Form Observasi Pelaksanaan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

Nama Peserta :
No Ujian :
Dilakukan
Tidak Keterangan (Hal-hal yang perlu diperbaiki atau
No Hal - Hal yang di Observasi Kurang
Baik Dilakukan Hal-hal yang sangat Baik)
Baik
1 Penguji Bertemu dengan Peserta Uji

a. Mengucapkan Salam, Menanyakan Kabar Hari Ini

b. Jabat Tangan kepada Peserta Uji, Ingat lakukan

Kontak Mata

c. Mempersilahkan Duduk

d. Menanyakan Identitas Peserta Uji

e. Penguji Memperkenalkan Diri

f. Bercakap - cakap sebentar satu atau dua menit

g. Berikan Pandangan singkat yang mudah

dimengerti tentang Proses Penilaian

h.Ciptakan Kondisi lingkungan sekitar secara baik

i. Beritahu waktu yang digunakan untuk Penilaian

2
Sikap Penguji pada saat Pengujian

a. Memastikan Peserta Uji dalam kondisi baik untuk

di Observasi

b. Tidak Mengintimidasi / Menakut - nakuti

c. Menunjukan Sikap Empati

d. Merespon Jawaban secara Positif

e. Aktif Mendengarkan apa yang dikatakan Peserta

Uji

3
Tim Penguji Melakukan Penilaian Berkas Portofolio
dengan Penilaian

a. Memadai

b. Valid

c. Asli

d. Terkini
 Dilakukan
Tidak Keterangan (Hal-hal yang perlu diperbaiki atau
No Hal - Hal yang di Observasi Kurang
Baik Dilakukan Hal-hal yang sangat Baik)
Baik
4 Penguji Menanyakan tentang Bukti Portofolio
meliputi

a. Apakah Benar Bukti Portofolio merupakan Asli

Tindakan yang dilakukan oleh Peserta Uji

b. Menanyakan Justifikasi terhadap Tindakan/

Asuhan yang dilakukan ( Bisa satu atau lebih dari
Satu Tindakan yang ditanyakan)

Penguji Melakukan Penilaian dan Mengisi Form

5 Peserta menunggu di luar ruangan
Penilaian

6 Penguji Memberikan Feedback Hasil Penilaian

7 Penguji Meminta Bukti Dokumen Tambahan apabila

diperlukan

8 Penguji Menentukan Kelulusan Uji

9
Melakukan Pencatatan dan Melaporkan
Penyelengraga Uji Kopetensi Jabatan Fungsional
Kesehatan Kepada Pimpinan Penyelenggara
meliputi

a. Jumlah Pseserta Uji dan yang Lulus Uji Kopetensi

b. Jenis Jabatan Fungsional

c. Kategori dan Jenjang jabatan Fungsional

d. Rekapitulasi Kelulusan

e. Metode Uji Kopetensi

f. Tim Penguji Kopetensi

g. Waktu dan Tempat Uji Kopetensi

10 Menandatangani BERITA ACARA VERIVIKASI Uji

Pelaksanaan : Mengetahui Observer

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL - MAHIR BIDAN RUMAH SAKIT

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

BUKTI TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN YANG

NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN
DOKUMEN KOMPETENSI M V A T MEMENUHI 4 UNSUR

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai LogBook, Bukti dokumen Askeb
1 yang sudah di tanda tangani karu 5 10
kesimpulan
LogBook, Fc lembar informed
2 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent consent yang sudah di tanda 5 10
tangani karu
LogBook, Bukti dokumen Askeb
3 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis yang sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf
LogBook, Bukti dokumen Askeb
4 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis yang sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf
LogBook, Bukti dokumen Askeb
5 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis yang sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf
LogBook, Bukti dokumen Askeb
6 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis yang sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf
LogBook, Bukti dokumen Askeb
7 Melakukan pengkajian pada ibu nifas yang sudah di tanda tangani karu 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb

8 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal yang sudah di tanda tangani karu 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb

Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia yang sudah di tanda tangani karu
9 melalui pembersihan jalan nafas dan pemberian ventilasi 5 10
tekanan positif
LogBook, Bukti dokumen Askeb
10 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan yang sudah di tanda tangani karu 5 10
maternal dengan kolaborasi
Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan 3 tahun terakhir
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan (Bidan
Teladan)

