CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT

PUSKESMAS :CIKAKAK
BULAN :JANUARI

SASARAN MTBS CAKUPAN MTBS

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

NO DESA BAYI LAHIR 2 BLN - 5 THN 0-2 BLN SAKIT
0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT) BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
HIDUP (SAKIT) % TOTAL % SEHAT DI MTBM
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 CIKAKAK 10 10 7 7 3 3 15 15 18 18 9 9 90 6 6 86 3
2 CIMAJA 9 9 7 7 2 2 14 14 16 16 8 8 89 6 6 86 2
3 RIDOGALIH 17 17 14 14 3 3 14 14 17 17 15 15 88 12 12 86 3
4 SUKAMAJU 13 13 11 11 2 2 12 12 14 14 12 12 92 10 10 91 2
5 CILEUNGSING 10 10 8 8 2 2 10 10 12 12 9 9 90 7 7 88 2
6 CIRENDANG 7 7 4 4 3 3 8 8 11 11 7 7 100 4 4 100 3
7 GANDASOLI 5 5 3 3 2 2 8 8 10 10 4 4 80 2 2 67 2
8 MARGALAKSANA 6 6 4 4 2 2 9 9 11 11 5 5 83 3 3 75 2
9 SIRNARASA 14 14 12 12 2 2 18 18 20 20 13 13 93 11 11 92 2
PUSKESMAS 91 91 70 70 21 21 108 108 129 129 82 82 90 61 61 87 21
Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
Puskesmas hanya
formulasi
mengisi kolom yang
kosong saja.
 CAKUPAN MTBS
PNEMONIA DIARE DENGAN

BALITA 2 BLN - 5 DEHIDRASI

0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun) BATUK BUKAN PERSISTEN
THN YANG DI BERAT PNEMONIA
DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS % PNEUMONIA RINGAN/ TANPA BERAT
MTBS BERAT
SEDANG DEHIDRASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

3 100 15 15 100 18 18 100 0 0 1 1 22 22 0 0 0 0 1 1 0 0

2 100 14 14 100 16 16 100 1 1 2 2 14 14 0 0 0 0 0 0 0 0
3 100 14 14 100 17 17 100 0 0 2 2 18 18 0 0 0 0 1 1 0 0
2 100 12 12 100 14 14 100 1 1 3 3 14 14 0 0 0 0 0 0 0 0
2 100 10 10 100 12 12 100 0 0 1 1 14 14 0 0 0 0 2 2 0 0
3 100 8 8 100 11 11 100 0 0 1 1 11 11 0 0 0 0 2 2 0 0
2 100 8 8 100 10 10 100 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 1 1 0 0
2 100 9 9 100 11 11 100 0 0 0 0 11 11 0 0 0 0 1 1 0 0
2 100 18 18 100 20 20 100 1 1 3 3 17 17 0 0 0 0 2 2 0 0
21 100 108 108 100 129 129 100 3 3 13 13 127 127 0 0 0 0 10 10 0 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
GAN DEMAM
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
MUNGKIN
CAMPAK
PERSISTEN DISENTRI DBD MASTOIDITIS
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT DBD BUKAN DBD
DGN DEMAM MALARIA

N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 18 18 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 10 10 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 10 10 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 9 9 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 9 9 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 8 8 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 7 7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 16 16 0
0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0 93 93 0
ENYAKIT
TELINGA STATUS GIZI ANEMIA

INFEKSI TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
MASTOIDITIS DENGAN GIZI KURANG GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
AKUT KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N
63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 20 20 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 12 12 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 16 16 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 12 12 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 12 12 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 9 9 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 9 9 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 15 15 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 9 9 0 0 0 0 3 3 109 109 0 0 1 1 0
 HIV
KLASIFIKASI
TOTAL KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TIDAK ANEMIA TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 66 66
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 49 49
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 33
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 18
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 30
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 56 56
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 378 378

Mengerahui Pengelola Program Anak

Pimpinan PPK-BLUD Puskesmas Cikakak

Budi Hermansya Ismail, S.Kep.Ners.,SKM (….....................................................)

NIP.198010202008011004
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :CIKAKAK
BULAN :PEBRUARI

SASARAN MTBS CAKUPAN MTBS

BALITA SAKIT TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

NO DESA 0-2 BLN BAYI LAHIR 0-2 BLN 2 BLN - 5 THN 0-2 BLN SAKIT
(0 BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) % LENGKAP) DI
(TOTAL) HIDUP (SAKIT) (SAKIT) % SEHAT DI MTBM
TAHUN) DI MTBM TOTAL MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 CIKAKAK 11 21 10 17 1 4 11 26 12 30 11 20 95 10 16 94 1 4
2 CIMAJA 14 23 12 19 2 4 15 29 17 33 14 22 96 12 18 95 2 4
3 RIDOGALIH 6 23 6 20 0 3 22 36 22 39 8 23 100 8 20 100 0 3
4 SUKAMAJU 13 26 12 23 1 3 18 30 19 33 12 24 92 11 21 91 1 3
5 CILEUNGSING 8 18 3 11 0 2 10 20 10 22 3 12 67 3 10 91 0 2
6 CIRENDANG 5 12 5 9 0 3 10 18 10 21 5 12 100 5 9 100 0 3
7 GANDASOLI 7 12 1 4 0 2 8 16 8 18 1 5 42 1 3 75 0 2
8 MARGALAKSANA 6 12 5 9 1 3 12 21 13 24 7 12 100 6 9 100 1 3
9 SIRNARASA 9 23 8 20 1 3 15 33 16 36 9 22 96 8 19 95 1 3
PUSKESMAS 68 159 62 132 6 27 121 229 127 256 70 152 96 64 125 95 6 27
CAKUPAN MTBS
PNEMONIA DIARE DENGAN

