SURAT PERNYATAAN

Yang bertada tangan dibawah ini :

Nama : WAHYU MEI PRIYO ANGGODO
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jenggrik RT/RW 001/ 003, Ds. Bangunrejo, Kec. Karanganyar Kab. Ngawi
Keterangan : Selanjutnya disebut Pihak I dari pengendara Kend. Spm. Jupiter KLX D-
TRECKER,
No. Pol :AE 2080 MN (An. Sutrisno)

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Ngrancang RT / RW 000/000, Ds. Mantingan. Kec. Mantingan, Kab.
Ngawi Keterangan : Selanjutnya disebut Pihak II anak dari Pejalan Kaki

Sehubungan dengan telah terjadinya Kecelakaan Lalu Lintas yang terjadi pada hari Kamis, tanggal 23
Februari 2023 pukul 17.30 Wib. Di Jalan Raya Ngawi-Mantingan Km 34-35 dari Ngawi, tepatnya masuk Dsn.
Ngrancang Ds. Mantingan, Kec. Mantingan, Kab. Ngawi.
Kend. Spm. Jupiter KLX D-Trecker No. Pol : AE 2080 MN (An. Sutrisno) kontra dengan Pejala Kaki yang
mengakibatkan kerusakan kendaraan dan korban manusia NIHIL. Dengan kejadian Kecelakaan diatas,kami
akan menyelesaikan secara kekeluargaan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak I dan Pihak II Menyadari bahwa Kecelakaan ini adalah merupakan musibah dan masalah
ini diselesaikan secara kekeluargaan.
2. Pihak I dan Pihak II sepakat Pihak I membantu biaya pengobatan Pihak II sebesar
Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah)
3. Pihak I dan Pihak II sepakat tidak saling menuntut permasalahan Kecelakaan ini baik secara PIDANA
maupun PERDATA .
4. Setelah permasalahan Kecelakaan diatas diselesaikan secara kekeluargaan maka permasalahan
tidak dapat diurus kembali, dan akan ditanggung yang membuat surat pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataaan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta tulus ikhlas.

Ngawi, 27 Februari 2023

Yang membuat
pernyataan

Mengetahui, Pihak I Pihak II

Kepala Desa Mbangunrejo

Wahyu Mei Piyo Anggodo

SUTRISNO

Saksi :
1. :

2. :