Nilai Komponen Tambahan

 BUKTI TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN YANG
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN
DOKUMEN KOMPETENSI M V A T MEMENUHI 4 UNSUR

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL - MAHIR BIDAN PUSKEMAS

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

BUKTI TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN

NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN DOKUME KOMPETE YANG MEMENUHI 4
N NSI M V A T UNSUR
Melakukan pengkajian pada ibu hamil LogBook, Soap, Fc Buku KIA
1 5 10
fisiologis
Melakukan pemeriksaan laboratorium LogBook, Soap, Fc Buku KIA
2 5 10
sederhana pada pelayanan kebidanan
Merencanakan asuhan kebidanan kasus LogBook, Soap, Fc Buku KIA
3 5 10
fisiologis sesuai kesimpulan
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/ LogBook, Soap, Fc Buku KIA
4 5 10
asuhan kebidanan kasus fisiologis
LogBook, Fc Surat Tugas, Daftar
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Hadir, Laporan Hasil dan
5 5 10
Ibu hamil Dokumentasi

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari LogBook, Soap, Fc Buku KIA
6 5 10
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
LogBook,Fc Materi KIE, Fc Surat
memberikan Komunikasi Informasi dan Tugas, Fc Daftar Hadir, Fc Laporan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi Hasil dan Dokumentasi
7 5 10
perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

LogBook, Fc Format MTBS

melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada
8 5 10
klien Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

LogBook, Fc Surat Tugas, Daftar

melakukan deteksi dini dan pemantauan Hadir, Laporan Hasil dan
9 tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak Dokumentasi 5 10
prasekolah

melakukan pelayanan Keluarga Berencana LogBook, Soap, Fc lembar informed

10 concent, Fc FIV KB 5 10
(KB) suntik
Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan) Nilai Komponen Tambahan
 BUKTI TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN DOKUME KOMPETE YANG MEMENUHI 4
N NSI M V A T UNSUR

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR - PENYELIA BIDAN RUMAH SAKIT

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

TARGET PENILAIAN
BUKTI JUMLAH DOKUMEN YANG
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN KOMPETENS
DOKUMEN I M V A T MEMENUHI 4 UNSUR
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
1 sudah di tanda tangani karu 5 10
sesuai kesimpulan
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
2 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, Partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

3 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, Partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

4 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, Partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

5 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, Partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

6 Melakukan pengkajian pada ibu nifas sudah di tanda tangani karu 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

7 melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis sudah di tanda tangani karu 5 10

Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

8 sudah di tanda tangani karu 5 10
maternal dengan kolaborasi

Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
9 sudah di tanda tangani karu 5 10
ginekologi dengan secara kolaborasi
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
sudah di tanda tangani karu
melakukan pemberian pelayanan lain berdasarkan
penugasan seperti observasi transfusi darah,
observasi intake dan output cairan /balance cairan),
10 5 10
memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian
obat melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik
tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
 TARGET PENILAIAN
BUKTI JUMLAH DOKUMEN YANG
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN KOMPETENS
DOKUMEN M V A T MEMENUHI 4 UNSUR
I
Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan (Bidan
Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR - PENYELIA BIDAN PUSKESMAS

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :
JUMLAH
BUKTI TARGET PENILAIAN DOKUMEN YANG
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN DOKUME KOMPETE
M V A T MEMENUHI 4
N NSI
UNSUR
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis LogBook, Soap, Fc Buku KIA
1 5 10
sesuai kesimpulan

Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu LogBook, Soap, Fc Buku KIA
2 5 10
ke Anak (PPIA)
LogBook, Fc Surat Tugas, Daftar Hadir,
3 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil Laporan Hasil dan Dokumentasi 5 10

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4- LogBook, Soap, Fc Buku KIA
4 28 pasca persalinan (KF 2) 5 10

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke
5 5 10
3 - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)

LogBook, Fc Format MTBS

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien
6 5 10
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

LogBook,Fc Materi KIE, Fc Surat

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Tugas, Fc Daftar Hadir, Fc Laporan
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Hasil dan Dokumentasi
7 5 10
Keluarga Berencana (KB) pada kelompok/
masyarakat sesuai kebutuhan

