APLIKASI DOKUMEN V-LEGAL TP-FC034a

(Bagi Eksportir Produsen ) Rev.5

Kepada Yth.
LVLK PT. TRANsTRA PERMADA
Di Yogyakarta

Bersama ini kami mengajukan permohonan penerbitan dokumen V-Legal untuk :

Nama Perusahaan : PT. Inax International

TDP : 11.01.1.46.00927
NPWP : 01.213.754.3-509.000
No. S-LK : 233/LVLK-009/III/2016
Nama Penanggung Jawab : Sapto Utomo Hidajat
No telepon : 024 - 8660050
Alamat E-mail : Shipping@sango.com

Nama Importir : Fine Fixtures

Alamat Importir : 61 Waterbury St.
Brooklyn
NY, 11206
Negara Importir : USA
Nomor Invoice :
Tanggal Invoice : 25 February 2020
Negara Tujuan : USA
Pelabuhan Muat : CGK
Pelabuhan Bongkar : New York, NY
Sarana Transportasi : Angkutan UDARA
Tanggal muat (Stuffing) : 25 February 2020
Tempat muat (Stuffing) : PT. Inax International

Jumlah Total Produk

Total Volume : 0.0219 M3
Total Berat : 15 Kg
Total Unit : 1 Unit/Pcs
Total Nilai : 50.37 USD
(terbilang : Lima Puluh koma Tiga Puluh Tujuh Dollar
Amerika)

TP-FC034a/Rev.5/02.09.2016 Halaman 1 dari 3

 APLIKASI DOKUMEN V-LEGAL TP-FC034a
(Bagi Eksportir Produsen ) Rev.5

Rincian Produk

1. No. HS : 9403.60.90
Uraian barang/produk : Petite Vanity
Volume : 0.0219 M3
Berat : 15 Kg
Unit : 1 Unit/Pcs
Nilai : 50.37 USD
(terbilang : Lima Puluh koma Tiga Puluh Tujuh Dollar
Amerika)
Nama kayu/ Spesies kayu : Acacia Mangium
: ID – Indonesia

Dokumen yang wajib dilampirkan :

a. Dokumen Teknis
No. Nama Dokumen Hasil Verifikasi *)
1. Dokumen LMK atau Laporan Persediaan (bulanan)
2. Daftar Pesanan Produk (Packing List & Invoice)
3. Rekapitulasi penerimaan dokumen angkutan bahan baku
yang memuat informasi jenis kayu Nomor S-PHPL/S-
LK/DKP
4. Laporan Produksi/Perhitungan Rendemen
5. Dokumen Angkutan Bahan Baku seperti
FAKB/FAKO/SKAU/Nota Angkutan/PIB/Surat Jalan (jika
diperlukan)
6. Contoh Produk (jika diperlukan)
7. Realisasi RPBBI (bagi Industri Primer/IUIPHHK)
8. Dokumen Realisasi Ekspor sebelumnya (PEB)

b. Daftar dan Status Sertifikasi Pemasok Bahan Baku (wajib diisi sesuai jumlah pemasok)

Jenis bahan baku

(log Hutan Negara/ Nomor & tanggal
Status
No. Nama Suplier Alamat Log Hutan S-PHPL/S-LK/
Sertifikasi
Rakyat/Kayu DKP
Olahan/ dll)
1
2
3

TP-FC034a/Rev.5/02.09.2016 Halaman 2 dari 3

 APLIKASI DOKUMEN V-LEGAL TP-FC034a
(Bagi Eksportir Produsen ) Rev.5

dst

Keterangan : Dokumen yang dipersyaratkan wajib dilampirkan sebagai persyaratan verifikasi (memenuhi/tidak
memenuhi)
*) Hasil verifikasi diisi oleh petugas dari PT. TRANsTRA pERMADA (memenuhi/tidak memenuhi), jika
tidak memenuhi akan diterbitkan Laporan Ketidaksesuaian

Kami setuju untuk mengikuti semua peraturan yang terkait dengan proses Penerbitan Dokumen V-Legal sesuai
dengan Peraturan Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari No. P.14/PHPL/SET/4/2016 tanggal 29
April 2016.

Demikian surat permohonan penerbitan dokumen V-Legal dengan informasi yang sebesar-benarnya.

Tanggal Permohonan 25 February 2020

Nama Pemohon Muji Priyati
Jabatan Shipping
Tanda Tangan

(Disi oleh LVLK)

HASIL KAJIAN PERMOHONAN

Berdasarkan permohonan yang diajukan, yang dilengkapi dengan dokumen pendukung yang dipersyaratkan
diperoleh hasil kajian sebagai berikut:

Eksportir telah memiliki S-LK dan seluruh pemasok telah dilengkapi S-PHPL/S-LK/DKP
Eksportir telah memiliki S-LK tetapi belum seluruh pemasok telah dilengkapi S-PHPL/S-LK/DKP
Eksportir belum memiliki S-LK dan seluruh pemasok telah dilengkapi S-LK/DKP

Dari Hasil kajian disimpulkan bahwa :

Dokumen V-Legal diterbitkan

Dilakukan VLBB untuk penerbitan dokumen V-Legal
Tanggal kajian
Nama
Tanda Tangan

TP-FC034a/Rev.5/02.09.2016 Halaman 3 dari 3