BALITA 2 BLN - 5 DEHIDRASI

BALITA (0-5 tahun) BATUK BUKAN PERSISTEN
THN YANG DI BERAT PNEMONIA
% SAKIT % SAKIT DI MTBS % PNEUMONIA RINGAN/ TANPA BERAT
MTBS BERAT
SEDANG DEHIDRASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

100 11 26 100 12 30 100 0 0 1 2 6 28 0 0 0 0 0 1 0

100 15 29 100 17 33 100 0 1 2 4 5 19 0 0 0 0 0 0 0
100 22 36 100 22 39 100 0 0 1 3 12 30 0 0 0 0 5 6 0
100 18 30 100 19 33 100 0 1 2 5 11 25 0 0 1 1 3 3 0
100 10 20 100 10 22 100 1 1 1 2 8 22 0 0 0 0 1 3 0
100 10 18 100 10 21 100 0 0 1 2 6 17 1 1 0 1 3 0
100 8 16 100 0 10 56 0 0 1 1 4 10 0 0 0 0 1 2 0
100 12 21 100 13 24 100 1 1 1 1 5 16 0 0 0 0 3 4 0
100 15 33 100 16 36 100 0 1 2 5 0 17 0 0 0 0 0 2 0
100 121 229 100 127 256 100 2 5 12 25 57 184 1 1 1 1 14 24 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
ARE DENGAN DEMAM
TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
MUNGKIN
PERSISTEN CAMPAK
PERSISTEN DISENTRI DBD
BERAT PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT DBD BUKAN DBD
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 8
0 0 0 1 3 0 0 7 7 0 0 0 0 1 9 0 0 0 0 18
 KLASIFIKASI PENYAKIT
TELINGA STATUS GIZI ANEMIA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
MASTOIDITIS DENGAN GIZI KURANG GIZI BAIK BERAT
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
BUKAN DBD AKUT KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

18 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 9 29 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 8 20 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 8 24 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 7 19 0 0
10 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 5 14 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 6 10 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 6 15 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0
111 0 0 1 1 0 0 0 9 0 0 0 0 4 7 49 158 0 0
 ANEMIA HIV
KLASIFIKASI
TOTAL KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
ANEMIA TIDAK ANEMIA TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 86
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 58
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 76
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 74
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 53
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 48
0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 15 33
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 53
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 66
0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 169 547

Mengerahui Pengelola Program Anak

Pimpinan PPK-BLUD Puskesmas Cikakak

Budi Hermansya Ismail, S.Kep.Ners.,SKM (….....................................................)

NIP.198010202008011004
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :CIKAKAK
BULAN :MARET

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR

0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8
1 CIKAKAK 12 33 10 27 2 6
2 CIMAJA 11 34 11 30 0 4
3 RIDOGALIH 9 32 9 29 0 3
4 SUKAMAJU 10 36 10 33 0 3
5 CILEUNGSING 5 23 2 13 0 2
6 CIRENDANG 5 17 5 14 0 3
7 GANDASOLI 4 16 5 9 0 2
8 MARGALAKSANA 10 22 8 17 2 5
9 SIRNARASA 7 30 6 26 1 4
PUSKESMAS 71 230 66 198 5 32
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM

9 10 11 12 13 14 15 16 17
25 51 27 57 12 32 97 10 26
24 53 24 57 11 33 97 11 29
20 56 20 59 8 31 97 7 27
22 52 22 55 10 34 94 10 31
18 38 2 24 2 14 61 2 12
11 29 11 32 5 17 100 5 14
7 23 7 25 4 9 56 4 7
10 31 12 36 9 21 95 7 16
15 48 16 52 8 30 100 7 26
152 381 157 413 68 220 96 63 188
 CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM

18 19 20 21 22 23 24 25 26
96 2 6 100 25 51 100 27 57
97 0 4 100 24 53 100 24 57
93 0 3 100 20 56 100 20 59
94 0 3 100 22 52 100 22 55
92 0 2 100 18 38 100 2 24
100 0 3 100 11 29 100 11 32
78 0 2 100 7 23 100 15 25
94 2 5 100 10 31 100 12 36
100 1 4 100 15 48 100 16 52
95 5 32 100 152 381 100 157 413
 PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
100 0 0 2 4 6 34 0 0 0
100 0 1 3 7 5 24 0 0 0
100 0 0 2 5 5 35 0 0 0
100 0 1 0 5 6 31 0 0 0
100 0 1 1 3 5 27 0 0 0
100 0 0 1 3 4 21 0 1 0
100 0 0 0 1 3 13 0 0 0
100 0 1 1 2 4 20 0 0 0
100 0 1 1 6 5 22 0 0 0
100 0 5 11 36 43 227 0 1 0
 DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 6 0 0 0 0 0 0 0
1 2 5 0 0 0 0 1 3 0
0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
0 1 4 0 0 0 0 0 0 0
0 1 3 0 0 0 0 0 0 0
0 1 5 0 0 0 0 0 0 0
0 1 3 0 0 0 0 0 0 0
1 6 30 0 0 0 0 1 4 0
 TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 3 6 0 0 0 0 0 1 0
0 2 2 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 0 2 0 0 0 0 2 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 4 4 0 0 0 0 1 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 4 6 0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 13 20 0 0 0 0 3 12 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA

DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 0 5 23 0 0 0 0 0
0 0 0 3 13 0 0 0 0 0
0 0 0 5 15 0 0 0 0 0
0 0 0 8 19 0 0 0 0 0
0 0 0 4 14 0 0 0 1 0
0 0 0 0 9 0 0 0 0 0
0 0 0 2 9 0 0 0 0 0
0 0 0 5 17 0 0 0 0 0
0 0 0 0 24 0 0 0 0 0
0 0 0 32 143 0 0 0 1 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 1 0 0 0 0 0 2
0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 0 0 0 0 2
0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 7
 ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N

76 77 78 79 80 81 82 83 84
0 29 0 0 0 1 0 0 0
7 27 0 0 0 0 0 0 0
9 33 0 0 0 0 0 0 0
8 27 0 0 0 0 0 0 0
2 14 0 0 0 0 0 0 0
0 14 0 0 0 0 0 0 0
6 16 0 0 0 0 0 0 0
10 25 0 0 0 0 0 0 0
0 15 0 0 0 0 0 0 0
42 200 0 0 0 1 0 0 0

Mengerahui
Pimpinan PPK-BLUD Puskesmas Cikakak

Budi Hermansya Ismail, S.Kep.Ners.,SKM

NIP.198010202008011004
 HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program Anak

(….....................................................)
 TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
16 102
20 78
21 97
27 101
12 65
11 59
12 45
25 78
7 73
151 698

ola Program Anak

.....................................)
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR

0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8
1 CIKAKAK 0 33 27 6
2 CIMAJA 0 34 30 4
3 RIDOGALIH 0 32 29 3
4 SUKAMAJU 0 36 33 3
5 CILEUNGSING 0 23 13 2
6 CIRENDANG 0 17 14 3
7 GANDASOLI 0 16 9 2
8 MARGALAKSANA 0 22 17 5
9 SIRNARASA 0 30 26 4
PUSKESMAS 0 230 0 198 0 32

Keterangan :
kolom 1 : nomor urut desa
kolom 2 : nama Desa
kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7
kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil
kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9
kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19
kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100
kolom 16 : jumlah KN lengkap
kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100
kolom 19 : jelas
kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100
kolom 22 : jelas
kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100
kolom 25 : jelas
kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100
kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs
kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92
Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
Puskesmas
formulasi hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM

9 10 11 12 13 14 15 16 17
51 0 57 0 32 97 26
53 0 57 0 33 97 29
56 0 59 0 31 97 27
52 0 55 0 34 94 31
38 0 24 0 14 61 12
29 0 32 0 17 100 14
23 0 25 0 9 56 7
31 0 36 0 21 95 16
48 0 52 0 30 100 26
0 381 0 413 0 220 96 0 188

g di mtbs
 CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM

18 19 20 21 22 23 24 25 26
96 6 100 51 100 0 57
97 4 100 53 100 0 57
93 3 100 56 100 0 59
94 3 100 52 100 0 55
92 2 100 38 100 0 24
100 3 100 29 100 0 32
78 2 100 23 100 0 25
94 5 100 31 100 0 36
100 4 100 48 100 0 52
95 0 32 100 0 381 100 0 413
 PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
100 0 4 34 0
100 1 7 24 0
100 0 5 35 0
100 1 5 31 0
100 1 3 27 0
100 0 3 21 1
100 0 1 13 0
100 1 2 20 0
100 1 6 22 0
100 0 5 0 36 0 227 0 1 0
 DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 1 0 0 0
0 0 0 0 1
0 6 0 0 0
1 5 0 0 3
0 3 0 0 0
0 4 0 0 0
0 3 0 0 0
0 5 0 0 0
0 3 0 0 0
1 0 30 0 0 0 0 0 4 0
 TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 6 0 0 1
0 2 0 0 1
0 0 0 0 1
0 2 0 0 4
0 0 0 0 0
0 4 0 0 2
0 0 0 0 0
0 6 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 20 0 0 0 0 0 12 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA

DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 23 0 0
0 0 13 0 0
0 0 15 0 0
0 0 19 0 0
0 0 14 0 1
0 0 9 0 0
0 0 9 0 0
0 0 17 0 0
0 0 24 0 0
0 0 0 0 143 0 0 0 1 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 1 0 0 2
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 2
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 7
 ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N

76 77 78 79 80 81 82 83 84
29 0 1 0
27 0 0 0
33 0 0 0
27 0 0 0
14 0 0 0
14 0 0 0
16 0 0 0
25 0 0 0
15 0 0 0
0 200 0 0 0 1 0 0 0
 HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 102
0 78
0 97
0 101
0 65
0 59
0 45
0 78
0 73
0 698
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR

0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8
1 CIKAKAK 0 33 27 6
2 CIMAJA 0 34 30 4
3 RIDOGALIH 0 32 29 3
4 SUKAMAJU 0 36 33 3
5 CILEUNGSING 0 23 13 2
6 CIRENDANG 0 17 14 3
7 GANDASOLI 0 16 9 2
8 MARGALAKSANA 0 22 17 5
9 SIRNARASA 0 30 26 4
PUSKESMAS 0 230 0 198 0 32

Keterangan :
kolom 1 : nomor urut desa
kolom 2 : nama Desa
kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7
kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil
kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9
kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19
kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100
kolom 16 : jumlah KN lengkap
kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100
kolom 19 : jelas
kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100
kolom 22 : jelas
kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100
kolom 25 : jelas
kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100
kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs
kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92
Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
Puskesmas
formulasi hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM

9 10 11 12 13 14 15 16 17
51 0 57 0 32 97 26
53 0 57 0 33 97 29
56 0 59 0 31 97 27
52 0 55 0 34 94 31
38 0 24 0 14 61 12
29 0 32 0 17 100 14
23 0 25 0 9 56 7
31 0 36 0 21 95 16
48 0 52 0 30 100 26
0 381 0 413 0 220 96 0 188

g di mtbs
 CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM

18 19 20 21 22 23 24 25 26
96 6 100 51 100 0 57
97 4 100 53 100 0 57
93 3 100 56 100 0 59
94 3 100 52 100 0 55
92 2 100 38 100 0 24
100 3 100 29 100 0 32
78 2 100 23 100 0 25
94 5 100 31 100 0 36
100 4 100 48 100 0 52
95 0 32 100 0 381 100 0 413
 PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
100 0 4 34 0
100 1 7 24 0
100 0 5 35 0
100 1 5 31 0
100 1 3 27 0
100 0 3 21 1
100 0 1 13 0
100 1 2 20 0
100 1 6 22 0
100 0 5 0 36 0 227 0 1 0
 DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 1 0 0 0
0 0 0 0 1
0 6 0 0 0
1 5 0 0 3
0 3 0 0 0
0 4 0 0 0
0 3 0 0 0
0 5 0 0 0
0 3 0 0 0
1 0 30 0 0 0 0 0 4 0
 TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 6 0 0 1
0 2 0 0 1
0 0 0 0 1
0 2 0 0 4
0 0 0 0 0
0 4 0 0 2
0 0 0 0 0
0 6 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 20 0 0 0 0 0 12 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA

DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 23 0 0
0 0 13 0 0
0 0 15 0 0
0 0 19 0 0
0 0 14 0 1
0 0 9 0 0
0 0 9 0 0
0 0 17 0 0
0 0 24 0 0
0 0 0 0 143 0 0 0 1 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 1 0 0 2
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 2
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 7
 ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N

76 77 78 79 80 81 82 83 84
29 0 1 0
27 0 0 0
33 0 0 0
27 0 0 0
14 0 0 0
14 0 0 0
16 0 0 0
25 0 0 0
15 0 0 0
0 200 0 0 0 1 0 0 0
 HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 102
0 78
0 97
0 101
0 65
0 59
0 45
0 78
0 73
0 698
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR

0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8
1 CIKAKAK 0 33 27 6
2 CIMAJA 0 34 30 4
3 RIDOGALIH 0 32 29 3
4 SUKAMAJU 0 36 33 3
5 CILEUNGSING 0 23 13 2
6 CIRENDANG 0 17 14 3
7 GANDASOLI 0 16 9 2
8 MARGALAKSANA 0 22 17 5
9 SIRNARASA 0 30 26 4
PUSKESMAS 0 230 0 198 0 32

Keterangan :
kolom 1 : nomor urut desa
kolom 2 : nama Desa
kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7
kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil
kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9
kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19
kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100
kolom 16 : jumlah KN lengkap
kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100
kolom 19 : jelas
kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100
kolom 22 : jelas
kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100
kolom 25 : jelas
kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100
kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs
kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92
Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
Puskesmas
formulasi hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM

9 10 11 12 13 14 15 16 17
51 0 57 0 32 97 26
53 0 57 0 33 97 29
56 0 59 0 31 97 27
52 0 55 0 34 94 31
38 0 24 0 14 61 12
29 0 32 0 17 100 14
23 0 25 0 9 56 7
31 0 36 0 21 95 16
48 0 52 0 30 100 26
0 381 0 413 0 220 96 0 188

g di mtbs
 CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM

18 19 20 21 22 23 24 25 26
96 6 100 51 100 0 57
97 4 100 53 100 0 57
93 3 100 56 100 0 59
94 3 100 52 100 0 55
92 2 100 38 100 0 24
100 3 100 29 100 0 32
78 2 100 23 100 0 25
94 5 100 31 100 0 36
100 4 100 48 100 0 52
95 0 32 100 0 381 100 0 413
 PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
100 0 4 34 0
100 1 7 24 0
100 0 5 35 0
100 1 5 31 0
100 1 3 27 0
100 0 3 21 1
100 0 1 13 0
100 1 2 20 0
100 1 6 22 0
100 0 5 0 36 0 227 0 1 0
 DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 1 0 0 0
0 0 0 0 1
0 6 0 0 0
1 5 0 0 3
0 3 0 0 0
0 4 0 0 0
0 3 0 0 0
0 5 0 0 0
0 3 0 0 0
1 0 30 0 0 0 0 0 4 0
 TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 6 0 0 1
0 2 0 0 1
0 0 0 0 1
0 2 0 0 4
0 0 0 0 0
0 4 0 0 2
0 0 0 0 0
0 6 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 20 0 0 0 0 0 12 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA

DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 23 0 0
0 0 13 0 0
0 0 15 0 0
0 0 19 0 0
0 0 14 0 1
0 0 9 0 0
0 0 9 0 0
0 0 17 0 0
0 0 24 0 0
0 0 0 0 143 0 0 0 1 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 1 0 0 2
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 2
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 7
 ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N

76 77 78 79 80 81 82 83 84
29 0 1 0
27 0 0 0
33 0 0 0
27 0 0 0
14 0 0 0
14 0 0 0
16 0 0 0
25 0 0 0
15 0 0 0
0 200 0 0 0 1 0 0 0
 HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 102
0 78
0 97
0 101
0 65
0 59
0 45
0 78
0 73
0 698
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR

0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8
1 CIKAKAK 0 33 27 6
2 CIMAJA 0 34 30 4
3 RIDOGALIH 0 32 29 3
4 SUKAMAJU 0 36 33 3
5 CILEUNGSING 0 23 13 2
6 CIRENDANG 0 17 14 3
7 GANDASOLI 0 16 9 2
8 MARGALAKSANA 0 22 17 5
9 SIRNARASA 0 30 26 4
PUSKESMAS 0 230 0 198 0 32

