SPM PELAYANAN KESEHATAN PADA

BULAN :
PEME
IMT LINGKAR PERUT TEKANAN DARAH
OBESITAS SENTRAL
OBESITAS HIPERTENSI
P : LP > 80 cm
SASARAN
NO KAB/KOTA JML DI JML DI JUMLAH
15 - 59 THN
PERIKSA PERIKSA DIPERIKSA

IMT ≥ 25 L : LP > 90 cm T ≥ 140 / 90

L P L P L P L P L P L P
1. DASUK LAOK 1993 13 59 1 1 13 59 1 2 13 59 5 25
2. DASUK BARAT 863 5 11 0 0 5 11 0 0 5 11 4 9
3. DASUK TIMUR 624 6 29 0 0 6 29 0 0 6 29 1 3
4. NYAPAR 1873 10 16 0 5 10 16 0 5 10 16 5 1
5. KERTA TIMUR 1068 30 59 0 0 30 59 0 0 30 59 5 10
6. KERTA BARAT 1124 27 39 0 0 27 39 0 0 27 39 12 14
7. SEMA'AN 1487 15 30 1 2 15 30 3 12 15 30 5 6
8. SLOPENG 1656 17 32 1 1 17 32 2 10 17 32 7 10
9. BATU BELAH BARAT 1255 54 60 0 0 54 60 0 0 54 60 11 12
10. BATU BELAH TIMUR 1217 11 69 0 0 11 69 0 0 11 69 8 10
11. BATES 1194 19 59 2 5 19 59 8 0 19 59 6 30
12. KECER 1806 5 12 0 0 5 12 0 0 5 12 4 8
13. JELBUDAN 2631 20 68 1 7 20 68 0 9 20 68 7 32
14. BERINGIN 3295 62 77 0 0 62 77 0 0 62 77 6 5
15. MANTAJUN 2591 92 98 0 0 92 98 0 0 92 98 0 0

KETERANGAN
*) PEMERIKSAAN GULA DARAH ACAK UNTUK SASARAN ≥ 40 TAHUN ATAU > 15 TAHUN BILA MEMPUN
**) PEMERIKSAAN IVA SADANIS BAGI WANITA USIA 30 - 59 TAHUN (DETEKSI DINI KANKER LEHER RAH
LAPORAN IVA SADANIS DIBUAT SENDIRI OLEH PROGRAM

PENGERTIAN
Pelayanan skrining kesehatan usia 15-59 tahun sesuai standar adalah
a Diberikan sesuai kewenangan oleh dokter, bidan, perawat, nutisionis, petugas pelaksanan posbindu terlatih
b Dilakukan di Puskesmas dan jaringannya (Posbindu PTM) serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang bekerjas
c Minimal dilakukan 1 tahun sekali
d Meliputi :
1. Deteksi kemungkinan obesitas dilakukan dengan memeriksa tinggi badandan berat badan serta lingkar perut
2. Deteksi hipertensi dengan memeriksa tekanan darah
3. deteksi kemungkinan diabetes mellitus menggunakan tes cepat gula darah
4. deteksi gangguan mental emosional dan perilaku
5. pemeriksaan ketajaman penglihatan
6. pemeriksaan ketajaman pendengaran
7. deteksi dini kanker dilakukan melalui pemeriksaan payudara klinis dan pemeriksaan IVA khusus untuk wanita usia
HATAN PADA USIA PRODUKTIF ( 15 - 59 tahun) di JAWA TIMUR TAHUN 2018

PEMERIKSAAN
CAKUPAN PELAYAN
TAJAM PENGLIHATAN TAJAM PENDENGARAN GANGGUAN MENTAL GULA DARAH*)
EMOSIONAL (SRQ 20)

TOTAL CAKUPAN
JUMLAH JML DI JUMLAH HIPERGLIKEMI
DIPERIKSA ABNORMAL PERIKSA ABNORMAL JUMLAH BULAN
SKOR > 6 DIPERIKSA A > 200 mg/Dl
DIPERIKSA SEBELUMNYA

