Tanggal :

Nama Pasien :

NIK :
No .RM :

Umur/Tgl Lahir :
Pengukuran Tanda Vital :

BB : Kg

Tensi :

Suhu Badan : ◦C

Saturasi O2 / FN: /

SKRINING BATUK PADA PASIEN BERKUNJUNG

NO PERTANYAAN SKRINING BATUK YA TIDAK

(beri tanda √ pada jawaban di samping)

1. Apakah anda sedang batuk ?

a. Apabila YA, Apakah anda mengalami batuk minimal 2 minggu ?

b. Apabila YA batuk, apakah anda batuk berdahak ?

c. Bila YA batuk, apakah anda batuk berdarah (sesekali) ?

2. Apakah anda mengalami sesak nafas

3. Apakah anda sedang demam meriang

4. Apakah dalam 2 hari ini anda kurang nafsu makan

5. Apakah anda berkeringat malam pada malam hari tanpa aktivitas

6. Apakah anda merasakan badan lemas

7. Apakah penurunan BB tanpa sebab yang jelas

8. Apakah anda merasakan kesulitan beraktifitas karena lemas (malaise)

9. Apakah ada pembesaran dileher (kelenjar getah bening->2cm)

10. Apakah ada yang sakit batuk / sedang minum obat batuk dalam satu
rumah

Kesimpulan : Pemeriksa,