PERSETUJUAN PENGURUSAN DOKUMEN KEBERANGKATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Supardi
Tempat/ Tgl. Lahir : Cilacap, 27 Juni 1977
No. KTP : 6471052706770008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Bunga Lestari Blok A/43, RT 017/003 Ciporang, Kabupaten Kuningan,
Provinsi Jawa Barat
No. Telepon : 081324279700
untuk selanjutnya disebut “Kandidat”.

Sehubungan dengan proses keberangkatan Kandidat sebagai Pekerja Migran Indonesia ke Polandia
dengan ini menyetujui beberapa persyaratan/ dokumen yang diurus oleh PT Talent Indonesia Jaya
(untuk selanjutnya disebut “Talent Indonesia”), dengan ketentuan sebagai berikut;

1. Bahwa, Talent Indonesia akan melakukan pengurusan persyaratan/ dokumen dengan biaya yang
ditanggung sepenuhnya oleh Kandidat, sebagai berikut;

No Persyaratan/Dokumen Biaya
1 Travel Medical Insurance *) € 110,88
2 Flight Itinerary (Reservation Only) Rp 55.000
*) Nilai tukar Rupiah akan mengikuti nilai tukar aktual pada saat pembayaran.

2. Biaya pengurusan persyaratan/dokumen sebagaimana tercantum dalam angka 1 di atas

merupakan biaya aktual (tidak dikenakan biaya jasa). Dalam hal adanya biaya lain yang timbul
termasuk namun tidak terbatas pada biaya transfer kepada pihak terkait maka dibebankan kepada
Kandidat yang jumlahnya akan diinfokan kemudian.

3. Pengurusan persyaratan/dokumen akan dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

3.1. Setelah menerima informasi nomor antrian pengurusan VISA dari Kedutaan Besar Polandia di
Indonesia, Kandidat akan menginformasikan Talent Indonesia.
3.2. Talent Indonesia akan menerbitkan proforma invoice (reimbursement) sehubungan dengan
biaya pengurusan persyaratan/ dokumen dan menyampaikannya secara tertulis (e-
mail/pesan singkat) kepada Kandidat. Setelah Persetujuan ini ditandatangani, Kandidat wajib
melakukan pembayaran paling lama 3 (tiga) hari kalender setelah informasi nomor antrian
VISA diterima oleh Kandidat.
3.3. Pembayaran dilakukan secara transfer melalui rekening Bank sebagai berikut:

REKENING NOMOR REKENING BANK ATAS NAMA

IDR 122-00-0899977-6 Bank Mandiri PT Talent Indonesia Jaya
EURO 122-00-1150426-6 Bank Mandiri PT Talent Indonesia Jaya

Halaman 1 dari 2
 1.1. Talent Indonesia akan memulai proses pengurusan persyaratan/dokumen setelah
pembayaran dilakukan oleh Kandidat yang dibuktikan dengan bukti pembayaran yang sah dan
diterima dari Kandidat, melalui e-mail: customer-support@talent-indonesia.id

2. Ketentuan persetujuan ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali tanpa
persetujuan tertulis dari Talent Indonesia.

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 / April / 2023

Kandidat Mengetahui,
PT Talent Indonesia Jaya

Materai
Rp 10.000

Supardi Priyandana Kusumadi

Halaman 2 dari 2