Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan bawah ini:

Nama :

NIP/NIK :

Asal :

Nomor HP Data Internet :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa nomor tersebut adalah nomor yang digunakan
sebagai sambungan data internet dalam Pelatihan Teknis Tim Pendamping Keluarga (TPK)
Angkatan ___ Tahun 2022 pada tanggal _________________, yang diselenggarakan oleh
Bidang Latbang Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bersedia menerima
konsekuensi apabila pernyataan ini dikemudian hari terdapat kesalahan.

……………….., …………………..

(TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS)

Anda mungkin juga menyukai