FORM PENILAIAN

Puskesmas: UPTD Puskesmas Pondok Cabe Ilir

Kab /Kota : Tangerang Selatan
Surveyor : drg. Titin Irawati, M.Kes
Tanggal : 14-16 November 2022

BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
KRITERIA Puskesmas yang ELEMEN
menjadi PENILAIAN
acuan dalam NILAI NILAI MAX
1.1.1 Jenis2 pelayanan penyelenggaraan Puskesmas mulai dari 10 10
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai 10 10
dengan yang diminta dalam pokok pikiran
pSudah Ada paragraf terakhir. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun
dengan
Rencanamelibatkan
Usulan Kegiatan lintas program
(RUK) disusundan lintas
dengan
sector,
melibatkan lintas program dan lintasAda
dengan berdasarkan pSudah sektor,rencana 10 10
strategis
Rencana
berdasarkan Dinas Kesehatan
Pelaksanaan
rencana Daerah
Kegiatan
strategis Kabupaten/
(RPK)
Dinas Puskesmas
Kesehatan 10 10
Kota.
disusun
Daerah ( R,Kabupaten/
D,W) lintas
bersama Kota,program
Rencana sesuai
Limadengan
Tahunan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun 10 10
alokasi
Puskesmas
sesuai anggaran
dengan dan yang
hasil
Rencana ditetapkan
penilaian oleh
kinerja.
Pelaksanaan Dinas
(R,
Kegiatan D, W).
Apabila Sudah
Kesehatan Ada Kabupaten/
Daerah perubahan kebijakanKota. (R, D, W) 10 10
Tahunan
Pemerintah serta hasil pemantauan
dan Pemerintah Daerahdan capaian
dilakukan
Ditetapkan
kinerja bulanan.kebijakan D, tentang
(R, sesuaiW) kebijakanhak dan 10 10
1.1.2 Akses Pengguna revisi perencanaan
kewajiban
Dilakukan pasien,
sosialisasi dan jenis-jenis yang
pelayanan
tentang hak dan kewajiban
Layanan ditetapkan.
serta (D, yang
W). disediakan 10 10
pasienkegiatan
DilakukankepSudah
evaluasi Adadan petugas oleh
dan
tindak lanjut
Puskesmas.
pengguna
terhadap
(R) 10 10
layanan, jenis-jenis pelayanan
penyampaian informasi kepSudah Ada petugas serta kegiatan
yangpengguna
dan disediakanlayananoleh Puskesmas.
terkait hak(D,W) dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, 5 10
Dilakukan
lintas programupaya untuk memperoleh
maupun lintas sektor sertaumpan balik
dan pengukuran
pemanfaatan kepuasan
pelayanan dan pengguna
kesesuaian layanan
serta penanganan
pelaksanaan aduan/keluhan
kegiatan dengan jadwal dariyang
pengguna
layanan
disusun. maupun
(D, W) tindak lanjutnya
Sudah Ada struktur organisasi Puskesmas yang yang 5 10
didokumentasikan
ditetapkan oleh Dinas sesuai dengan Daerah
Kesehatan aturan yang 100 110
1.2.1 Struktur telah ditetapkan dan dapat
Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian akses oleh public (D,
Organisasi O, W) yang Sudah Ada dalam struktur
jabatan
10 10
Terdapat kebijakanmenetapkan
Kepala Puskesmas dan prosedur yang jelas
Penanggung
organisasi
dalam yang
pendelegasian memuat uraian tugas,
wewenang dari tanggung
Kepala 10 10
jawab dan
Ditetapkan Koordinator
Kode prilaku pelayanan
pimpinan Puskesmas.
dan pegawai (R)
jawab,
Puskesmaswewenang,
kepSudah danAda persyaratan
Penanggung jabatan.
jawab(R) 10 10
yang Sudah Ada di PKM (R.D.W)
upaya, dari Penanggung jawab upaya kepSudah
Ditetapkan
Ada koordinator kebijakan,
pedoman pedoman/panduan,
tata
pelayanan, naskah
dan dariPKM koordinator
10 10
1.2.2 Dokumen prosedur dan kerangka acuan untukpikiran
KMP, mulai 10
Regulasi sebagaimana
pelayanan diminta
kepSudah dalam
Ada pokok
pelaksana pelayanan 10
penyelenggaraan
dari hurufapabila
kegiatan a sampai UKMhuruf serta
meninggalkan penyelenggaraan
g. (R) tugas atau 10 10
UKP, Kefarmasian
terdapat kekosongan danpengisian
Laboratorium didasarkan
jabatan. (R, D)
pSudah Ada ketentuan peraturan perundang-
1.2.3 Pengeloaan undangan dan berbasis
Disusun indikator bukti ilmiah terkini.