LogBook, Fc Lembar KPSP

Melakukan stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
8 5 10
menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)

LogBook, Soap, Fc lembar informed

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat concent, Fc FII KB
9 5 10
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval

LogBook, Soap, Fc lembar skrining IVA

10 melakukan skrining kanker serviks 5 10

Jumlah 50
Nilai Komponen 80%
No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%
1 Sertifikat Pelatihan 3 tahun terakhir
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan (Bidan
Teladan) Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PERTAMA - MUDA BIDAN RUMAH SAKIT

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN

BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN KOMPETEN YANG MEMENUHI 4
DOKUMEN M V A T
SI UNSUR
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
1 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis sudah di tanda tangani karu 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

2 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, Partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

3 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, Partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

4 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, Partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

sudah di tanda tangani karu, Partograf
5 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 5 10

Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
6 sudah di tanda tangani karu 5 10
fisiologis

Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
7 sudah di tanda tangani karu 5 10
dan/atau penyakit penyerta

Melakukan persiapan pre operasi obstetri LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
8 sudah di tanda tangani karu 5 10
ginekologi

Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
9 sudah di tanda tangani karu 5 10
kegawatdaruratan kebidanan
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
Melakukan tindakan penanganan awal dan sudah di tanda tangani karu
10 stabilisasi pra rujukan pada kasus kebidanan 5 10
patologis dan/atau penyakit penyerta
Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
 TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN
BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN KOMPETEN YANG MEMENUHI 4
DOKUMEN M V A T
SI UNSUR
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PERTAMA - MUDA BIDAN PUSKESMAS

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN

BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN KOMPETEN YANG MEMENUHI 4
DOKUMEN M V A T
SI UNSUR
Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil LogBook, Soap, Fc Buku KIA
1 5 10
fisiologis
LogBook,Fc Materi KIE, Fc Surat Tugas,
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi Fc Daftar Hadir, Fc Laporan Hasil dan
2 (KIE) tentang kesehatan ibu dan anak pada individu Dokumentasi 5 10
atau keluarga sesuai dengan kebutuhan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari LogBook, Soap, Fc Buku KIA
3 5 10
ke 3 - hari ke 7 paska kelahiran (KN2)
LogBook,Fc Materi Konseling, Fc Surat
4 Memfasilitasi konseling pra nikah Tugas, Fc Daftar Hadir, Fc Laporan 5 10
Hasil dan Dokumentasi

LogBook,Fc Materi Konseling, Fc Surat

5 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) Tugas, Fc Daftar Hadir, Fc Laporan 5 10
Hasil dan Dokumentasi

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV,
6 sifilis, hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di 5 10
Puskesmas atau Rumah Sakit

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis
7 5 10
dan/atau penyakit penyerta

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada
8 5 10
ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat LogBook, Soap, Fc lembar informed

9 concent, Fc FII KB 5 10
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
LogBook, Fc Surat Tugas, Fc Daftar
Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang Hadir, Fc Laporan Hasil dan
10 kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu dan Dokumentasi 5 10
kelompok khusus

Jumlah
 Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MUDA - MADYA BIDAN RUMAH SAKIT

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

BUKTI TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN YANG

NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN
DOKUMEN KOMPETENSI M V A T MEMENUHI 4 UNSUR
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin sudah di tanda tangani karu
1 5 10
patologis dan/atau penyakit penyerta

Memberikan asuhan Kala I persalinan LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

2 patologis dan/atau penyakit penyerta dengan sudah di tanda tangani karu 5 10
kolaborasi
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis sudah di tanda tangani karu
3 dan/atau penyakit penyerta dengan 5 10
kolaborasi

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis sudah di tanda tangani karu
4 dan/atau penyakit penyerta dengan 5 10
kolaborasi

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

Melakukan asuhan Kala IV persalinan sudah di tanda tangani karu
5 patologis dan/atau penyakit penyerta dengan 5 10
kolaborasi

Melakukan pengkajian pada ibu nifas LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
6 sudah di tanda tangani karu 5 10
patologis dan/atau penyakit penyerta

