FORMULIR LAMARAN PAS FOTO

TERBARU
APPLICATION FORM UKURAN
3 x 4 cm

POSISI YANG DILAMAR : PERAWAT GIGI

Applied Position

A. DATA PRIBADI
Personal Data

Nama Lengkap : SEPTIANAH Jenis Kelamin : P

Full Name Sex Female

Tempat / Tgl. Lahir : 15 SEPTEMBER 1997 Usia : 25 TAHUN

Place/ Date of Birth Age

Kewarganegaraan : INDONESIA Gol. Darah : A / B / O / AB

Nationality Blood Type

Alamat sesuai KTP : JALAN MAWAR Status Pernikahan :

Permanent Address RAYA No. 5I RT2 Marital Status
/RW 14 BINTARO
PESANGGRAHAN Belum Menikah Janda / Duda
JAKSEL Single Widow/Widower

Menikah Cerai
Married Divorced
Rumah Orang Tua Rumah Sendiri Indekost Sewa
Parent's House Own House Boarding House Rent

Alamat Sekarang : JALAN MAWAR Agama : Moslem

Current Address RAYA No. 5I RT2 Religion Islam
/RW 14 BINTARO
PESANGGRAHAN
JAKSEL Catholic Hindu
Katolik Hindu

Protestan / Advent Buddhist

Rumah Orang Tua Rumah Sendiri Indekost Sewa Kristen / Advent Buddha
Parent's House Own House Boarding House Rent

No. KTP / Passport : 3172025509970001 No. NPWP :

ID Number Tax ID Number

No. Handphone : 082213574190 No. Telp. Rumah :

Mobile Number Phone Number

Alamat E-mail : septiains@gmail.com No. SIM A / C :

E-mail Address Driving Lisence

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Education Summary

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL

Formal / Informal Education

TAHUN
Year IJAZAH ADA /
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT / KOTA JURUSAN
TIDAK
Grade Name of School Location / City Department DARI FROM
Certified Yes / No
From Sampai

SD SDN KEBON BAWANG 03 JAKARTA - 2004 2009 ADA

Primary School

SLTP SMPN 65 JAKARTA JAKARTA - 2009 2012 ADA

Junior High School

SLTA SMAN 1 JASINGA BOGOR IPA 2012 2015 ADA

Senior High School

Akademi/Univ. POLITEKNIK KEMENKES JAKARTA PERAWAT 2015 2018 ADA

College/Univ
JAKARTA 1 GIGI
Akademi/Univ.
College/Univ
KURSUS / PELATIHAN
Courses / Training

TAHUN
NAMA KURSUS / PELATIHAN PENYELENGGARA TEMPAT / KOTA Year
Name of Course / Training Organizer Location / City DARI FROM
From Sampai

BAHASA ASING YANG DIKUASAI ( BAIK SEKALI / BAIK / CUKUP )

Well versed Foreign Language ( Excellent / Good / Sufficient )

BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

Language Hear Read Speak Writing

ANGGOTA ORGANISASI
Membership of Professional Institution / Societies

NAMA ORGANISASI STATUS KEANGGOTAAN PERIODE JABATAN TERAKHIR

Name of Club / Association Membership Status Period Position Held

HOBBY DAN WAKTU LUANG

Hobbies and Leisure Time Activites

ANDA BIASA MEMBACA SURAT KABAR / MAJALAH APA SAJA ?

What Kind of Magazine/Newspapers That You Used To Read ?

SURAT KABAR :
Newspaper

MAJALAH :
Magazine

DARIMANA ANDA MENDAPATKAN INFORMASI LOWONGAN KERJA DI RUMAH SAKIT KAMI ?

Where Did You Get Our Job Vacancies ?

Teman LinkedIn Rekrutmen Online (contoh : Jobstreet / JobsDB )

Friend LinkedIn Online Recruitment (e.g. Jobstreet / JobsDB)

Media Sosial Lain - Lain (Sebutkan)

Social Media Others (please Mention)
C. DATA KELUARGA
Family Data

PEKERJAAN TERAKHIR
HUBUNGAN L/P TGL PENDIDIKAN
NAMA Last Occupation
KELUARGA Male/ LAHIR TERAKHIR
Name JABATAN PERUSAHAAN
Relationship Female Date of Birth Last Education
Position Company

Ayah KARMINTA L
Father

Ibu SARINAH P
Mother

Saudara 1 M ABDUL RAHMAN L

Sibling 1

Saudara 2
Sibling 2

Saudara 3
Sibling 3

Saudara 4
Sibling 4

Saudara 5
Sibling 5

Saudara 6
Sibling 6

Saudara 7
Sibling 7

Suami / Istri
Husband/Wife
DENY AKBAR L
Anak 1 ALISHA PUTRI P
1st Child
AZZAHRA
Anak 2
2nd Child

Anak 3
3rd Child

Anak 4
4th Child

Anak 5
5th Child

D. RIWAYAT PEKERJAAN ( DIMULAI DARI PENGALAMAN TERAKHIR )

Working Experience ( started from last experience )

Nama Perusahaan : KLINIK Bidang Usaha : KLINIK

Name of Company SIRRATAMA Business Area

Alamat : SWASEMB
Address ADA
TIMUR
JAKUT
Jabatan :
Position PERAWAT
GIGI
Lama Kerja :2 Dari :2018 Sampai : 2020
Working Period From
TAHUN Until

