NAMA PASIEN NO. REGISTRASI ID PASIEN TGL. LAHIR / USIA J.

KELAMIN
Ibu. MONICA ALPHONSUS 2212V0936A A080400710 30-05-1950 (72 Tahun) Perempuan

PERUJUK TGL. REGISTRASI TELEPON CATATAN

dr.Henrijadi Halim 10-12-2022 081386123084

ALAMAT
Gerindo III Kampung Duri No.05
Jakarta -

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN

● HEMATOLOGI
HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin 11.0 g/dL 12.0 - 14.0
Eritrosit 3.92 10⁶/µL 4.20 - 5.40
Hematokrit 34.3 % 37.0 - 43.0
MCV 87.5 fL 82.0 - 92.0
MCH 28.1 pg 27.0 - 31.0
MCHC 32.1 g/dL 32.0 - 37.0
RDW - CV 15.3 % 11.5 - 14.5
Laju endap darah 38 mm 0 - 15
Trombosit 322,000 /µL 150,000 - 400,000
Leukosit 6,630 /µL 5,000 - 10,000
HITUNG JENIS
Basofil 1 % 0-1
Eosinofil 2 % 1-3
Neutrofil batang 0 % 2-6
Neutrofil segmen 70 % 50 - 70
Limfosit 21 % 20 - 40
Monosit 6 % 2-8
HEMOSTASIS
D - Dimer 781.07 ng/mL < 500 Metode ELFA

Hasil dengan alat/metode/reagen berbeda tidak dapat dibandingkan satu dengan lainnya

● KIMIA KLINIK
Vitamin D, 25-OH Total 26.6 ng/mL Status Vitamin D
-Defisiensi : < 20.0
-Insufisiensi :
20.0 – < 30.0
-Sufisiensi :
30.0 – 100.0
-Toksisitas : > 100.0
LEMAK
Trigliserida 143 mg/dL Optimal : < 150
Borderline : 150 - 199
Tinggi : 200 - 499
Amat Tinggi : ≥ 500
Kolesterol total 246 mg/dL Optimal : < 200
Borderline : 200 - 239
Tinggi : ≥ 240
Kolesterol HDL 60 mg/dL Optimal : ≥ 60
Borderline : 40 - 59
Rendah : < 40

Hal : 1/3
NAMA PASIEN NO. REGISTRASI ID PASIEN TGL. LAHIR / USIA J. KELAMIN
Ibu. MONICA ALPHONSUS 2212V0936A A080400710 30-05-1950 (72 Tahun) Perempuan

PERUJUK TGL. REGISTRASI TELEPON CATATAN

dr.Henrijadi Halim 10-12-2022 081386123084

ALAMAT
Gerindo III Kampung Duri No.05
Jakarta -

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN

Kolesterol LDL 172 mg/dL Optimal : < 100
Mendekati Optimal : 100 -
129
Tinggi Ringan : 130 - 159
Tinggi : 160 - 189
Amat Tinggi : ≥ 190
FUNGSI HATI
SGOT/AST 16 U/L 5 - 34
SGPT/ALT 10 U/L 0 - 55
Gamma GT 16 U/L 9 - 36
FUNGSI GINJAL
Ureum 26 mg/dL 14 - 38
Kreatinin 0.73 mg/dL 0.55 - 1.02
Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus 87 mL/min/1.73 m² ≥ 90
(eLFG CKD-EPI)
Asam urat 4.1 mg/dL 2.6 - 6.0
GULA DARAH / DIABETES
Glukosa puasa 93 mg/dL 70 - 99
PEMANTAUAN DIABETES
HbA1c 5.7 % Normal : < 5.7
Pra Diabetes : 5.7 - 6.4
Diabetes : ≥ 6.5
Kriteria pengendalian Diabetes:
Baik: < 7.0%, dengan masih ada pertimbangan individual (untuk usia lanjut 7.5 - 8.5%)
● IMUNOLOGI
PETANDA TUMOR
CEA 3.26 ng/mL ≤ 5.00 Bukan perokok Metode ECLIA
≤ 6.50 Perokok
CA19-9 0.62 U/mL ≤ 34.00 Metode ECLIA
CA 125 25.04 U/mL ≤ 35.00 Metode ECLIA
SCC 0.40 ng/mL ≤ 1.50 Metode CMIA
Pemeriksaan tumor marker pada umumnya TIDAK DIGUNAKAN UNTUK KEPENTINGAN SKRINING ATAUPUN DIAGNOSIS. Hasil pemeriksaan
di atas nilai rujukan tidak selalu berarti keganasan dan hasil yang normal tidak selalu menyingkirkan adanya keganasan. Hasil dapat berbeda
tergantung metode dan alat yang digunakan, oleh karena itu tidak dapat dibandingkan langsung. Pemeriksaan ini perlu adanya interpretasi
bersama gambaran klinis, hasil imaging, dan biopsi.
● URINALISA
URIN LENGKAP
MAKROSKOPIK
Warna Kuning Muda Kuning muda-kuning tua
Kejernihan Agak Keruh Jernih
KIMIA URIN
Berat jenis 1.020 1.003 - 1.030

Hal : 2/3
NAMA PASIEN NO. REGISTRASI ID PASIEN TGL. LAHIR / USIA J. KELAMIN
Ibu. MONICA ALPHONSUS 2212V0936A A080400710 30-05-1950 (72 Tahun) Perempuan

PERUJUK TGL. REGISTRASI TELEPON CATATAN

dr.Henrijadi Halim 10-12-2022 081386123084

ALAMAT
Gerindo III Kampung Duri No.05
Jakarta -

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN

Darah Negatif Negatif
Esterase leukosit 2+ Negatif
Nitrit Negatif Negatif
pH 6.0 4.5 - 8.5
Albumin 1+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif
MIKROSKOPIK/SEDIMEN URIN
Eritrosit 0-3 /LPB ≤3
Leukosit 5 - 10 /LPB ≤5
Epitel Skuamosa 0 - 5 /LPK -
Silinder 0 /LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri 1+ Negatif
Jamur Negatif Negatif

WAKTU PENERIMAAN SPESIMEN :

- Darah Beku : 10-12-22 10:35:24 - Urin Sewaktu : 10-12-22 12:01:16 PENANGGUNG JAWAB
- Darah Beku B : 10-12-22 10:35:27
- Darah EDTA HbA1c : 10-12-22 10:35:24
- Darah EDTA Hematologi : 10-12-22 10:35:24 dr. Megawati WH, Sp.PK
- Darah Sitrat : 10-12-22 10:35:24

FRM/LAB/193/REV02 TGL. CETAK : 15/12/2022 HAL : 3/3

NAMA PASIEN NO. REGISTRASI ID PASIEN TGL. LAHIR / USIA J. KELAMIN
Ibu. MONICA ALPHONSUS 2212V0936A A080400710 30-05-1950 (72 Tahun) Perempuan

PERUJUK TGL. REGISTRASI TELEPON CATATAN

dr.Henrijadi Halim 10-12-2022 081386123084

ALAMAT
Gerindo III Kampung Duri No.05
Jakarta -

JENIS PEMERIKSAAN HASIL

● ULTRASONOGRAFI
USG whole abdomen Terlampir

PENANGGUNG JAWAB

FRM/LAB/193/REV02 TGL. CETAK : 15/12/2022 HAL : 1/1