DEWAN ADAT DESA KALON

KECAMATAN SELUAS KABUPATEN BENGKAYANG

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama : HENDRIKUS FANDI
Tempat/Tanggal Lahir : Rantang, 07-08-1979
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Katholik
Alamat : Dusun Beruang RT/RW 008/003 Desa Sebunga Kec.Sajingan Besar
Selanjutnya disebut pihak-I
Nama : ANGGALINA GANUNG
Tempat/Tanggal Lahir : Rantang, 08-03-1983
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Katholik
Alamat : Dusun Beruang RT/RW 008/003 Desa Sebunga Kec.Sajingan Besar
Selanjutnya disebut pihak ke-II
Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai atau
mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan
dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari siapaun
juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan Cerai
Kalon, 07 Juli 2022
Pihak I Pihak II

(HENDRIKUS FANDI) (ANGGALINA GANUNG)

Mengetahui
Ketua Adat Desa Kalon

( JONO )

SAKSI-SAKSI :
1. Thomas Genggot ……………. 1. Inosensius Jadus ……………..

2. Kornelia Juita ……………. 2. Santi ………………