Alasan Berhenti : PINDAH Gaji Terakhir : 4,000,000

Reason of Resignation TEMPAT Lasted Salary

Deskripsi Tugas : ASISTENSI

Job Description
DOKTER
GIGI
Nama Perusahaan : STAR Bidang Usaha : KLINIK GIGI
Name of Company DENTAL Business Area

DENTI KIDS
Alamat : KEMANG
Address RAYA
JAKSEL
Jabatan : PERAWAT
Position GIGI
Lama Kerja :5 Dari : JANUARI Sampai : MEI
Working Period From
BULAN Until
Alasan Berhenti : PINDAH Gaji Terakhir : 4.500.000
Reason of Resignation
RUMAH Last Salary

Deskripsi Tugas :
Job Description

Nama Perusahaan : Bidang Usaha :

Name of Company Business Area

Alamat :
Address

Jabatan :
Position

Lama Kerja : Dari : Sampai :

Working Period From Until

Alasan Berhenti : Gaji Terakhir :

Reason of Resignation Last Salary

Deskripsi Tugas :
Job Description

Nama Perusahaan : Bidang Usaha :

Name of Company Business Area

Alamat :
Address

Jabatan :
Position

Lama Kerja : Dari : Sampai :

Working Period From Until

Alasan Berhenti : Gaji Terakhir :

Reason of Resignation Last Salary

Deskripsi Tugas :
Job Description
NAMA SAUDARA / KELUARGA DEKAT YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
Family / Relatives to be Contacted in Case of Emergency

Nama : DENY
Name

Alamat : JALAN
MAWAR
Addrress
RAYA JAKSEL
Telepon : No. HP : 082128045362
Telephone Mobile Number

Hubungan : SUAMI
Relationship

Nama :
Name

Alamat :
Addrress

Telepon : No. HP :
Telephone Mobile Number

Hubungan :
Relationship

REFERENSI / TULISLAH DUA REFERENSI YANG TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA DENGAN ANDA
Reference / Please give two references who do not have any family relationship

Nama : Jabatan :
Name Position

Alamat : No. HP :
Addrress Mobile Number

Nama : Jabatan :
Name Position

Alamat : No. HP :
Addrress Mobile Number

E. LAIN - LAIN
Others

JAWABAN
PERTANYAAN Answer
Questions YA TDK PENJELASAN
Yes No Explain

Apakah Anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya?

Have you ever applied at this company before?

Jika YA, Kapan dan untuk posisi apa?

If YES, when and for what position?

Saat ini, apakah Anda melamar di perusahaan lain?

Currently , are you apply in other companies ?

Jika YA, Anda melamar dimana & untuk posisi apa?

If YES , where and what position that you applied?

Apakah Anda saat ini masih terikat kontak di salah satu perusahaan?
Are you currently still tied/bound contract in one company?

Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan / part-time?

Do you have part-time job?

Dimana dan sebagai apa?

Where and working as?

Apakah Anda pernah menderita sakit keras / kronis / kecelakaan berat /

operasi?
Have you ever suffered from a serious illness / chronic / severe accident / surgery?

Jika YA, kapan dan karena apa?

If YES, when and how?
 JAWABAN
PERTANYAAN Answer
Questions YA TDK PENJELASAN
Yes No Explain

Apakah anda pernah dikeluarkan / dipecat dari pekerjaan ?

Have you ever been dismissed or discharged from the service of any company ?

Jika YA, kapan dan karena apa ?

If YES, when and how?

Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi?

Have you ever dealt with the police?

Jika YA, karena tindak kejahatan apa?

If YES, for what crime?

Bila diterima di perusahaan ini, bersediakah Anda bertugas ke luar kota?

If you recruited by this company, will you able to served out of town?
PERAWAT GIGI
Macam Pekerjaan / Jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita Anda?
What kind of Occupation/Position that in line with your goal/aim?
MENAMBAH PENGALAMAN
Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan ini?
Why you want to work in this company?
BISA BEKERJA SAMA DALAM TIM
Sebutkan kelebihan yang ada pada diri Anda?
Please mention your advantages/ability?

TIDAK BISA DIMARAHI

Sebutkan kekurangan yang ada pada diri Anda?
Please mention your disadvantages/disability?

TENANG BEKERJA
Type orang yang bagaimana yang paling Anda senangi?
Type of person that you most liked?

TIDAK TENANG BEKERJA

Type orang yang bagaimana yang paling tidak Anda senangi?
Type of person that you most disliked?

F. WAKTU
Date of Commencement

Jika lamaran anda diterima, berapa lama waktu yang Anda Perlukan untuk bergabung dengan kami ?
When is date of commencement if you are appointed ?

TANGGAL BULAN TAHUN

Date Month Year

02 FEBRUARI 2020

G. PERNYATAAN
Declaration

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah. Jika saya diterima
dan terbukti di kemudian hari bahwa saya telah memberikan salah satu dari keterangan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia
di diskualifikasikan atau diberhentikan dari pekerjaan saya dengan segera
I understand the any false statement made by me on this application or any supplement there to will be sufficient ground for disqualification or dismissal if appointed.
The wilful suppression of any material fact will be similary pehalized

Nama Jelas dan Tanda Tangan Tanggal Kota

Applicant's full name and signature Date City
FORM-HRD-16-00
H. GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI TERAKHIR :
Figure The Last Organization/Company Structure

KEPALA KLINIK

HRD

KEUANGAN

DOKTER GIGI

KASIR PERAWAT GIGI

I. GAJI YANG DIDAPAT SAAT INI :

Current Salary

4.500.000

J. GAJI YANG DIHARAPKAN :

Expected Salary

4.500.000