Keterangan :
kolom 1 : nomor urut desa
kolom 2 : nama Desa
kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7
kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil
kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9
kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19
kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100
kolom 16 : jumlah KN lengkap
kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100
kolom 19 : jelas
kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100
kolom 22 : jelas
kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100
kolom 25 : jelas
kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100
kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs
kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92
Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
Puskesmas
formulasi hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM

9 10 11 12 13 14 15 16 17
51 0 57 0 32 97 26
53 0 57 0 33 97 29
56 0 59 0 31 97 27
52 0 55 0 34 94 31
38 0 24 0 14 61 12
29 0 32 0 17 100 14
23 0 25 0 9 56 7
31 0 36 0 21 95 16
48 0 52 0 30 100 26
0 381 0 413 0 220 96 0 188

g di mtbs
 CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM

18 19 20 21 22 23 24 25 26
96 6 100 51 100 0 57
97 4 100 53 100 0 57
93 3 100 56 100 0 59
94 3 100 52 100 0 55
92 2 100 38 100 0 24
100 3 100 29 100 0 32
78 2 100 23 100 0 25
94 5 100 31 100 0 36
100 4 100 48 100 0 52
95 0 32 100 0 381 100 0 413
 PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
100 0 4 34 0
100 1 7 24 0
100 0 5 35 0
100 1 5 31 0
100 1 3 27 0
100 0 3 21 1
100 0 1 13 0
100 1 2 20 0
100 1 6 22 0
100 0 5 0 36 0 227 0 1 0
 DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 1 0 0 0
0 0 0 0 1
0 6 0 0 0
1 5 0 0 3
0 3 0 0 0
0 4 0 0 0
0 3 0 0 0
0 5 0 0 0
0 3 0 0 0
1 0 30 0 0 0 0 0 4 0
 TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 6 0 0 1
0 2 0 0 1
0 0 0 0 1
0 2 0 0 4
0 0 0 0 0
0 4 0 0 2
0 0 0 0 0
0 6 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 20 0 0 0 0 0 12 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA

DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 23 0 0
0 0 13 0 0
0 0 15 0 0
0 0 19 0 0
0 0 14 0 1
0 0 9 0 0
0 0 9 0 0
0 0 17 0 0
0 0 24 0 0
0 0 0 0 143 0 0 0 1 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 1 0 0 2
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 2
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 7
 ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N

76 77 78 79 80 81 82 83 84
29 0 1 0
27 0 0 0
33 0 0 0
27 0 0 0
14 0 0 0
14 0 0 0
16 0 0 0
25 0 0 0
15 0 0 0
0 200 0 0 0 1 0 0 0
 HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 102
0 78
0 97
0 101
0 65
0 59
0 45
0 78
0 73
0 698
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR

0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8
1 CIKAKAK 0 33 27 6
2 CIMAJA 0 34 30 4
3 RIDOGALIH 0 32 29 3
4 SUKAMAJU 0 36 33 3
5 CILEUNGSING 0 23 13 2
6 CIRENDANG 0 17 14 3
7 GANDASOLI 0 16 9 2
8 MARGALAKSANA 0 22 17 5
9 SIRNARASA 0 30 26 4
PUSKESMAS 0 230 0 198 0 32

Keterangan :
kolom 1 : nomor urut desa
kolom 2 : nama Desa
kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7
kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil
kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9
kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19
kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100
kolom 16 : jumlah KN lengkap
kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100
kolom 19 : jelas
kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100
kolom 22 : jelas
kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100
kolom 25 : jelas
kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100
kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs
kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92
Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
Puskesmas
formulasi hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM

9 10 11 12 13 14 15 16 17
51 0 57 0 32 97 26
53 0 57 0 33 97 29
56 0 59 0 31 97 27
52 0 55 0 34 94 31
38 0 24 0 14 61 12
29 0 32 0 17 100 14
23 0 25 0 9 56 7
31 0 36 0 21 95 16
48 0 52 0 30 100 26
0 381 0 413 0 220 96 0 188

g di mtbs
 CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM

18 19 20 21 22 23 24 25 26
96 6 100 51 100 0 57
97 4 100 53 100 0 57
93 3 100 56 100 0 59
94 3 100 52 100 0 55
92 2 100 38 100 0 24
100 3 100 29 100 0 32
78 2 100 23 100 0 25
94 5 100 31 100 0 36
100 4 100 48 100 0 52
95 0 32 100 0 381 100 0 413
 PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
100 0 4 34 0
100 1 7 24 0
100 0 5 35 0
100 1 5 31 0
100 1 3 27 0
100 0 3 21 1
100 0 1 13 0
100 1 2 20 0
100 1 6 22 0
100 0 5 0 36 0 227 0 1 0
 DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 1 0 0 0
0 0 0 0 1
0 6 0 0 0
1 5 0 0 3
0 3 0 0 0
0 4 0 0 0
0 3 0 0 0
0 5 0 0 0
0 3 0 0 0
1 0 30 0 0 0 0 0 4 0
 TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 6 0 0 1
0 2 0 0 1
0 0 0 0 1
0 2 0 0 4
0 0 0 0 0
0 4 0 0 2
0 0 0 0 0
0 6 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 20 0 0 0 0 0 12 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA

DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 23 0 0
0 0 13 0 0
0 0 15 0 0
0 0 19 0 0
0 0 14 0 1
0 0 9 0 0
0 0 9 0 0
0 0 17 0 0
0 0 24 0 0
0 0 0 0 143 0 0 0 1 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 1 0 0 2
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 2
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 7
 ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N