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
13 59 2 5 13 59 1 3 13 59 2 3 13 59 3 9 14 48
5 11 0 2 5 11 0 1 5 11 0 0 5 11 0 3 6 21
6 29 0 0 6 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 50
10 16 0 0 10 16 0 0 10 16 0 0 10 16 0 0 20 28
30 59 15 25 30 59 8 12 30 59 3 3 30 59 3 5 6 34
18 20 0 1 18 20 0 2 18 20 1 0 27 39 1 9 14 14
15 30 2 3 15 30 1 2 15 30 0 0 2 3 0 2 33 42
17 32 2 2 17 32 2 3 17 32 0 0 2 2 0 1 35 47
54 50 0 0 54 60 0 0 54 60 0 0 54 60 0 0 15 21
11 69 5 20 11 69 6 15 11 69 2 5 11 69 4 6 6 49
19 59 1 1 19 59 2 1 19 59 1 2 19 59 1 1 22 99
5 12 4 9 5 12 1 1 5 12 0 0 5 12 0 2 7 29
20 68 2 2 20 68 3 2 20 68 2 4 1 2 1 2 23 101
62 77 0 0 62 77 0 0 62 77 0 0 62 77 0 0 128 165
92 98 2 0 92 98 0 0 92 98 0 0 0 0 0 0 18 19

ILA MEMPUNYAI FAKTOR RISIKO OBESITAS IMT ≥ 25 / LP PRIA > 90 cm / LP WANITA > 80 cm
R LEHER RAHIM MINIMAL IVA, PAPSMEAR BISA DIMASUKKAN CAKUPAN)

yang bekerjasama dengan pemerintah daerah

gkar perut

uk wanita usia 30 - 59 tahun

UPAN PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR

TOTAL CAKUPAN SAMPAI

DENGAN BULAN SEKARANG
CAKUPAN BULAN
SEKARANG
ABSOLUT %

L P
13 59 134 6.72
5 11 43 4.98
6 29 105 16.83
10 16 74 3.95
30 59 129 12.08
27 39 94 8.36
15 30 120 8.07
17 32 131 7.91
54 60 150 11.95
11 69 135 11.09
19 59 199 16.67
5 12 53 2.93
20 68 212 8.06
62 77 432 13.11
92 98 227 8.76
 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELLITUS di JAWA TIMUR TAHUN 2018
BULAN :
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA D
SESUAI STANDAR ( Termasuk HbA1c)
JUMLAH PREVALENSI DM PENDERITA
NO KABUPATEN / KOTA PENDUDUK (6.9% X jumlah DM YANG TOTAL CAKUPAN
penduduk) DILAYANI CAKUPAN BULAN
BULAN SEKARANG
SEBELUMNYA
1 DASUK LAOK 1993 138 12 6 12
2 DASUK BARAT 863 60 3 27 16
3 DASUK TIMUR 624 43 3 4 3
4 NYAPAR 1873 129 1 4 5
5 KERTA TIMUR 1068 74 6 6 6
6 KERTA BARAT 1124 78 10 15 10
7 SEMA'AN 1487 103 2 4 2
8 SLOPENG 1656 114 4 4 4
9 BATU BELAH BARAT 1255 87 0 0 0
10 BATU BELAH TIMUR 1217 84 10 0 10
11 BATES 1194 82 2 2 2
12 KECER 1806 125 2 1 2
13 JELBUDAN 2631 182 3 3 3
14 BERINGIN 3295 227 0 0 0
15 MANTAJUN 2591 179 11 0 11