kerja keberhasilan pembinaan (R)
Jaringan dan Jejaring (R,D)
10 10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM
Disusun
dan jejaringdan PKM
dilaksanakan
di wilayah program
kerja PKM pembinaan
untuk
terhadap jaringan pelayanan danrujukan
jejaringdi PKM 10 10
optimalisasi koordinasi dan atau
dengan
bidang
Dilakukan jadwal
upaya dan PJ
kesehatan.
evaluasi yang jelas
(D) serta
dan tindakpenyimpanan, terdapat
lanjut terhadap 10 10
Dilaksanakan
bukti dilakukan pengumpulan,
pembinaan sebagaimana diminta
rencana
analisis dan dan
data jadwal pelaksanaan
pelaporan serta program
distribusi 10 10
dalam pokok pikiran. (R,
1.2.4 Sistim Informasi pembinaan jaringan dan jejaring. (D)D, W)
PKM informasi
Dilakukan sesuai
evaluasi dengan ketentuan
dan tindak lanjutperundang-
terhadap 10 10
undangan
penyelenggaraanterkait Sistem
Sistem Informasi
informasi PKM
PKM (R, D,
secara 10 10
Terdapat
W). perbaikan kinerja dan peningkatan
periodik.
mutu (D, W) Kesehatan berbasis data dan
pelayanan 0 10
PKM mempunyai prosedur pelaporan dan solusi
1.2.5 Pelaporan Dilema informasi
bila terjadi secara
dilema periodik
etik dalam asuhan pasien dan 10 10
Etik UKM DAN UKP Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema
dalam
Terdapatpelayanan
etik dalam bukti
pelayananUKMUKP
pimpinan (R.D.W)
PKM
dan mendukung
dalam pelayanan 10 10
penyelesaian
UKM (D.W) dilema etik dalam pelayanan UKP 0 10
dan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
(D.W) 140 160
1.3.1 Ketersediaan Dilakukan analisis jabatan dan ABK sesuai
SDM kebutuhan
Disusun peta pelayanan
jabatan, uraiandan ketentuan
jabatan dan peraturan 10 10
perundang-undangan.
Dilakukan
kebutuhanupaya tenaga untuk
berdasar(R, D)
pemenuhan kebutuhan
analisis jabatan dan 10 10
tenaga
ABK.
Tersedia(R,baik
D, W) dari jenis,yang
mekanisme jumlah dan kompetensi
menjamin pegawai 10 10
sesuai
memiliki dengan
pendidikan peta jabatan
ketrampilan dan hasildan ABK, (D, W)
.kompetensi, pengalaman, orientasi dan 10 10
Tersedia hasil kredensialing yang mencakup 10 10
pelatihan
Sudah Adayang
sertifikasi dan relevan
penetapan
lisensi dan terkini
uraian
(D,W) tugas(D.W)yang berisi
1.3.2 Uraian Tugas tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap 10 10
Ditetapkan
pegawai.
Dilakukan(R) indikatorkinerja
penilaian penilaian kinerja
pegawai pegawai
minimal 10 10
sebagaimana
setahun sekali diminta
dan tindakdalam pokok
lanjut pikiran.hasil
terhadap (R)
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei 10 10
penilaian
kepuasan kinerja
pegawai pegawai
terhadap untuk upaya
penyelenggaraan
perbaikan.
Dilakukan (D, W)
pengumpulan data analisis 10 10
kepemimpinan dan manajemen, UKM,dan UKPupaya
dan
perbaikan
Tersedia dalam rangka
kinerja pelayanan
informasi puskesmas
mengenai meningkatkan
(R)
peluang kepuasan
unt 10 10
1.3.3 Peningkatan pegawai (D.W)kompetensi bagi semua tenaga
Ketrampilan meningkatkan
Sudah Ada dukungan dari manajemen bagi 10 10
yang
Jika
semua Sudah
Sudah
tenagaAdaAda PKM di puskesmas
tenaga untyang (R.D)
mengikuti
memanfaatkan peluang 10 10
peningkatan
tersebut (D.W) kompetensi, dilakukan evaluasi 10 10
Dilakukan
penerapanpendokumentasian
terhadap hasil peningkatan pelaksanaan
Ditetapkan
kegiatan
kompetensi dan
peningkatan tersedia
tersebut kelengkapan
dikompetensi
tempat kerjayangisidilakukan
(D.W)file 10 10
kepegawaian
oleh
1.3.4 File Kepegawaian Dilakukanpetugas untuk
puskesmas tiap pegawai
(D.W) yang bekerja di 10 10
Pukesmas evaluasi dan tindak
yang terpelihara lanjut
sesuai secara
dengan
periodik
prosedurterhadap
yang telah kelengkapan
ditetapkan.dan (R, D, O, W) 10 10
1.3.5 Orientasi Pegawai Kegiatan
pemutakhiran orientasi datadilaksanakan
kepegawaian. sesuai
(D, W) kerangka 10 10
acuan yang disusun. (D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10
1.3.6 Keselamatan pelaksanaan
Program orientasi (D.W)
DilakukanK3 bagi
pemeriksaan pegawai disusun, berkala
kesehatan ditetapkan, 10 10
Kerja (K3) dilaksanakan, dan dievaluasi.
