiarl siang s.d. mala:o han per pemakaian t -250.ooo
b. Kepentingan umum / s'[,asta
- Pemakaian siang hari Per PemakaiaJl 1.000.000
185
Retritrusi Satuan Tarif
(Rp.)
Keterargarr
- Pemakaian malam hati per pemakaian 1.250.000
- Pernakaian siang s.d. malam hari per pemakaian 1.500.0o0
4. Lapangan Tenis perjam / lapaqgan 15.000
5. Pemanfaatan Halaman Rumah Jabatan
Purwokerto
a. Pemakaian siang hari per pema-kaian 1.O0O.000
b, Pemakaian malam hari per: pemal<aiarr 1.OOO.OOO
6. Pemanfaata-n Halarnan Rumah Jabatan
Pe
a. Pemakaiarr hari per pemakaian 1.OOO-OOO
b. Pemakaian malarn hari per pemakaian 1.O00.000
B, Retribusi Tempat Penginapan/Pesanggrahan/Villa

(Rp.)
Neterangall
I. ASRAMA HAJI DONOHUDAN BOYOLAII
l. Kanar VIP (Ruang Madinah)
a. di musim haji P€r Kaoar / Haii 300.000
b. di luar musim haji (untul umuo) Per Kaoar / Hari 250.000
2, Kamar di ruang Mekah, Madinah, Shafa
a. di musio haji Orang/ Hari 60.000
b. di luar musim haji (untuk umum) Orang/ Hari s0.000
3. Urtuk Petugas Haji
a. untuk petugas haji Orang/ Hari 30.000
22. BAI'AT XEPEGAWAIAJI DAERAH PROVITSI JAWA TE GAH.

A- Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah (KAYADA)
Retribusi Satua]r Tarif

Keteranga.n
(Rp.)
Sewa Tanah bangunan
1. Sewa ruang Atl]r per tahun Sesuai harga dicantumkan
pasaran dala:rr
umum yang perjanjian
berlaku
23. SEI{RETARIAT DPRI' PROVITSI JAWA TEI{GAII.

Retribusi Satuarr Tarif

(np.) Keterangan
Pernakaian Ruangan
Tarif sesuai dicaitumkan
Sewa Balk Jateng Setda per bula.n harga umum dalam
setempat perialjian
Tarif sesuai dicantumkan
Sewa Rua.ng Kantin Gedung DPRD per bulan harga umum dala-ar
setempat perjaljian
B. Retribusi Tempat Penginapa.n/Pesanggrahan/Villa
Retribusi SatLran
Tarif
(Rp.)
Keterangal
I. WISMA PEMDA PROVINSI JATENG
a. Jl. Menteri Supeno Semarang Per Kafiar / Hari 200.ooo
b. Jl. Guntur Semarang Per Kamar / Hari 150.000
c. Jl. Papandayan Semara:rg Per Kamai / Hari 150.000
d. Untrrk Transit per orang 75.000
1.85
24. SATUAI{ POLISI PAUOI{G PRA'A PROVffSI JAWA TEIIGAII.
A. Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah (I(AYADA)
Tarif
Retribusi Satuarr Keterangan
(Rp.)
I. PEMAKAIAN RUANGAN
- Sewa Ruangan Lantai 3 dan Lantai 4 Gedung per tahun Tarif Sesuai Dicantumkan
Satpol PP Halga Pasaran dalam
Umum Pe{anjian
ATM Per tahun Tarif Sesuai DicantuDkan

Harga Pasaran d.lrrn
Umum Perjaljian
25. BIRO UUUU SEXREIARIAT DAERAH PROVtrTSI JAVA TE]IGAII.