PENGERTIAN
1 Sasaran
Pendudukindikator adalah Penyandang
yang ditemukan menderita DM DMatau
di wilayah kerja kabupaten/kota
penyandang DM memperoleh pelayanan kesehatan sesuai stan
2 dan upaya promotif preventif di FKTP
Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang DM dengan komplikasi perlu dirujuk ke fasilitas
3 kesehatan rujukan untuk penanganan selanjutnya
4 Pelayanan kesehatan penyandang DM diberikan sesuai kewenangannya oleh dokter (DLP), perawat, nutisionis / tenaga giz
Pelayanan kesehatan diberikan kepada penyandang DM di FKTP sesuai standar meliputi 4 pilar penatalaksanaan :
5 aktifitas fisik, terapi nutrisi medis, intervensi farmakologis
6 Setiap penyandang DM yang mendapatkan pelayanan sesuai standar termasuk pemeriksaan HbA1C
7 Bagi penyandang DM yang belum menjadi peserta JKN diwajibkan menjadi peserta JKN
UR TAHUN 2018

YANAN KESEHATAN PENDERITA DM

TANDAR ( Termasuk HbA1c)

TOTAL CAKUPAN SAMPAI

DENGAN BULAN
SEKARANG
ABSOLUT %
18 13.09
43 72.21
7 16.26
9 6.96
12 16.28
25 32.23
6 5.85
8 7.00
0 0
10 11.91
4 4.86
3 2.41
6 3.31
0 0
11 6.15

ayanan kesehatan sesuai standar

si perlu dirujuk ke fasilitas

),pilar
perawat, nutisionis / tenaga
penatalaksanaan gizi
: edukasi,
 PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI TAHUN 2018
BULAN :

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PEND

PREVALENSI STANDAR
HIPERTENSI ESTIMASI PENDERITA
JUMLAH KAB/KOTA PENDERITA HIPERTENSI
NO KABUPATEN / KOTA PENDUDUK BERDASARKAN HIPERTENSI YANG
> 15 TAHUN RISKESDAS 2013 DI KAB/KOTA DILAYANI TOTAL
(%) CAKUPAN
BULAN
SEBELUMNYA

1 DASUK LAOK 1993 17.7 353 30 12

2 DASUK BARAT 863 17.7 153 12 27
3 DASUK TIMUR 624 17.7 110 4 10
4 NYAPAR 1873 17.7 332 6 20
5 KERTA TIMUR 1068 17.7 189 15 3
6 KERTA BARAT 1124 17.7 199 26 28
7 SEMA'AN 1487 17.7 263 11 25
8 SLOPENG 1656 17.7 293 17 30
9 BATU BELAH BARAT 1255 17.7 222 23 5
10 BATU BELAH TIMUR 1217 17.7 215 18 15
11 BATES 1194 17.7 211 38 16
12 KECER 1806 17.7 320 12 24
13 JELBUDAN 2631 17.7 466 39 18
14 BERINGIN 3295 17.7 583 11 18
15 MANTAJUN 2591 17.7 459 37 8

PENGERTIAN
Sasaran adalah
Penderita penduduk
hipertensi usia
esensial 15 hipertensi
atau tahun ke atas
tanpa komplikasi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
standar, dan
Penderita upaya promosi
hipertensi dengan kesehatan
komplikasi melalui
(jantung,modifikasi gaya
stroke, dan hidup di
penyakit FKTP
ginjal kronis,DM) perlu dirujuk ke
FKTL yang mempunyai kompetensi untuk penanganan komplikasi
Standar pelayanan kesehatan penderita hipertensi adalah :
a. Mengikuti panduan praktek klinik bagi dokter di FKTP
b. Pelayanan kesehatan
c. Pelayanan kesehatan hipertensi
sesuai standar diberikan
sesuai standarkepada
meliputipenderita hipertensi
pemeriksaan di FKTP dan monitoring tekanan
: pemeriksaan
darah, edukasi,
untuk usia pengaturan
<60 tahun diet seimbang,
dan <150/90 aktifitas
mmHg untuk fisik dan
penderita >60pengelolaan farmakologis
tahun dan untuk mencegah terjadinya komplikasi
jantung, stroke, DM dan penyakit ginjal kronis
dipertahankan sebagaimanan dimaksud pada poin sebelumnya atau mengalami komplikasi, maka penderita perlu
dirujuk ke FKTL yang berkompeten
1
2

