FORMULIR DATA TEKNIS REKOMENDASI SEBAGAI PEMOHON NOTIFIKASI

KOSMETIKA

a. Bertindak sebagai : usaha perorangan atau badan usaha yang

melakukan kontrak produksi dengan industri
kosmetika
b. Alamat kantor : Taman Palem Lestari, Komplek Ruko Galaxy
Blok., Cengkareng Timur, Cengkareng, Jakarta
Barat, DKI Jakarta
c. Status kepemilikan kantor : Milik Sendiri
d. Alamat gudang* : Taman Palem Lestari, Komplek Ruko Galaxy
Blok., Cengkareng Timur, Cengkareng, Jakarta
Barat, DKI Jakarta
e. Status kepemilikan gudang* : Sewa
f. Data penanggung jawab teknis
 nama lengkap beserta gelar : Susi Johan, S.Si, Apt.
 pendidikan terakhir : S1/Keprofesian Apoteker
g. Surat pernyataan direksi dan/atau pimpinan tidak terlibat dalam tindak pidana di
bidang kosmetika (format pada halaman 2).
h. Jenis perubahan administrasi :
yang diajukan
(khusus pengajuan perubahan
administrasi)

Jakarta, 20 Maret 2023

Pimpinan Perusahaan

Putri Aisyah Nuralam

*harap diisi jika lebih dari 1