NAMA SISWA
……………………………………………………………………………………………………………………………
BIODATA SISWA
Nama Lengkap : …………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………
Kelompok : …………………………………………………
Pengukuran
Ke 1 : …………………………………………………
Tahun Pelajaran/Semester : …………………………………………………
Semester : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………
Umur : ………………Tahun ……..Bulan
Petugas/Tenaga Kesejatan : …………………………………………………
Pengukuran
Ke 2 : …………………………………………………
Tahun Pelajaran/semester : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………
Umur : ………………Tahun ……..Bulan ………….
Petugas/Tenaga Kesejatan : …………………………………………………
Pengukuran
Ke 3 : …………………………………………………
Tahun Pelajaran/semester : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………
Umur : ………………Tahun ……..Bulan
Petugas/Tenaga Kesejatan : …………………………………………………
NAMA ANAK : ..................................................
TGL Pengukuran :
Dari NELHAUS. G. Pediat 41 . 106 . 1968 Ukur lingkar kepala dengan teratur tiap 3 bulan
Keterangan:
Dari NELHAUS. G. Pediat 41 . 106 . 1968 Ukur lingkar kepala dengan teratur tiap 3 bulan