ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 5203107005840001

MUFITA HIRMAYATI
2 Nama
*)
LOMBOK TIMUR
3 Kabupaten/ Kota Tempat Lahir**)
*)
30 MEI 1986
4 Tanggal Lahir
*)
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
6 Agama/ Aliran Kepercayaan**) ISLAM
7 Status Perkawinan KAWIN
8 E-mail mfita1986@gmail.com
9 Nomor Telepon/ Handphone 087743315600
a. Jalan -
10
b. Kelurahan/Desa SAMBELIA

Alamat c. Kecamatan SAMBELIA

Rumah d. Kabupaten/Kota LOMBOK TIMUR
e. Provinsi NUSA TENGGARA BARAT
a. Tinggi (cm) 143 cm
11
b. Berat Badan (kg) 59 kg
c. Rambut KERITING

Keterangan d. Bentuk Muka OVAL

badan e. Warna kulit SAWO MATANG
f. Ciri khas -
g. Cacat tubuh -
12 Kegemaran ( Hobby ) MENULIS, BERNYAYI

*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

Nama Sekolah/ Perguruan STTB/ IJAZAH Gelar
No. Tingkat Akreditasi Tempat
Tinggi Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang
SEKOLAH DASAR SAMBELIA 12 FEBRUARI ABD. HAMID
1 NEGERI NO. 2 19/120/HK/1997 1997
SAMBELIA
SLTP NEGERI 1 SAMBELIA 29 MARET MUH. RIDWAN AMIN
2 38/120/HK/2000 BA
SAMBELIA 2000
SMU NEGERI 3 MATARAM 423.7/497 a.B/ 17 MARET H. HASAN
3 Drs SH
MATARAM DIKPORA 2003
POLITEKNIK MATARAM 20 MUCHTAR MUKARIM
KESEHATAN SEPTEMBER
M. Soc,
4 KEMENTERIAN 245/2006 2006 Ir.
SC
KESEHATAN
MATARAM

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA Institusi Penyelenggara
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
Instansi/ SURAT KEPUTUSAN
Masa Kerja
Perusahaan Jabatan Gaji Pejabat
No Nomor Tanggal
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penandatangan
1 PUSKESMAS TENAGA PELAKSANA GIZI 02 JANUARI 750.000 800/169/DIKES/2007 02 JANUARI Drs. H. MUKRI
2007 HASRI, MM
SAMBELIA 2007

814.4/162/KES/2021 04 JANUARI Dr. H.

2021 PATHURRAH
MAN, SKM,
M.AP

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami

Tanggal
Status meikah/
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Akte Nikah/ Status
No NIK N I P*** Nama Perkawin cerai/
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Akte Cerai Hidup
an meningg
al
1 5203101808840001 - SOLIHIN, S.Pd KALIJAGA, GURU SMP KAWIN 268,09,XI,2 12
011 SEPTE
18 HONORER NEGERI 4
MBER
AGUSTUS SAMBELIA
2011
1984
 2. Anak

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK N I P*** Nama Tempat, Tanggal Lahir Hidup
Jabatan Institusi
1 5203106909120001 - SIELFIA AULIA ZAHRA SAMBELIA, 29 - - HIDUP
SEPTEMBER
2012
2 5203095805170007 - ADINDA SIELFIA AISYAH SAMBELIA, 18 - - HIDUP
MEI 2017

3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK N I P*** Nama Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Hidup
1 5203103112600077 196012311982031570 MUHIR POHGADING, 31 PENSIUNAN PNS - HIDUP
DESEMBER 1960
2 5203105409580001 - FITRIATI MASBAGIK, 14 WIRASWASTA - HIDUP
SEPTEMBER
1958

4. Saudara Kandung

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK N I P*** Nama Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Hidup
 1 5203103112600077 - ZAINAL APANDI SAMBELIA, 24 GURU HONORER SMK NEGERI HIDUP
MEI 1984 1 SAMBELIA
2 5203103011900001 - NOVAL HERISANJAYA SAMELIA, 30 KARYAWAN UPTD HIDUP
NOVEMBER 1990 HONORER DIKBUD
3 5203105512970001 - DESTA RAHMALIA SAMBELIA, 15 - - HIDUP
DESEMBER 1997

5. Bapak/ Ibu Mertua

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

NO NIK N I P*** Nama Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Hidup
1 5203093112520185 - AMAQ AMRULLOH KALIJAGA, 31 - - MENIN
DESEMBER 1952 GGAL
2 5203094107721510 - INAQ MULIANI ANJANI, 01 JULI - - HIDUP
1972

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Peminmpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII.KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
No. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 2 3 4 5
SKCK/YANMAS/9197/XI/YAN 19 NOVEMBER 2021 I DEWA GEDE MEIRIAWAN
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2.3/2021/INTELKAM
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN 812/1716/RSUD/2021 22 NOVEMBER 2021 HERY ARIANTO
2
ROHANI

812/372/RSUD/2021 23 NOVEMBER 2021 FEBRIANA PUSPITA ADJI

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
 3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Lombok Timur, ................................

Yang membuat

Materai
Rp. 10000,-

(....................................................)
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) Coret yang tidak perlu
3. Pada bagian ***) diisi hanya jika CPNS/ PNS/ Pensiunan PNS