SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN DAMAI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1.
Nama : ADI WAGIANTO
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Karanganyar RT 04 RW 01
Ds. Karanganyar, Kec. Karanganayar, Kab. Ngawi

DISEBUT PIHAK KE SATU

2.
Nama : KASMINI
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn. KrandeganRT 06 RW 01
Ds. Krandegan, Kec. Ngrambe, Kab. Ngawi

DISEBUT PIHAK KE DUA

Sehubungan dalam perkara kecelakaan lalulintas jalan yangterjadi pada hari sabtu tanggal 19
November 2022 sekira pukul 16.30 WIB di jalan Gendingan-Walikukun tepatnya di depan
Koramil Widodaren Kec. Widodaren Kab. Ngawi antara kendaraan spm Jupiter NO.Pol A 5734
VDX kontra kendaraan spm Rx King No Pol AE 2854 M. Yang mengakibatkan kendaraan
mengalami kerusakan dan korban meninggal dan luka-luka.
Dengan adanya kejadian tersebut kami kedua belah pihak telah sepakat Sbb.
1. Pihak ke 1 dan pihak ke 2 sepakat menyelesaikan perkara ini secara kekeluargaan dan
tidak akan saling menuntut baik secara hukum pidana maupun hukum perdata
2. Pihak ke 1 membantu kepada pihak ke 2 sebesar Rp. 35.000.000,00 (Tiga puluh lima juta
rupiah) untuk santunan kematian
3. Biaya kerusakan kendaraan yang terlibat kecelakaan lalu lintas ditanggung masing-
masing pihak
4. Apabila dikemudian hari masih terdapat permasalahan yang berkaitan dengan
permasalahan ini maka ditanggung masing-masing

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya secara bersama-sama tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari kami menyimpang dari isi surat
pernyataan ini maka kami sanggup untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Krandegan, 5 Desember 2022

PIHAK KE 1 PIHAK KE 2

ADI WAGIANTO KASMINI

Mengetahui,
Kepala Desa Krandegan

TRI MULYONO