FORMULIR PERSETUJUAN PEMBAHARUAN

DALAM PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

Nama :

Jabatan :

Nama Fasyankes :

Alamat :

Telp Kantor/Hp/Fax :

Dengan ini menyatakan (mohon untuk memberi tanda Ѵ pada kedua pernyataan berikut )

Bersedia melakukan Pembaharuan kerjasama untuk Tiga (3) tahun berikut nya sejak
tanggal …/../2023 sampai dengan tanggal …./…/2026

Memberlakukan Pasien Jaminan jika ada Peserta PT. Kartika Bina Medikatama (Medika
Plaza) yang ingin menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan selama proses pembuatan
pembaruan kerjasama.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Hormat kami,

(…………….)
Mohon dilengkapi tandatangan dan stemple perusahaan, lalu di scan)