Melakukan asuhan kebidanan post operation LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
7 sudah di tanda tangani karu 5 10
obstetri ginekologi

Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
8 sudah di tanda tangani karu 5 10
pada kasus kebidanan

Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
9 pada asuhan kebidanan dengan kasus sudah di tanda tangani karu 5 10
patalogis dan/atau penyakit penyerta
 BUKTI TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN YANG
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN
DOKUMEN KOMPETENSI M V A T MEMENUHI 4 UNSUR
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
sudah di tanda tangani karu
Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di
10 5 10
Rumah Sakit/ antar bidang di Dinas Kesehatan

Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MUDA - MADYA BIDAN PUSKESMAS

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

BUKTI TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN YANG

NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN
DOKUMEN KOMPETENSI M V A T MEMENUHI 4 UNSUR
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis LogBook, Soap, Fc Buku KIA
1 5 10
dan/atau penyakit penyerta
LogBook, Soap, Fc Buku KIA
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada
2 5 10
ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada
3 5 10
ibu hamil patologis

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis
4 5 10
dan/atau penyakit penyerta

LogBook,Fc Materi KIE, Fc Surat Tugas,

Fc Daftar Hadir, Fc Laporan Hasil dan
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi Dokumentasi
5 (KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau 5 10
masyarakat sesuai dengan kebutuhan

LogBook, Soap, Fc lembar informed

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat concent, Fc FII KB
6 5 10
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

LogBook, Fc Surat Tugas, Fc Daftar Hadir,

Melakukan Focus Group Discussion (FGD) Fc Laporan Hasil dan Dokumentasi
7 tentang kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu 5 10
dan kelompok khusus
Fc dokumen RUK dan RPK
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan
8 Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 1 1
(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)

Fc. Dokumen daftar hadir, notulen,

Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas dokumentasi
Sektor (LS) dan mitra terkait Kesehatan Ibu dan
9 5 10
Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Kesehatan Reproduksi
 Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Fc. Dokumen daftar hadir, notulen,
10 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Kesehatan dokumentasi 5 10
Reproduksi/ Keluarga Berencana (KB)
Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI ALIH KATEGORI BIDAN PENYELIA - MUDA (RUMAH SAKIT)

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

BUKTI TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN YANG

NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN
DOKUMEN KOMPETENSI M V A T MEMENUHI 4 UNSUR
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin sudah di tanda tangani karu
1 5 10
patologis dan/atau penyakit penyerta

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

Memberikan asuhan Kala I persalinan sudah di tanda tangani karu
2 patologis dan/atau penyakit penyerta dengan 5 10
kolaborasi

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis sudah di tanda tangani karu
3 dan/atau penyakit penyerta dengan 5 10
kolaborasi

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis sudah di tanda tangani karu
4 dan/atau penyakit penyerta dengan 5 10
kolaborasi

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

Melakukan asuhan Kala IV persalinan sudah di tanda tangani karu
5 patologis dan/atau penyakit penyerta dengan 5 10
kolaborasi

Melakukan pengkajian pada ibu nifas LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
6 sudah di tanda tangani karu 5 10
patologis dan/atau penyakit penyerta
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
7 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

8 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

9 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

10 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf
 Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji
 MATERI UJI KOMPETENSI ALIH KATEGORI BIDAN PENYELIA - MUDA (PUSKESMAS)

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

BUKTI TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN YANG

NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN
DOKUMEN KOMPETENSI M V A T MEMENUHI 4 UNSUR
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis LogBook, Soap, Fc Buku KIA
1 5 10
dan/atau penyakit penyerta
LogBook, Soap, Fc Buku KIA
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada
2 5 10
ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada
3 5 10
ibu hamil patologis

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 5 10

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis
5 5 10
dan/atau penyakit penyerta

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas
6 5 10
fisiologis

LogBook,Fc Materi KIE, Fc Surat Tugas,

Fc Daftar Hadir, Fc Laporan Hasil dan
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi Dokumentasi
7 (KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau 5 10
masyarakat sesuai dengan kebutuhan

LogBook, Soap, Fc lembar informed

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat concent, Fc FII KB
8 5 10
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