4
ENSI TAHUN 2018

KUPAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI SESUAI

STANDAR

CAKUPAN
BULAN TOTAL CAKUPAN SAMPAI DENGAN
SEKARANG BULAN SEKARANG
ABSOLUT %
30 42 11.91
16 43 28.15
4 14 12.68
6 26 7.84
15 18 9.52
26 54 27.14
11 36 13.68
17 47 16.03
23 28 12.60
18 33 15.32
38 54 25.55
12 36 11.26
39 57 12.24
11 29 4.97
37 45 9.81

pelayanan kesehatan sesuai

lTP
kronis,DM) perlu dirujuk ke

aan dan monitoring tekanan

ologis
encegah terjadinya komplikasi
mplikasi, maka penderita perlu
 LAPORAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR TAHUN 2018
Kab/Kota : Bulan :
KASU
NO NAMA PENYAKIT ICD-X 0-7 hari 8-28 hari >29-1 1-4 5-9
thn
L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Gagal jantung I50
4 PPOK J44
5 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Diabetes Melitus Tipe I E10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Diabetes Melitus Tipe II E11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Diabetes Mellitus Gestasional O24
9 DM-TB
10 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Penyakit tiroid E00
12 Hipotiroid E03
13 Hipertiroid E05
14 Hipertropi Prostat
15 Asma Bronkiale J45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 SLE / Lupus M32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Thalasemia D56
18 Osteoporosis M81 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Ginjal Kronik N00-N19
20 Rematoid Artritis M05.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Leukemia C91-C95
22 Kanker cerviks C53
23 Kanker Payudara C50
24 Tumor payudara C50
25 Kanker Kolorektal D12
26 Cidera Akibat Terbakar X00-X19
27 Cidera Akibat Tenggelam W65-W74
28 Cidera Akibat Keracunan X40-X49
29 Cidera Akibat Digigit Ular X20-X29
30 Cidera Akibat KLL V01-V99
31 Cidera Akibat Kekerasan X60-Y09
32 Cidera Akibat Jatuh W00-X59
33 Psoriasis Vulgaris L40.0
34 Retinoblastoma C69
35 Glaukoma H40-H42
36 OMSK H.66
37 Gangguan Refraksi H.52
38 Serumen Prop H.61.2
 39 Katarak H25.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 NIHL/tuli akibat bisisng H25.2
41 Presbicusis H.93
42 Tuli Kongenital H.93 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

*) KASUS BARU : kasus yang datang berobat untuk pertama kalinya pada sakit tersebut
**) KASUS LAMA : kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat
***) JUMLAH KUNJUNGAN KASUS : merupakan penjumlahan kasus lama dan kasus baru
ULAR TAHUN 2018

KASUS BARU*)
KASUS LAMA**)
10-14 15-19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P JUMLAH L P JUMLAH
0 0 0 0 2 3 21 31 23 26 38 52 29 49 113 161 274 34 87 121
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
0 0 1 0 0 2 1 5 5 13 3 5 0 1 10 26 36 2 2 4
0 0 0 0 0 0 1 2 2 5 1 6 1 2 5 15 20 5 12 17
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 5 2 1 0 2 1 2 3 11 14 2 23 25
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 2 2 2 5 4 9 11 7 18
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 2 1 1 2
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 2 3 5 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 1 3 4 12 11 11 8 12 13 14 37 52 89 13 65 78
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 2 3 2 1 3

yang sama dengan berobat pertama

Jumlah Kunjungan
Kasus (JKK)
L P JUMLAH
147 248 395
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 1
12 28 40
10 27 37
0 0 0
0 0 0
5 34 39
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
16 11 27
3 1 4
0 0 0
2 3 5
0 0 0
50 117 167
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 0 2
0 0 0
0 0 0
3 3 6
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN IN
KABUPATEN / KOTA :
BULAN :
JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UM
NO KEGIATAN
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 5-9 10-14 15 - 19
1 2 L P L P L P L P L P L P L P
1 Jenis gangguan penglihatan dan keb
a. Katarak : > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- miopia
- hipoermetropia
- presbiopia
- astimagtisme
c. Glaukoma
d. Buta
e. lain-lain (sebutkan)

