SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FIRDHA SUHARTINA AFDAL

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : OLLOT, 08-06-1997/25 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Medis (Dokter/Perawat/Apoteker/dll)/

PUSKESMAS OLLOT

Alamat : DESA OLLOT 1

OLLOT I, KEC. BOLANGITANG BARAT,
BOLAANG MONGONDOW UTARA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Ollot I
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Ollot 1, 04 January 2023

PENDAFTAR,

( FIRDHA SUHARTINA AFDAL )