LogBook, Fc Surat Tugas, Fc Daftar Hadir,

Melakukan Focus Group Discussion (FGD) Fc Laporan Hasil dan Dokumentasi
9 tentang kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu 5 10
dan kelompok khusus
LogBook,Fc Materi Konseling, Fc Surat
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada Tugas, Fc Laporan Hasil dan
10 Dokumentasi 5 10
individu dan keluarga dengan kondisi khusus

Jumlah
Nilai Komponen 80%
No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%
1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji
 MATERI UJI KOMPETENSI ALIH KATEGORI BIDAN MAHIR - MUDA (RUMAH SAKIT)

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

BUKTI TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN YANG

NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN
DOKUMEN KOMPETENSI M V A T MEMENUHI 4 UNSUR
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin sudah di tanda tangani karu
1 5 10
patologis dan/atau penyakit penyerta

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

Memberikan asuhan Kala I persalinan sudah di tanda tangani karu
2 patologis dan/atau penyakit penyerta dengan 5 10
kolaborasi

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis sudah di tanda tangani karu
3 dan/atau penyakit penyerta dengan 5 10
kolaborasi

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis sudah di tanda tangani karu
4 dan/atau penyakit penyerta dengan 5 10
kolaborasi

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

Melakukan asuhan Kala IV persalinan sudah di tanda tangani karu
5 patologis dan/atau penyakit penyerta dengan 5 10
kolaborasi

Melakukan pengkajian pada ibu nifas LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
6 sudah di tanda tangani karu 5 10
patologis dan/atau penyakit penyerta
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
7 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

8 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

9 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

10 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, 5 10
Partograf
 Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji
 MATERI UJI KOMPETENSI ALIH KATEGORI BIDAN MAHIR - MUDA (PUSKESMAS)

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

BUKTI TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN YANG

NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN
DOKUMEN KOMPETENSI M V A T MEMENUHI 4 UNSUR
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis LogBook, Soap, Fc Buku KIA
1 5 10
dan/atau penyakit penyerta
LogBook, Soap, Fc Buku KIA
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada
2 5 10
ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada
3 5 10
ibu hamil patologis

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 5 10

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis
5 5 10
dan/atau penyakit penyerta

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas
6 5 10
fisiologis

LogBook,Fc Materi KIE, Fc Surat Tugas,

Fc Daftar Hadir, Fc Laporan Hasil dan
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi Dokumentasi
7 (KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau 5 10
masyarakat sesuai dengan kebutuhan

LogBook, Soap, Fc lembar informed

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat concent, Fc FII KB
8 5 10
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)

LogBook, Fc Surat Tugas, Fc Daftar Hadir,

Melakukan Focus Group Discussion (FGD) Fc Laporan Hasil dan Dokumentasi
9 tentang kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu 5 10
dan kelompok khusus
LogBook,Fc Materi Konseling, Fc Surat
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada Tugas, Fc Laporan Hasil dan
10 Dokumentasi 5 10
individu dan keluarga dengan kondisi khusus

Jumlah
 Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji
 MATERI UJI KOMPETENSI ALIH KATEGORI BIDAN TERAMPIL - PERTAMA (RUMAH SAKIT)

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN

BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN KOMPETEN YANG MEMENUHI 4
DOKUMEN M V A T
SI UNSUR
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
1 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis sudah di tanda tangani karu 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

2 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

3 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

4 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

sudah di tanda tangani karu, partograf
5 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 5 10

Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
6 sudah di tanda tangani karu 5 10
fisiologis

Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
7 sudah di tanda tangani karu 5 10
dan/atau penyakit penyerta

Melakukan persiapan pre operasi obstetri LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
8 sudah di tanda tangani karu 5 10
ginekologi
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
9 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) sudah di tanda tangani karu 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

10 Melakukan asuhan neonatal esensial sudah di tanda tangani karu 5 10
 Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI ALIH KATEGORI BIDAN TERAMPIL - PERTAMA (PUSKESMAS)

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN

BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN KOMPETEN YANG MEMENUHI 4
DOKUMEN M V A T
SI UNSUR
LogBook, Soap, Fc Buku KIA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 5 10
LogBook, Soap, Fc Buku KIA
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada
2 5 10
ibu hamil fisiologis