76 77 78 79 80 81 82 83 84
29 0 1 0
27 0 0 0
33 0 0 0
27 0 0 0
14 0 0 0
14 0 0 0
16 0 0 0
25 0 0 0
15 0 0 0
0 200 0 0 0 1 0 0 0
 HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 102
0 78
0 97
0 101
0 65
0 59
0 45
0 78
0 73
0 698
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR

0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8
1 CIKAKAK 0 33 27 6
2 CIMAJA 0 34 30 4
3 RIDOGALIH 0 32 29 3
4 SUKAMAJU 0 36 33 3
5 CILEUNGSING 0 23 13 2
6 CIRENDANG 0 17 14 3
7 GANDASOLI 0 16 9 2
8 MARGALAKSANA 0 22 17 5
9 SIRNARASA 0 30 26 4
PUSKESMAS 0 230 0 198 0 32

Keterangan :
kolom 1 : nomor urut desa
kolom 2 : nama Desa
kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7
kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil
kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9
kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19
kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100
kolom 16 : jumlah KN lengkap
kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100
kolom 19 : jelas
kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100
kolom 22 : jelas
kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100
kolom 25 : jelas
kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100
kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs
kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92
Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
Puskesmas
formulasi hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM

9 10 11 12 13 14 15 16 17
51 0 57 0 32 97 26
53 0 57 0 33 97 29
56 0 59 0 31 97 27
52 0 55 0 34 94 31
38 0 24 0 14 61 12
29 0 32 0 17 100 14
23 0 25 0 9 56 7
31 0 36 0 21 95 16
48 0 52 0 30 100 26
0 381 0 413 0 220 96 0 188

g di mtbs
 CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM

18 19 20 21 22 23 24 25 26
96 6 100 51 100 0 57
97 4 100 53 100 0 57
93 3 100 56 100 0 59
94 3 100 52 100 0 55
92 2 100 38 100 0 24
100 3 100 29 100 0 32
78 2 100 23 100 0 25
94 5 100 31 100 0 36
100 4 100 48 100 0 52
95 0 32 100 0 381 100 0 413
 PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
100 0 4 34 0
100 1 7 24 0
100 0 5 35 0
100 1 5 31 0
100 1 3 27 0
100 0 3 21 1
100 0 1 13 0
100 1 2 20 0
100 1 6 22 0
100 0 5 0 36 0 227 0 1 0
 DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 1 0 0 0
0 0 0 0 1
0 6 0 0 0
1 5 0 0 3
0 3 0 0 0
0 4 0 0 0
0 3 0 0 0
0 5 0 0 0
0 3 0 0 0
1 0 30 0 0 0 0 0 4 0
 TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 6 0 0 1
0 2 0 0 1
0 0 0 0 1
0 2 0 0 4
0 0 0 0 0
0 4 0 0 2
0 0 0 0 0
0 6 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 20 0 0 0 0 0 12 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA

DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 23 0 0
0 0 13 0 0
0 0 15 0 0
0 0 19 0 0
0 0 14 0 1
0 0 9 0 0
0 0 9 0 0
0 0 17 0 0
0 0 24 0 0
0 0 0 0 143 0 0 0 1 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 1 0 0 2
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 2
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 7
 ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N

76 77 78 79 80 81 82 83 84
29 0 1 0
27 0 0 0
33 0 0 0
27 0 0 0
14 0 0 0
14 0 0 0
16 0 0 0
25 0 0 0
15 0 0 0
0 200 0 0 0 1 0 0 0
 HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 102
0 78
0 97
0 101
0 65
0 59
0 45
0 78
0 73
0 698
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR

0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8
1 CIKAKAK 0 33 27 6
2 CIMAJA 0 34 30 4
3 RIDOGALIH 0 32 29 3
4 SUKAMAJU 0 36 33 3
5 CILEUNGSING 0 23 13 2
6 CIRENDANG 0 17 14 3
7 GANDASOLI 0 16 9 2
8 MARGALAKSANA 0 22 17 5
9 SIRNARASA 0 30 26 4
PUSKESMAS 0 230 0 198 0 32

Keterangan :
kolom 1 : nomor urut desa
kolom 2 : nama Desa
kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7
kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil
kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9
kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19
kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100
kolom 16 : jumlah KN lengkap
kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100
kolom 19 : jelas
kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100
kolom 22 : jelas
kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100
kolom 25 : jelas
kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100
kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs
kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92
Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
Puskesmas
formulasi hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM

9 10 11 12 13 14 15 16 17
51 0 57 0 32 97 26
53 0 57 0 33 97 29
56 0 59 0 31 97 27
52 0 55 0 34 94 31
38 0 24 0 14 61 12
29 0 32 0 17 100 14
23 0 25 0 9 56 7
31 0 36 0 21 95 16
48 0 52 0 30 100 26
0 381 0 413 0 220 96 0 188

g di mtbs
 CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM

18 19 20 21 22 23 24 25 26
96 6 100 51 100 0 57
97 4 100 53 100 0 57
93 3 100 56 100 0 59
94 3 100 52 100 0 55
92 2 100 38 100 0 24
100 3 100 29 100 0 32
78 2 100 23 100 0 25
94 5 100 31 100 0 36
100 4 100 48 100 0 52
95 0 32 100 0 381 100 0 413
 PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
100 0 4 34 0
100 1 7 24 0
100 0 5 35 0
100 1 5 31 0
100 1 3 27 0
100 0 3 21 1
100 0 1 13 0
100 1 2 20 0
100 1 6 22 0
100 0 5 0 36 0 227 0 1 0
 DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 1 0 0 0
0 0 0 0 1
0 6 0 0 0
1 5 0 0 3
0 3 0 0 0
0 4 0 0 0
0 3 0 0 0
0 5 0 0 0
0 3 0 0 0
1 0 30 0 0 0 0 0 4 0
 TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 6 0 0 1
0 2 0 0 1
0 0 0 0 1
0 2 0 0 4
0 0 0 0 0
0 4 0 0 2
0 0 0 0 0
0 6 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 20 0 0 0 0 0 12 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA

DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 23 0 0
0 0 13 0 0
0 0 15 0 0
0 0 19 0 0
0 0 14 0 1
0 0 9 0 0
0 0 9 0 0
0 0 17 0 0
0 0 24 0 0
0 0 0 0 143 0 0 0 1 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 1 0 0 2
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 2
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 7
 ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N

76 77 78 79 80 81 82 83 84
29 0 1 0
27 0 0 0
33 0 0 0
27 0 0 0
14 0 0 0
14 0 0 0
16 0 0 0
25 0 0 0
15 0 0 0
0 200 0 0 0 1 0 0 0
 HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 102
0 78
0 97
0 101
0 65
0 59
0 45
0 78
0 73
0 698
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR

0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8
1 CIKAKAK 0 33 27 6
2 CIMAJA 0 34 30 4
3 RIDOGALIH 0 32 29 3
4 SUKAMAJU 0 36 33 3
5 CILEUNGSING 0 23 13 2
6 CIRENDANG 0 17 14 3
7 GANDASOLI 0 16 9 2
8 MARGALAKSANA 0 22 17 5
9 SIRNARASA 0 30 26 4
PUSKESMAS 0 230 0 198 0 32

Keterangan :
kolom 1 : nomor urut desa
kolom 2 : nama Desa
kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7
kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil
kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9
kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19
kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100
kolom 16 : jumlah KN lengkap
kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100
kolom 19 : jelas
kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100
kolom 22 : jelas
kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100
kolom 25 : jelas
kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100
kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs
kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92
Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
Puskesmas
formulasi hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM

9 10 11 12 13 14 15 16 17
51 0 57 0 32 97 26
53 0 57 0 33 97 29
56 0 59 0 31 97 27
52 0 55 0 34 94 31
38 0 24 0 14 61 12
29 0 32 0 17 100 14
23 0 25 0 9 56 7
31 0 36 0 21 95 16
48 0 52 0 30 100 26
0 381 0 413 0 220 96 0 188

g di mtbs
 CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM

18 19 20 21 22 23 24 25 26
96 6 100 51 100 0 57
97 4 100 53 100 0 57
93 3 100 56 100 0 59
94 3 100 52 100 0 55
92 2 100 38 100 0 24
100 3 100 29 100 0 32
78 2 100 23 100 0 25
94 5 100 31 100 0 36
100 4 100 48 100 0 52
95 0 32 100 0 381 100 0 413
 PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
100 0 4 34 0
100 1 7 24 0
100 0 5 35 0
100 1 5 31 0
100 1 3 27 0
100 0 3 21 1
100 0 1 13 0
100 1 2 20 0
100 1 6 22 0
100 0 5 0 36 0 227 0 1 0
 DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 1 0 0 0
0 0 0 0 1
0 6 0 0 0
1 5 0 0 3
0 3 0 0 0
0 4 0 0 0
0 3 0 0 0
0 5 0 0 0
0 3 0 0 0
1 0 30 0 0 0 0 0 4 0
 TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 6 0 0 1
0 2 0 0 1
0 0 0 0 1
0 2 0 0 4
0 0 0 0 0
0 4 0 0 2
0 0 0 0 0
0 6 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 20 0 0 0 0 0 12 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA

DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 23 0 0
0 0 13 0 0
0 0 15 0 0
0 0 19 0 0
0 0 14 0 1
0 0 9 0 0
0 0 9 0 0
0 0 17 0 0
0 0 24 0 0
0 0 0 0 143 0 0 0 1 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 1 0 0 2
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 2
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 7
 ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N

76 77 78 79 80 81 82 83 84
29 0 1 0
27 0 0 0
33 0 0 0
27 0 0 0
14 0 0 0
14 0 0 0
16 0 0 0
25 0 0 0
15 0 0 0
0 200 0 0 0 1 0 0 0
 HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 102
0 78
0 97
0 101
0 65
0 59
0 45
0 78
0 73
0 698
CAKUPAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
PUSKESMAS :
BULAN :

SASARAN MTBS

NO DESA BAYI LAHIR

0-2 BLN (TOTAL) 0-2 BLN (SAKIT)
HIDUP

N KUM N KUM N KUM

1 2 3 4 5 6 7 8
1 CIKAKAK 0 33 27 6
2 CIMAJA 0 34 30 4
3 RIDOGALIH 0 32 29 3
4 SUKAMAJU 0 36 33 3
5 CILEUNGSING 0 23 13 2
6 CIRENDANG 0 17 14 3
7 GANDASOLI 0 16 9 2
8 MARGALAKSANA 0 22 17 5
9 SIRNARASA 0 30 26 4
PUSKESMAS 0 230 0 198 0 32

