Anda di halaman 1dari 1

NO PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK
1. Apakah anda pernah batuk berdahak
selama 2 minggu atau lebih?
2. Apakah anda mengalami demam
selama lebih dari 1 bulan?
3. Apakah anda mengalami penurunan
berat badan tanpa sebab yang jelas ?
4. Apakah anda mengalami batuk disertai
dengan darah?
5. Apakah anda merasa lemas dan mudah
Lelah ?
Nama : Nurul Vida Royana
Nim : P101 21 107
Tugas : Investigasi Wabah (Membuat Kuesioner terkait penyakit TBC/Kusta)

Contoh Kuesioner penyakit TBC


Tanggal :
Kode Responden :

1. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :

Petunjuk pengisian
Berilah Tanda Check list (√) pada kolom yang telah disediakan untuk jawaban

Anda mungkin juga menyukai