SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
NIK :
No Tlp :
------------------------------Selanjutnya disebut Pihak I-------------------------------
Nama :
Alamat :
NIK :
No Tlp :
------------------------------Selanjutnya disebut Pihak II------------------------------

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I telah menjual 1 (satu) unit mobil ke pada Pihak II
dengan rincian sebagai berikut :

Merk / Type :
Tahun :
Warna :
NOPOL :
No Rangka :
No Mesin :
No BPKB :
Harga :
Tempat Tgl Penjualan :

Jika kemudian hari apabila ada tuntutan dari saya selaku Pihak I, maka saya bersedia
bertanggung jawab dan membebaskan “PT BFI Finance Indonesia Tbk” dari segala tuntutan
hukum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

_____________, ____________

Pihak I Pihak II Saksi

Meterai
10.000

( ) ( ) ( )