Keterangan :
kolom 1 : nomor urut desa
kolom 2 : nama Desa
kolom 3 : = kolom 5 +kolom 7
kolom 5 : jumlah bayi lahir hidup riil
kolom 7 : 0-2 bln sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 9 : 2 bln - 5 thn sakit yang berkunjung ke pkm
kolom 11 : = kolom 7 + kolom 9
kolom 13 : = kolom 16 + kolom 19
kolom 15 : = kolom 14 dibagi kolom 4 x 100
kolom 16 : jumlah KN lengkap
kolom 18 : = kolom 17 dibagi kolom 6 x 100
kolom 19 : jelas
kolom 21 : = kolom 20 dibagi kolom 6 x 100
kolom 22 : jelas
kolom 24 : = kolom 22 dibagi kolom 10 x 100
kolom 25 : jelas
kolom 27 : = kolom 26 dibagi kolom 12 x 100
kolom 28 s/d 92 : diisi dengan hasil klasifikasi sesuai yang ditemukan dari sasaran yg di mtbs
kolom 51 : jumlah total dari kolom 28 s/d 92
Setiap penjumlahan
sudah menggunakan
Puskesmas
formulasi hanya
mengisi kolom yang
kosong saja.
MTBS CAK

BALITA SAKIT (0 TOTAL 0-2 BLN SEHAT (KN

2 BLN - 5 THN
BULAN - 5 (SEHAT+SAKIT) LENGKAP) DI
(SAKIT) % TOTAL
TAHUN) DI MTBM MTBM

N KUM N KUM N KUM N KUM

9 10 11 12 13 14 15 16 17
51 0 57 0 32 97 26
53 0 57 0 33 97 29
56 0 59 0 31 97 27
52 0 55 0 34 94 31
38 0 24 0 14 61 12
29 0 32 0 17 100 14
23 0 25 0 9 56 7
31 0 36 0 21 95 16
48 0 52 0 30 100 26
0 381 0 413 0 220 96 0 188

g di mtbs
 CAKUPAN MTBS

BALITA 2 BLN - 5
0-2 BLN SAKIT BALITA (0-5 tahun)
THN YANG DI
% SEHAT DI MTBM % SAKIT % SAKIT DI MTBS
MTBS

N KUM N KUM N KUM

18 19 20 21 22 23 24 25 26
96 6 100 51 100 0 57
97 4 100 53 100 0 57
93 3 100 56 100 0 59
94 3 100 52 100 0 55
92 2 100 38 100 0 24
100 3 100 29 100 0 32
78 2 100 23 100 0 25
94 5 100 31 100 0 36
100 4 100 48 100 0 52
95 0 32 100 0 381 100 0 413
 PNEMONIA

DEHIDRASI
BATUK BUKAN
BERAT PNEMONIA
% PNEUMONIA RINGAN/
BERAT
SEDANG

N KUM N KUM N KUM N KUM N

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
100 0 4 34 0
100 1 7 24 0
100 0 5 35 0
100 1 5 31 0
100 1 3 27 0
100 0 3 21 1
100 0 1 13 0
100 1 2 20 0
100 1 6 22 0
100 0 5 0 36 0 227 0 1 0
 DIARE DENGAN
TANPA RESIKO M
DEHIDRASI
PERSISTEN
PERSISTEN DISENTRI
RINGAN/ TANPA BERAT PENYAKIT BERAT
SEDANG DEHIDRASI DGN DEMAM

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 1 0 0 0
0 0 0 0 1
0 6 0 0 0
1 5 0 0 3
0 3 0 0 0
0 4 0 0 0
0 3 0 0 0
0 5 0 0 0
0 3 0 0 0
1 0 30 0 0 0 0 0 4 0
 TANPA RESIKO MALARIA CAMPAK DGN KOMPLIKASI
CAMPAK
DBD
PENYAKIT BERAT DEMAM BKN
BERAT MATA MULUT
DGN DEMAM MALARIA

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
0 6 0 0 1
0 2 0 0 1
0 0 0 0 1
0 2 0 0 4
0 0 0 0 0
0 4 0 0 2
0 0 0 0 0
0 6 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 20 0 0 0 0 0 12 0
 KLASIFIKASI PENYAKIT
DEMAM TELINGA

MUNGKIN INFEKSI TELINGA

DBD MASTOIDITIS
DBD BUKAN DBD AKUT KRONIS

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM N

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
0 0 23 0 0
0 0 13 0 0
0 0 15 0 0
0 0 19 0 0
0 0 14 0 1
0 0 9 0 0
0 0 9 0 0
0 0 17 0 0
0 0 24 0 0
0 0 0 0 143 0 0 0 1 0
INGA STATUS GIZI

TELINGA GIZI BURUK

TIDAK ADA GIZI BURUK TANPA
DENGAN GIZI KURANG
INFEKSI TELINGA KOMPLIKASI
KRONIS KOMPLIKASI

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

67 68 69 70 71 72 73 74 75
0 1 0 0 2
0 1 0 0 1
0 1 0 0 1
0 1 0 0 2
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 7
 ANEMIA

INFEKSI HIV
GIZI BAIK BERAT ANEMIA TIDAK ANEMIA
TERKONTAMINASI

N KUM N KUM N KUM N KUM N

76 77 78 79 80 81 82 83 84
29 0 1 0
27 0 0 0
33 0 0 0
27 0 0 0
14 0 0 0
14 0 0 0
16 0 0 0
25 0 0 0
15 0 0 0
0 200 0 0 0 1 0 0 0
 HIV
KLASIFIKASI
INFEKSI HIV DIDUGA MUNGKIN BUKAN LAINNYA
TERPAJAN HIV
TERKONTAMINASI TERINFEKSI HIV HIV

KUM N KUM N KUM N KUM N KUM

85 86 87 88 89 90 91 92 93
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0
TOTAL KLASIFIKASI

N KUM
94 95
0 102
0 78
0 97
0 101
0 65
0 59
0 45
0 78
0 73
0 698