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan (R, D, W)
Sudah
pegawai Ada program
sesuai dengan danprogram
pelaksanaan yang imunisasi
telah
10 10
bagi pegawai
ditetapkan oleh sesuai
KaPus.dengan(D, W) tingkat risiko dalam 10 10
Dilakukan
pelayanan.konseling
(D, W) 0 10
dan tindak lanjut terhadap
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm 210 220
1.4.1 Program MFK MFK
Puskes serta tersedia program
menyediakan akses yang MFKmudah yg ditetapkan
dan 10 10
setiap tahun berdasrkan identifikasi
aman bagi pengguna layanan dgn ketrbatasan resiko 10 10
fisik (D.W) evaluasi
Dilakukan identifikasi danterhdptindakarea2
lanjutberesiko
per tri wulan 10 10
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi 10 10
1.4.2 Program Dilakukan
huruf a sampai identifikasi
huruf fterhadap
pSudah Ada pengunjung,
pokok
Keselamatan dan petugas
pikiran. dan
(D) petugas alih daya
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala (outsourcing) 10 10
Keamanan (D,O,W)
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan 0 10
1.4.3. Dilakukan
(D,O,W) simulasi terhadap kode darurat secara
Dilakukan
berkala. (D,pemantauan
O,W). terhadap pekerjaan 0 10
Manajemen
Inventarisasi, konstruksi
Dilaksanakan terkait
programkeamanan dan pencegahan
pengelolaan limbah B3 0 10
Pengelolaan , penyebaran
Pengolahan
(angka satu sd infeksi
limbah
tujuhB3 (D, O, W)
dan bsampah
huruf kriteriadilakukan
1.4.1) dan 10 10
Penyimpanan Dan sesuai
sampahstandar
(R, D) (pemilahan, pewadahan dan 10 10
Penggunaan B3 Dan penyimpanan/TPS,
Tersedia IPAL sesuaitransportasi dengan ketentuan serta
Limbah B3 pengolahan
Sudah akhir) (D,W)
Adaperundang-undangan.
laporan, analisis, dan tindak 10 10
peraturan (D, O) lanjut
Dilakukan identifikasi risiko
terhadap penanganan terjadinya
tumpahan dan bencana 10 10
1.4.4 Program Tanggap internal dan eksternal
paparan/pajanan B3 dan sesuai
ataudengan
limbahletak B3. (D,W)
darurat Bencana Dilakukan
Dilaksanakannya
geografis PKM simulasi dan dan
program evaluasi
akibatnya tahunan
manajemen
terhadap meliputi
bencana 10 10
angka
meliputi dua
pelayanan. sampai
(D) satudengan
angka sampaiangka dengan enam
angka huruf c
tujuh 10 10
pSudah Ada kriteria
huruf c pSudah 1.4.1. terhadap
Ada kriteria 1.4.1. (D,program
W). 10 10
Dilakukan perbaikan terhadap
kesiapan menghadapi bencanaprogram yang telah kesiapan
1.4.5 Program Dilakukan
menghadapi
disusun, dan program
bencana
dilanjutkanpencegahan
sesuai
denganhasildan simulai dan
debriefing 0 10
Pencegahan penanggulangan
evaluasi tahunan.
setiap selesai kebakaran
(D) (D, W)
simulasi. angka satu sampai
DanPenanggulangan Dilakukan
angka empat inspeksi,
huruf pengujian
d pSudah Ada dan kriteria
pemeliharaan
1.4.1.
