Berita Acara

Pada hari ini …….. tanggal ….. bulan ..… tahun….., bertempat di ……. telah dilakukan
musyawarah mengenai data dampak pembangunan Jalan Tol Cisumdawu yang telah
diidentifikasi/direkapitulasi dan diserahkan ke pemda untuk dilakukan penyempurnaannya. Yang
dihadiri oleh ……….. berkenaan :
1. Lahan Pertanian terkena dampak pembangunan Tol Cisumdawu seluas ……… Ha/m2 (rincian
terlampir)
2. Permikaman warga terdampak pembangunan Tol Cisumdawu sebanyak …….. dengan kondisi
…… Rusak Berat ….. Rusak Sedang ….. Rusak Ringan (rincian terlampir)
3. Tanah Sisa warga terdampak pembangunan Tol Cisumdawu sejumlah ….. bidang/Ha/m2
(rincian terlampir)
4. Tanah Kas Desa terdampak pembangunan Tol Cisumdawu sebanyak ….. bidang/m2 (rincian
terlampir)
5. Wakaf terdampak pembangunan Tol Cisumdawu seluas ….. bidang/m2 (rincian terlampir)
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam kondisi sadar dan tanpa ada tekanan/paksaan dari pihak
manapun.

(Tempat), .…………..2023

Ketua BPD …….. Kepala Desa ………

(Cap dan TTD) (Cap dan TTD)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui/Menyetujui

1. Kepala Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan ………….. (Nama) …….. (Cap dan TTD)
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang ………….. (Nama) …….. (Cap dan TTD)
3. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Pertanahan ………….. (Nama) ……..
(Cap dan TTD)
4. Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah ………….. (Nama) …….. (Cap dan TTD)
5. Camat ………….. (Nama) …….. (Cap dan TTD)
6. Kapolsek ………….. (Nama) …….. (Cap dan TTD)
7. Danramil………….. (Nama) …….. (Cap dan TTD)
8. Babinkantibmas Polsek ………….. (Nama) …….. (Cap dan TTD)
9. Babinsa Koramil ………….. (Nama) …….. (Cap dan TTD)
10. Kepala UPTD Pertanian ………….. (Nama) …….. (Cap dan TTD)
11. KUA Kecamatan ………….. (Nama) …….. (Cap dan TTD)

*Catatan : Menggunakan Nama Lengkap dan Gelar jika ada serta dilengkapi NIP / Sejenisnya.