SURAT PERMOHONAN NASABAH

CUSTOMER APPLICA TION LETTER

Saya /Kami yang bertanda tangan dibawah ini: Undersigned below:

Nama •
Name
Nomor Rekening :
Account Number
Nomor KTP/KITAS/Passport :
ID/KIT A S/Pas sport Number
Alamat :
Address
Nomor Telepon/Selular :
Phone/Cellular Number
(Untuk selanjutnya disebut sebagai "Nasabah") (Hereinafter referred to as the "Customer")

Dengan ini melakukan permohonan kepada PT Bank KEB Hana Indonesia ("Bank Hana") untuk :
Hereby covey my application to PT Bank KEB Hana Indonesia ("Hana Bank") to :

Sehubungan dengan adanya

In relation to
indikasi penipuan
the indication of deception

kesalahan transfer dana wrong transfer fund

sanggah transaksi
dispute transaction
dengan detail sebagai
berikut:
with detail as follows:
»
Nama Penerima
Beneficiary Name ：

Nomor Rekening
Account Number :
Bank Tujuan
Beneficiary Bank ：

Nominal Transaksi
Amount of Transaction ：

Tanggal Transaksi
Date of Transaction ：

Media Transaksi
Channel of Transaction ：

Dikeluarkan oleh
Issued by

Dengan ini Nasabah menyatakan telah memahami segala konsekuensi dan bertanggung jawab
terhadap segala risiko, termasuk namun tidak terbatas pada risiko hukum, risiko keuangan dan risiko
lainnya yang mungkin timbul sebagai akibat dari permohonan yang disampaikan dalam Surat
Permohonan Nasabah ini.

Hereby the Customer deciares that the Customer fully understand for any consequence and
responsible for any risk, including but not limited to legal risk, financial risk, and any other risk that
may arise as consequence of the application submitted in this Customer Application Letter.

Demikian Surat Permohonan Nasabah ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

This Customer Application Letter made truthfully to be used properly.

Surat Permohonan Nasabah ini dibuat dalam dua Bahasa, Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris.
Apabila terdapat perbedaan penafsiran atas Surat Permohonan Nasabah ini, maka yang berlaku
adalah Bahasa Indonesia.

This Customer Application Letter is made in dual language, Indonesian and English. In case there is
any differences in interpretation of this Customer Application, the Indonesian version shall prevail.
(Meterai) (Nama Jelas Nasabah) {Customer Name)