RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KARTINI

Jalan Letkol GA Manulang No. 46 Padalarang - Bandung Barat

Telp . (022) 6804440 / Hp. 085318006252 / Fax. (022) 6804440

BERITA ACARA
KEHILANGAN BARANG
Berita Acara Kehilngan ini dibuat pada hari ini:
Hari : Minggu
Tanggal : 23/10/22
Bertempat di :RSIA KARTINI PADALARANG
(“Berita Acara”)
Oleh Saya:
Nama :P.Adnan Arsad
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Kepentigan :
(“Yang berkepentingan”)

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya telah kehilangan barang di
RSIA kartini sebagai berikut:
Jenis Barang :Hp
Merek :
Tipe :
Spesifikasi :
Nomor Seri :
(“Barang”)

Adapun krononogi kehilangan barang tersebut adalah sebagai berikut:

WAKTU
TEMPAT KEJADIAN
Hari Tanggal Jam
Sabtu 22/10/22 21.00 Ranap 301 Hilang pada saat tidur ditaruh
disamping badan

Demikian Berita Acara Ini saya buat dengan sebenar benarnya.

....................,..... ................ .....

Yang Menyatakan Mengetahui,
KA.Bag.Umum, Management

(................................) (...............................) (.............................)