DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT

(Untuk Dasar Perhitungan Manfaat Asuransi ASABRI)

Data Pokok :
Nama Lengkap : _______________________________________________
NRP/NIP : _______________________________________________
No. Kartu Tanda Peserta ASABRI : _______________________________________________
Pangkat/Golongan Terakhir : _______________________________________________
Gaji Pokok Terakhir : _______________________________________________
Tanggal Lahir : _______________________________________________
TMT Menjadi TNI/Polri/CPNS/PNS : _______________________________________________
No. Skep Pengangkatan Pertama : _______________________________________________
Kesatuan Terakhir : _______________________________________________
No. Skep Pensiun/Skep Pemberhentian *) : _______________________________________________

Riwayat Keluarga :
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin

Daftar Keluarga :
KETERANGAN
NAMA TMT CERAI/TMT NO. SURAT
NO TGL LAHIR
ISTRI/SUAMI TMT NIKAH MD/TMT PENGALIHAN NIKAH
TUNJANGAN

KETERANGAN
NO NAMA ANAK TGL LAHIR PENDIDIKAN TMT TMT TUNJANGAN
TERAKHIR LULUS M.D BERHAK TDK BERHAK

RIWAYAT KEPANGKATAN RIWAYAT KENAIKAN GAJI BERKALA (KGB) :

PANGKAT/ TMT PANGKAT/ PANGKAT/

NO NO TMT NO TMT
GOLONGAN (tgl,bln,thn) GOLONGAN GOLONGAN

Mengetahui : …………...., ……………………

Komandan/KaSatker Yang Bersangkutan

( ) ( )
*) Pilih salah satu

PT ASABRI (Persero), P : 021 8094140 asabri@asabri.co.id

Jl. Mayjen Sutoyo, No. 11, Jakarta 13630 P : 021 8012313 www.asabri.co.id