2 Tindakan
a. Jumlah Operasi Katarak
b. follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan : 6/6 - 6/18
< 6/18 - 6/60
> 6/60
ROGRAM GANGGUAN INDERA PENGLIHATAN

NURUT GOLONGAN UMUR Jumlah Jumlah Total JUMLAH

20 - 44 45 -59 60-69 70+ Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan KASUS DI
RUJUK
L P L P L P L P L P Total L P Total L P Total
 LAPORAN KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN IN
KABUPATEN / KOTA :
BULAN :
JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN U
NO KEGIATAN
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 5-9 10-14 15 - 19
1 2 L P L P L P L P L P L P L
Jenis gangguan pendengaran dan
1 ketulian (H60-H95)
a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat bising (NIHL)
e. Tuli kongenital (sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan)
 PROGRAM GANGGUAN INDERA PENDENGARAN

U MENURUT GOLONGAN UMUR Jumlah Jumlah Total

15 - 19 20 - 44 45 -59 60-69 70+ Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan
P L P L P L P L P L P Total L P Total L P Total
JUMLAH
KASUS DI
RUJUK
 LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN NAPZA TA
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :
JUMLAH HASIL SKRI
NO UPAYA KEGIATAN SASARAN Tembakau Alkohol Kanabis
1 PROMOTIF Penyuluhan di sekolah A 40
2 PREVENTIF Skrining dengan ASSIST 20 1 tuak
Skrining sopir dengan pem urine 100
Skrining murid SMA D dengan pem urine 56
dll

Huruf merah adalah contoh pengisian

*) Hasil skrining positif agar disebutkan jenis zatnya

DAFTAR NAPZA DAN CONTOHNYA

1 Tembakau : rokok, cerutu, kretek,dll
2 Minuman eralkohol : bir, anggur, sopi, tomi, tuak, spiritus, dll
3 Kanabis : marijuana, ganja, gelek, cimeng, dll
4 Kokain : coke, crack, dll
5 Stimulan jenis amphetamin : ekstasi, shabu, inex, dll
6 Inhalasia : lem, bensin, tiner, dll
7 Sedatif : benzodiazepin, lexotan, rohypnol, mogadon, pil koplo, valium, dumolid, dll
8 Halusinogen : LSD, mushrooms, PCP, dll
9 Opioid : heroin, morfin, metadon, kodein, putaw, dll
10 Zat lain : dextrometorpan, komix, GHB, dll

Huruf merah adalah contoh pengisian

ENGENDALIAN NAPZA TAHUN 2018

HASIL SKRINING POSITIF *) YANG

Kokain Stimulan Inhalasia Sedatif Halusino Opioid Zat lain TERLIBAT
Diknas
-
1 shabu BNN
5 lem
 LAPORAN KESAKITAN DAN KEMATI
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
BULAN :

NO JENIS NAPZA JUMLAH KAS

0-6 THN 7-14 THN 15-18 THN
B L B L B
1 Tembakau
2 Alkohol
3 Kanabis
4 Kokain
5 Stimulan jenis Amphetamin
6 Inhalasia
7 Sedatif
8 Halusinogen
9 Opioid
10 Zat lain
AKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT PENYALAHGUNAAN NAPZA TAHUN 2018

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

15-18 THN 19-44 THN 45-59 THN 60-69 THN > 70 THN
L B L B L B L B
 JUMLAH
KEMATIAN
> 70 THN TOTAL
L B L