SURAT KUASA CEK FISIK KENDARAAN RODA DUA

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku pihak pertama:

Nama :
TTL :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan surat ini memberikan kuasa kepada (pihak kedua):
Nama :
TTL :
Alamat :
Pekerjaan :
Agar melakukan cek fisik kendaraan roda dua dengan rincian sebagai berikut:
Atas Nama :
Merk :
Warna :
No Polisi :
No Rangka :
No Mesin :
Tahun :
CC Motor :
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan untuk
pengurusan STNK.
Cilegon,
Pihak Pertama Pihak Kedua