KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 27 Maret 2023
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Probolinggo - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama JAMILIA
PegID 20546489189001
Token 0IIM2L

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 27 Maret 2023

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
  Hormat saya,
   
   
   
   
   
(.............................................................) JAMILIA
NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Biodata

Jenis Data Data Lama   Data Baru

Telpon selular 085237697284 → 082337594046

Alamat Email jamee_phy@yahoo.co.id → jameeliasagito89@gmail.com

Alamat Rumah DUSUN KANCOAN → Perumahan Raya regency blok F.30

RT 01 → 02

Kodepos 67281 → 67282

RW 02 → 03

Kecamatan Pajarakan → Kraksaan

Kel./Desa Sukokerto → Kebonagung

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama   Data Baru

NIK - → 3513143004150001

Nama Lengkap - → Moh. Furqon Ibrahim

Tempat Lahir - → Probolinggo

Anak Kandung
Tanggal Lahir - → 30 April 2015

Tahun Masuk - → 2022

Jenjang Sekolah - → Sekolah Dasar

NIK - → 3513146301190003

Nama Lengkap - → Hilyatun Nayyara

Anak Kandung
Tempat Lahir - → Kab. Probolinggo

Tanggal Lahir - → 23 Januari 2019

NIK - → 3513144501210001

Nama Lengkap - → Shofiyah Azzahra

Anak Kandung
Tempat Lahir - → Kab. Probolinggo

Tanggal Lahir - → 5 Januari 2021