A. Retribusi Peaakaian Kekayaan Daerah (KAYADA)
Tarif
Retribusi Satuar.r
(Rp.)
Ketera.rrgan

1. Gedung Warrita
Keperluan Pesta, Show, Bisnis, Rapat, Hari
Libur Nasional
Siarrg per acara / kegiatan 10.000.0o0
- Ma.lam per acara / kegiatan 11.0O0.000
Sehari per acara / kegiatan 15.500.O0O
Non Pesta dan Non Hari Libur Nasional
- Siang per acara/ kegiatan 5.OOO.OOO
- Malarn per acara / kegiatan 6.OOO.OOO
- Sehari per acara / kegiatarr
8.000.00o
Sewa Ruang Lantai II Gedung Wanita per tahun
2- cedunS Dhartna Wanita (Gedung E
- Aula di Lantai 5
- Siang per acara / kegiatan 3.000.000
- Mala:n per acara / kegiatan 3.500.o0o
- Sehari per acara / kegiatan 4.750.000
- Sewa ruang gedung F lantai 3 per bulan sesuai harga dica.rltumkan
pasaran dalam
umum perianiian
- Sewa ruang gedung F lantai 4 per bulan sesuai harga dicantumkan
pasa.ran dalao
umum perianiian
- Sewa ruaag gedung F lantai dasar per m2 / bulal sesuai harga dicantumkan
pasaran dalam
umum perjanjian
3. Gedung Pertemuan PKK
Aula
Siang pei acara / kegiatan 3.OOO.O00
- Malam per acara / kegiatan 4.OOO.OOO
Sehari per acara / kegiatan 5.OOO.OOO

- Ruang Kelas siang, malam hari / 500.o00
pemakaian
1. Ruang Koperasi
- Gedung E Lantai I per bulan sesuai harga dicantumkan
pasaran dalam
umum pe{anjian
- Gedung E l,antai lI per bulan sesuai harga dicantumkarr
pasaran dalam
umum perianiian
- Gedung di Gedung F per bulan sesuai harga dicantumkan
pasalan dalam
umutn perianiialr
ra7
(Rp.) Keterangan
2. Kantin per bulan sesuai harga dicantumkan
pasarail da.lam
umum pe{anjian
3. Sewa Ruang Gedung B lantai 1/A per tahun sesuai harga dicantumkan
pasaran dalam
umutn perjanjian
4. Sewa Ruang Gedung B Lantai 1/B per tahun sesuai harga dicantumkan
pasarall dalam
umum perjarjian
5. Sewa Ruang Gedung B Laitai 1/C per bulan sesuaj harga dicantumkan
pasaran dala:n
umum perjanjian
6. Sewa Ruang Kantin Halaman Parkir per bulan sesuai harga dicantum l<ar-r
pasaral1 dalam
umum perjanjian
7. Sewa Ruang untuk ATM
- ATM Bank Jateng di Gedung B Lantai 1 per tahun sesuai harga dicantumkan
pasaran da-larn
umultr perjaniian
- ATM Bank Jateng di Halaman Gedung per tahun sesuai harga dicantumka::
Wanita pasaran dalan
umum perianjiarr
- ATM Bad< Mandiri di Gedung B lantai I per tahun sesuai harga dicantumkan
pasararr dalarn
umum perianiian
B. Retribusi Terapat Pengiflapan/Pesanggrahan/Villa
Retribusi Satuarr Ta.rif

(Rp.)
Keterangall
I, GEDUNG PKK
a. Pengirapan Gedung PKK Ungaran Per Kaoar / Hari 200.ooo
26. BAJ'AIT PE GET{ILA PENDAPATA'r DATRAII (aAPEBDAI PROVITSI JAITA TETTGAII.

A. Retribusi Pemakaian Kekayaan Daeral. (KAYADA)
Retribusi Satuatr Retribusi (Rp.l Keterangall

I. PEI\ryEWAAN TANAH DAN BANGUNAN
a. Rurrra]l Dinas
1. Type 25O (Diatas 186)
- Ibukota Provinsi per bulan 355,0O0
- Ibukota Kabupaten/ Kota per bulan 255,OOO
2.'lype 12o (96 s/d i85)
- Ibukota ProviEsi per bulan 250,OOO
- Ibukota. Kbupaten/ Kota per bulan 200,ooo
3. Type 70 (61 s/d 95)
- Ibr.r.kota Prowinsi per bulan 200,ooo
- Ibukota Kabupaten/ Kota per bulan 150,OOO
4. Type 5o (a6 s/d 60)
- Ibukota Provtrsi per bularl 150,OOO
- Ibukota I(abupaten / Kota per bulal 100,000
II. PEMANFAATAN LAHAN
Sesuai harga dicantumLan
a. Pemasanga. Baliho/ Reklame per bulan pasafall umum dalam
yang berlaku pe{arjian
Sesuai trarga dicantumkan
b. Videotron
per butran pasai ufilum dalam
yang berlaku perjanjian
Sesuai harga dicantuLrkan
c. Stand Promosi/Usaha
per lrr2 / bulan pasa, umum dala-m
yang berlaku perjanjian
III. PEMAKAIAN RUANGA}.I
1. Workshop per m2 / bulan 30,000
2- Kantin per m2 / bulan 30,000
188
Retribusi Satuan Tarif Keterangan
(Rp.)
3. Foto Copy per m2 / bulan 30,ooo
4. Gedung Pertemuan Hanggawana Tegal
a, Tnrif Umum
- Pemakaian Siang Hori per pe.mekaian 11,000,000
- Pemakaian Malam Hari per pemakaia/r 12,500,0O0
b. Tarif Khusus Kegiatan Kesiswaan/ Keagamaan
- Pemakaian Siang Hari per pema.kaian 6,OOO,OOO
- Pemakaian Malam Ha.ri p€r pemakaian 7.500,000
5. Gedung Pertemuan Graha Salada Surakarta
- Pemakaian Siaflg Hari per pemakaian 2,OO0,OOO
- Pemakaian Malam Hari per pemakaian 2,500,000
- Pemakaian Seha.ri per pemakaian 3,OOO,O00
GUBERNUR JAWA TENGAH
nd
GANJAR PRANOWO
t89

