SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

ATAS SEGALA YANG TELAH DI PERBUAT

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten : Bangkalan

Kecamatan : Kamal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hardi Irianto

2. Status : Kakak Laki-Laki ( dari korban )
3. Alamat :

Dengan Hormat.

Saya selaku PELAKU pemukulan terhadap Adik saya, yang bernama Rini Widiyastuti. Adik kandung
saya sendiri, hingga sampai saat ini adik saya di rawat di Rumah sakit dan membutuhkan perawatan
intensif. Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya SIAP dan MAU BERTANGGUNG JAWAB atas
perbuatan yang telah saya lakukan. Dengan ini saya akan menanggung segala biaya atas kebutuhan
pengobatan yang telah di keluarkan oleh adik saya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan,

Sebenar benarnya dan dalam kondisi keadaan sadar dan tidak ditekan oleh Pihak mana pun.

Bangkalan, Agustus 2022

( Pihak Keluarga Korban ) ( Pelaku )

( ) ( Hardi Irianto )
 DATA BUKTI

KORBAN YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT

( puskesmas Kamal )

( Minggu 28 Agustus 2022 )

14.33 WIB

( RSUD BANGKALAN ) ( RS. MITRA KELUARGA )

( MINGGU, 28 AGUSTUS 2022 ) ( MINGGU, 28 AGUSTUS 2022 )

15.10 WIB 23.00 WIB

Semua dokumentasi foto tersebut di ambil pada waktu kejadian berlangsung dan kongkrit.
BUKTI JAM DI BAWA DI RS