FORMULIR PERMOHONAN LEGALISIR

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

UNTUK NON RUMAH TEMPAT TINGGAL

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Bapak Bupati Gresik
Perihal : Permohonan Legalisir IMB di
(Izin Mendirikan Bangunan) GRESIK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon :
Alamat :
Telepon / HP :
Bertindak atas nama :
Dengan ini mengajukan Legalisir Surat Keputusan Bupati tentang Izin Mendirikan Bangunan Nomor :
tanggal............................................
Yang berlokasi di:
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Ukuran Luas Tanah :
Status Hak Tanah :
Luas Bangunan :
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan kelengkapan permohonan sebagai berikut*:
1 Copy KTP Pemohon 5 Copy lunas PBB
2 Surat Kuasa dan Copy KTP penerima Kuasa 6 Copy Izin Tata Ruang beserta gambar Blok Plan
3 Copy NPWP 7 Copy IMB sebelumnya beserta gambar
4 Copy Bukti kepemilikan Tanah (beserta sketsa denah 8 Copy Surat Ketetapan Retribusi (SKR)
gabungan jika dokumen pertanahan lebih dari 1)
*Lingkari kelengkapan yang diperlukan, sesuai tabel daftar dokumen yang dipersyaratan dalam IMB.

Permohonan beserta lampiran, kami buat dengan benar, sesuai aslinya, dan dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran atas permohonan dan lampiran dimaksud, maka
kami bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan.
Demikian permohonan kami. Atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Gresik,……………….

Materai
Rp. 6.000,-

(……………………………….)
Tanda tangan dan Nama terang