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil
3 5 10
fisiologis

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

4 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas 5 10
fisiologis

LogBook,Fc Materi KIE, Fc Surat Tugas,

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi Fc Daftar Hadir, Fc Laporan Hasil dan
5 (KIE) tentang kesehatan ibu dan anak pada individu Dokumentasi 5 10
atau keluarga sesuai dengan kebutuhan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari LogBook, Soap, Fc Buku KIA
6 5 10
ke 3 - hari ke 7 paska kelahiran (KN2)
LogBook,Fc Materi , Fc Surat Tugas, Fc
7 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi Daftar Hadir, Fc Laporan Hasil dan 5 10
Dokumentasi
LogBook,Fc Materi Konseling, Fc Surat
8 Memfasilitasi konseling pra nikah Tugas, Fc Daftar Hadir, Fc Laporan 5 10
Hasil dan Dokumentasi
 LogBook,Fc Materi Konseling, Fc Surat
9 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) Tugas, Fc Daftar Hadir, Fc Laporan 5 10
Hasil dan Dokumentasi

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV,
10 sifilis, hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di 5 10
Puskesmas atau Rumah Sakit

Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI ALIH KATEGORI BIDAN MAHIR - PERTAMA (RUMAH SAKIT)

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN

BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN KOMPETEN YANG MEMENUHI 4
DOKUMEN M V A T
SI UNSUR
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
1 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis sudah di tanda tangani karu 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

2 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

3 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

4 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis sudah di tanda tangani karu, partograf 5 10

LogBook, Bukti dokumen Askeb yang

sudah di tanda tangani karu, partograf
5 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 5 10

Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
6 sudah di tanda tangani karu 5 10
fisiologis

Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
7 sudah di tanda tangani karu 5 10
dan/atau penyakit penyerta

Melakukan persiapan pre operasi obstetri LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
8 sudah di tanda tangani karu 5 10
ginekologi
LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
9 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) sudah di tanda tangani karu 5 10
 LogBook, Bukti dokumen Askeb yang
10 Melakukan asuhan neonatal esensial sudah di tanda tangani karu 5 10

Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan
(Bidan Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.
 MATERI UJI KOMPETENSI ALIH KATEGORI BIDAN MAHIR - PERTAMA (PUSKESMAS)

NAMA PESERTA :
NIP :
NOMOR UJIAN :
TGL UJIAN :
TEMPAT TUGAS :

TARGET PENILAIAN JUMLAH DOKUMEN

BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN DOKUMEN KOMPETEN YANG MEMENUHI 4
DOKUMEN M V A T
SI UNSUR
LogBook, Soap, Fc Buku KIA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 5 10
LogBook, Soap, Fc Buku KIA
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu
2 5 10
hamil fisiologis

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 5 10

LogBook, Soap, Fc Buku KIA

4 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 5 10

LogBook,Fc Materi KIE, Fc Surat Tugas,

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Fc Daftar Hadir, Fc Laporan Hasil dan
5 tentang kesehatan ibu dan anak pada individu atau Dokumentasi 5 10
keluarga sesuai dengan kebutuhan

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - LogBook, Soap, Fc Buku KIA
6 5 10
hari ke 7 paska kelahiran (KN2)
LogBook,Fc Materi , Fc Surat Tugas, Fc
7 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi Daftar Hadir, Fc Laporan Hasil dan 5 10
Dokumentasi
LogBook,Fc Materi Konseling, Fc Surat
8 Memfasilitasi konseling pra nikah Tugas, Fc Daftar Hadir, Fc Laporan Hasil 5 10
dan Dokumentasi

LogBook,Fc Materi Konseling, Fc Surat

9 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) Tugas, Fc Daftar Hadir, Fc Laporan Hasil 5 10
dan Dokumentasi
 LogBook, Soap, Fc Buku KIA
Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis,
10 hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau 5 10
Rumah Sakit

Jumlah
Nilai Komponen 80%

No KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 20%

1 Sertifikat Pelatihan
2 Penghargaan yang Relevan Bidang kesehatan (Bidan
Teladan)
Nilai Komponen Tambahan

Total Nilai Ujian Potofolio ( Komponen Utama + Komponen Tambahan )

Nilai Batas Lulus : 80% Bukti Dokumen

Curup, 2022
Penguji

NIP.