INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

PERLINDUNGAN MATA AIR

A DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas Pulo armyn Pulo Armyn

2 Desa Sindangsari Sindangrasa

3 Kode Sarana

4 Pemilik Sarana Yudi

Wangun RT Kp. Muara

5 Alamat
2/1 RT 6/7

6 Tanggal Kunjungan 21-Nov-20 22-Jan-21

B KUALITAS FISIK
1 Keruh T T
2 Berbau T T
3 Berasa T T
4 Berwarna T T

C DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO

Apakah bangunan
1 pelindung mata air 1 0
tertutup

Apakah ada kerusakan

2 pada dinding 1 1
bangunan pelindung
mata air

Apakah pipa peluapan

dipasang tidak
3 1 1
dipasang pelindung
vektor/binatang?

Apakah tidak ada

4 pagar/pelindung di 0 0
sekeliling mata air?

Apakah ada sumber

pencemaran (resapan
5 septiktank, kotoran 0 1
hewan, sampah,
limbah) dengan jarak ≤
10 mtr?
 Apakah ada aktifitas
6 yang berpotensi 0 0
mencemari mata air?

Resiko kontaminasi 50 50 0 0 0
AT (Amat Tinggi)
T (Tinggi)
S (Sedang) √ √
R (Rendah)
0 0 0 0 0 0 0
0 0
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
SUMBER AIR BERSIH PERPIPAAN

A DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas Pulo armyn Pulo Armyn Pulo Armyn Pulo Armyn

2 Desa Sukasari Sukasari Tajur Tajur

3 Kode Sarana
Pustu Puskesmas Pulo
4 Pemilik Sarana Suhendar Sukamulya Titi Sulastri Armyn

Kp. Sukasirna Rt Jl. Raya Tajur

5 Alamat RT 7 RW 3 RT 2 RW 2
2 RW 5 No. 40 RT 3/1

6 Tanggal Kunjungan 1-Feb-21 1-Feb-21 1-Feb-21 1-Feb-21

B KUALITAS FISIK
1 Keruh T T Y T
2 Berbau T T Y T
3 Berasa T T T T
4 Berwarna T T T T

C DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO

Apakah ada titik-titik

1 kebocoran pada sistem 0 0 0 0
pipa distribusi?

Apakah reservoir/bak
penampungan air
2 tidak memenuhi syarat 0 0 0 0
(tidak tertutup, ada
kebocoran/retak)?

Apakah ada endapan

atau lumut pada
3 0 0 0 0
reservoar/bak
penampung?

Apakah terjadi
bencana seperti
4 gempa, banjir/banjir 0 0 0 0
bandang setelah
penanaman pipa?

Resiko kontaminasi 0 0 0 0
 AT (Amat Tinggi)
T (Tinggi)
S (Sedang)
R (Rendah) √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pulo Armyn

dr. Yully, M.Kes

NIP. 19780724 200604 2 025
N LINGKUNGAN
H PERPIPAAN

Pulo Armyn Pulo Armyn Pulo Armyn Pulo Armyn

Sindangrasa Sindangrasa Sindangrasa Sindangrasa

M. Suhud Cecep Mulyana R. Djunaedi Hasanudin

Komp. UNITEX Komp. UNITEX Komp. UNITEX Komp. UNITEX

Jl. Mawar 5 RT Jl. Mawar 3 No. Jl. Mawar 1 No.
RT 4/6
1/6 17 RT 4/5 4 RT 2/5

3-Feb-21 3-Feb-21 3-Feb-21 3-Feb-21

T T T T
T T T T
T T T T
T T T T

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
√ √ √ √

Bogor, 3 Februari 2021

Sanitarian

Lenny Haerayani, Amd.KL

NIP. 19790208 201101 2 002