Tarif PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tarif PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GUBERITT'R JAWA TENGAII

PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH

PERUBAHAN TARIP RETRIBUSI DAERAH PROVINSI JAWA TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAWA TENGAH,

Menimbang a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli

Mengingat l. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang

Menetapkan PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN TARIF

Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan Tarif Retribusi Daerah Provinsi

PerubahanTarif Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

(1) Perubahan Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ditinjau

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

GUBERNUR JAWA TENGAH,

Diundangkan di Semarang ;:alinan sesuai dengan

SUMARNO Pembina Utama lr'luda

TARIF RETRIBUSI PROVINSI JAWA TENGAH

3. Koperasi per Unit/Bu1an 200.ooo

1. Pemakaial Aula (Siang hari) per pemakaian 7.OOO.OOO

2. Pemakaial Aula (Malam Hari) per pemakaian a_ooo.ooo

3. Pemakaian Aula Apresiasi per pemakaian 1.500.000

4. Karcis Masuk untuk anak per orang 4.000

5. Karcis Masuk Untuk Dewasa per orang 6.000

6. Pelldopo Museum per pemakaian 1.OOO.OOO

a. $risma Seai VIP per hari/org 100.ooo

b. Wisma Seni Standar per hari/ org 75.O00

b. Teater digunakart untuk Non Kom.ersial per hari 1.000.000

3. Galery Seni Rupa Besar

a. Untuk Umum / Komersial per hari Pengguna Swasta

5. Art Shop (Toko Seni) per Urrit/ Bulan 500.000

6, Pemakaian Pendopo Ageng (Sia.rrg Ha.i) per pema1<aian 5.OOO.O00

7. Pemakaia Pendopo Ageng (Malaa Hari) per pemakaial 5.500.000

1. Gedung Pertemuan (Pemakaian oleh Umum

b. Malarn Hari per pemakaiarr 1.500.000

c. Siang Hari sarupai dengan Malam Hari per pemakaian 2.O00.ooo

3. Gedulg Pertemuan "ARJUNA"

per m2 / tahun sesuai harga

2- Rrrmah Dinas per UnitlBulan 100.ooo

B. Retribusi Tempat Penginapan/Pesanggrahar/Villa

3. Rumah Semi Permanen Beserta Halamannya / Th

4. Reklame / Baliho dan Media Promosi lainnya n2 lTh 108.000

9. Videotron a2 lT}] 500.000

2. SEWA KENDARAAN BERMOTOR / ALAT BERAT

2. Crale On Wheel perJam t30.ooo

4. Crane Mobile per Jar! 200.ooo

5. Pile Ha:amer per Jaio 8.OOO

b. Sakai TS 2OO 8-10 Ton per lam 110.OOO

b. Daihatshu per Jarn 70.ooo

c, Hamm I ?on per Ja]]o 35.O00

17. Finisher per Jal1 217 -OOO

18. Jack Hammer dan Genzet perlalll 40.ooo

2O, Excavator per Jam 160.O00

21. Truck Wheel Crane per _lallIr 60.000

3. SEWA RUMAH DINAS

2- "fype 70 - Ibukota Kabupaten/Kota. per bulan 200.000

3. Type 36 - Ibukota i,abupaten/Kota per bulan 100.ooo

2. Berat Jenis Tanah per sampel 40.0o0

3. Atterberg's LiEoits {batas Cair) per sampel 53.OOO

4. Batas Plastis per sampel 24.OOO

per: sampel ,13. OOO

7, Pemadatan Modilied per sampel 71.OOO

8. CBR LaboratoriuE per sampel 69.OOO

9. Hidrometer per sampel 100.000