- 304 -

D. CONTOH FORMAT LAPORAN REALISASI DUKUNGAN PROGRAM PEMULIHAN EKONOMI DAERAH

KOPSURAT
LAPORAN REALISASI DUKUNGAN PROGRAM PEMULIHAN EKONOMI DAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) ....... (1l
BULAN .................. J2J
TAHUN ANGGARAN 2021

Anggaran Realisasi Realisasi Output

Jenis Sumber Sumber
No. Uraian(3J Akun Pendanaan % Pendanaan Jumlah % Volume Satuan
(4) Jumlah (7 l (8) (11) (12) (13) (14)
DAU(S) DBH(6) DBH
DAU(9J (10)

(al (bl (c) (d) (e) (t)=(d)+(e) (g) (h) (i) (i)=(h)+(i) (k)=(il / (t) (kl (I)
I PERLINDUNGAN SOSIAL
a. Ban tuan sosial XXX Rp Rp Rp Rp Rp Rp XXX XXX

b. Pemberian makanan tambahan XXX Rp Rp Rp Rp Rp Rp XXX XXX

C. Dst .... XXX Rp Rp Rp Rp Rp Rp XXX XXX
Subtotal PERLINDUNGAN SOSIAL Rp Rp Rp % Rp Rp Rp %
II DUKUNGAN EKONOMI
a. Pemberdayaan UMKM XXX Rp Rp Rp Rp Rp Rp XXX XXX
b. Subsidi pertanian XXX Rp Rp Rp Rp Rp Rp XXX XXX
C. Dst... XXX Rp Rp Rp Rp Rp Rp XXX XXX

Subtotal DUKUNGAN EKONOMI Rp Rp Rp % Rp Rp Rp %

JUMLAH DUKUNGAN PROGRAM PEMULIHAN
Rp Rp Rp Rp Rp Rp
EKONOMI DAERAH MELALUI DTU

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami bertanggung jawab mutlak atas kebenaran dan kualitas laporan ini.
*) Coret yang tidak perlu

••••••••• , ••••••••• (15)

••••••••••••••••••••• •••••• •••••••••••• (16)

(tanda tangan asli dan cap dinas basah)

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••• (17)

www.jdih.kemenkeu.go.id
 - 305 -

PETUNJUK PENGISIAN
No. Uraian
1 Pilih salah satu dan diisi sesuai dengan daerah bersangkutan
2 Diisi sesuai bulan berkenaan untuk laporan bulan yang lalu
3 Disi dengan nama program yang dianggarkan dalam APBD / Perubahan
APBD
4 Diisi dengan jenis akun yang dianggarkan dalam APBD/Perubahan
APBD
5 Diisi dengan data anggaran dengan sumber pendanaan yang berasal
dari DAU pada APBD/Perubahan APBD
6 Diisi dengan data anggaran dengan sumber pendanaan yang berasal
dari DBH pada APBD/ Perubahan APBD
7 Diisi dengan jumlah anggaran dalam APBD /Perubahan APBD yang
bersumber dari DAU dan/ atau DBH
8 Diisi dengan prosentase anggaran dalam APBD/Perubahan APBD
terhadap total dukungan program pemulihan ekonomi daerah melalui
DTU
9 Diisi dengan data realisasi sampai dengan bulan yang lalu dengan
sumber pendanaan yang berasal dari DAU pada APBD/Perubahan
APBD
10 Diisi dengan data realisasi sampai dengan bulan yang lalu dengan
sumber pendanaan yang berasal dari DBH pada APBD/Perubahan
APBD
11 Diisi dengan jumlah realisasi sampai dengan bulan yang lalu dalam
APBD/Perubahan APBD yang bersumber dari DAU dan/atau DBH
12 Diisi dengan prosentase realisasi sampai dengan bulan yang lalu
terhadap anggaran dukungan program pemulihan ekonomi daerah
melalui DTU
13 Diisi dengan volume output yang dihasilkan
14 Diisi dengan satuan dari volume output yang dihasilkan
15 Diisi sesuai lokasi dan tanggal laporan dibuat
16 Diisi sesuai dengan jabatan penandatangan laporan
17 Diisi sesuai dengan nama lengkap penandatangan laporan

www.jdih.kemenkeu.go.id
 - 306 -

E. CONTOH FORMAT PERNYATAAN PENGALOKASIAN DUKUNGAN PROGRAM

PEMULIHAN EKONOMI DAERAH

KOPSURAT

PERNYATAAN PENGALOKASIAN DUKUNGAN PROGRAM PEMULIHAN

EKONOMIDAERAH
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*l ........ (1l
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Gubernur/Bupati/Walikota*l .............. (2 )

menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengalokasikan
sebagian/seluruhnya*l Belanja Wajib DTU dalam rangka dukungan program
pemulihan ekonomi daerah dengan rincian sebagai berikut:
Jumlah Belanja Wajib DTU : Rp .................................... (3)

Jumlah Belanja Dukungan : Rp .................................... (4) / ••••• o/o (S)

Program Pemulihan Ekonomi
Daerah Melalui DTU
1. Dukungan Ekonomi : Rp .................................... (6J / •••••• % (71
2. Perlindungan Sosial : Rp .................................... (8) I ...... % (9)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

*l caret yang tidak perlu

••••••••• , ••••••••• (10)

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• (11)

(tanda tangan asli dan cap dinas basah)

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••• (12)

www.jdih.kemenkeu.go.id
 - 307 -

PETUNJUK PENGISIAN
No. Uraian
1 Pilih salah satu dan diisi sesuai dengan daerah bersangkutan
2 Diisi sesuai dengan Kepala Daerah atau Bendahara Umum Daerah
bersangku tan
3 Diisi sesuai jumlah Belanja Wajib yang Bersumber dari 25% DTU
4 Diisi sesuai jumlah belanja dukungan program pemulihan ekonomi
daerah melalui DTU
5 Diisi dukungan program pemulihan ekonomi daerah dari Belanja Wajib
yang Bersumber dari 25% DTU
6 Diisi sesua1 jumlah belanja dukungan ekonomi dalam rangka
dukungan program pemulihan ekonomi daerah melalui DTU
7 Diisi prosentase belanja dukungan ekonomi terhadap total belanja
dukungan program pemulihan ekonomi daerah melalui DTU
8 Diisi jumlah belanja perlindungan sosial dalam rangka dukungan
program pemulihan ekonomi daerah melalui DTU
9 Diisi prosentase belanja perlindungan sosial terhadap total belanja
dukungan program pemulihan ekonomi daerah melalui DTU
10 Diisi sesuai lokasi dan tanggal laporan dibuat
11 Diisi sesuai dengan jabatan penandatangan laporan
12 Diisi sesuai dengan nama lengkap penandatangan laporan

www.jdih.kemenkeu.go.id