10 10
Kebakaran terhadap
(D, O, W) alat deteksi dini,
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan alarm, jalur evakuasi, 5 10
serta
terhadapkeberfungsian
program alat pemadam
pengamanan api. (D, O,(D,W)
kebakaran. 10 10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi
W)
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di 10 10
1.4.6 Program
Ketersediaan Alat Dilakukan
area PKM. inventarisasi
(R) alat kesehatan sesuai 10 10
Kesehatan dengan
Dilakukan ASPAK.
inspeksi (R, dan
D) pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik (D,O,W)
10 10
Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten
untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W)
10 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap
alat kesehatan secara periodik (D,O,W)
10 10
1.4.7 Utilitas Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai 10 10
dengan ASPAK (R)
 Dilaksanakan program pengelolaan sistem
utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai 10 10
Sumber air, listrik
huruf f pSudah Adadan gas medik
kriteria 1.4.1.tersedia
(R) selama 10 10
Sudah
7 hari 24Ada jamrencana
untuk program
pelayanan pendidikan
di PKM. (D,O)
1.4.8 Diklat MFK Manajemen
DilaksanakanFasilitas
programdan Keselamatan
pendidikan bagi
Manajemen 10 10
petugas.
Fasilitas (R) Keselamatan bagi petugas sesuai
dan 10 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
rencana. (D,W)
dalam pelaksanaan program Manajemen 0 10
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W) 245 300
1.5.1 Penetapan PJ Ditetapkan petugas Pengelola keuangan PKM 10 10
Keuangan Ditetapkan
dengan kejelasan kebijakan
tugas dengan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan 10 10
pelayanan puskesmas 20 20
1.6.1 Pengawasan dan Ditetapkan indikator kinerja
Dilakukan pengawasan, PKM sesuai
pengendalian dan dengan
Penggendalian Kinerja jenis-jenis
penilaian pelayanan
kinerja secarayang disediakan
periodik sesuai dandengan 10 10
kebijakan
kebijakan pemerintah
Dilakukan evaluasi
dan danPusat
prosedur yangdan
tindak Daerah
lanjut (R)
terhadap
ditetapkan, dan 10 10
Dilakukan
hasil
hasilnya analisis terhadap
pengawasan,
diumpanbalikkanpengendalian hasil dan
pSudah pengawasan,
Adapenilaian
lintas
pengendalian dantarget
penilaian 5 10
kinerja
program terhadap
dan LinSek
Hasil pengawasan, (R, D, W)kinerja
yang
pengendalian ditetapkanuntuk
dalam dan hasil
bentuk
digunakan
kaji banding
perbaikan dalam
dengan
kinerja perencanaan
PKM laindan
disediakan kegiatan
(D) digunakan masing- 10 10
Hasil
masing pengawasan,
upaya PKM, pengendalian
dan untuk dan penilaian
perencanaan PKM
sebagai
kinerja dasar bentuk
dalam untuk memperbaiki
Laporan Penilaian kinerjaKinerja 10 10
(D)
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi
Dilakukan
PKM (PKP),lokakarya
serta upaya miniperbaikan
bulanan dan tribulanan
kinerja 10 10
perencanaan
secara konsisten
dilaporkan kegiatan
kepSudahdan bulanan
periodik
Ada DinKes (D,Daerah
untuk W) Kab/
1.6.2 Lokmin LinSek Dilakukan pembahasan permasalahan, 10 10
mengkomunikasikan,
Kota (D) dalam pelaksanaan
hambatan mengkoordinasikan
kegiatan dan dan
mengintegrasikan
Dilakukan tindak upaya
lanjut – upaya
terhadap PKM (D,W)
rekomendasi 10 10
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
lokakarya
(D,W) mini bulanan
KaPus membentuk dan triwulan
tim audit internal dalam
dengan 10 10
1.6.3 Audit Internal bentuk
Disusun perbaikan
rencana
uraian tugas, pelaksanaan
program
wewenang, audit
dan kegiatan.
internaljawab
tanggung (D,W)
tahunan 10 10
yang dilengkapi
jelas. (R) kerangka acuan audit dan
Sudah
dilakukanAdakegiatan
laporan audit
dan umpan
sesuai balik
dengan hasil audit
rencana
10 10
internal
yang
Tindak telahkepSudah
disusun.
lanjut dilakukan Ada
(R) KaPus,
terhadap Tim Mutu,
temuan dan pihak 10 10
KaPusdiaudit
yang bersama dan dengan Tim Mutu(D) merencanakan
rekomendasi
pertemuan tinjauan dariunit
hasil terkait.
audit internal
manajemen dan baik oleh 10 10
KaPus, PJ maupun
pelaksanaan pelaksana.
pertemuan (D) manajemen
tinjauan 10 10
Rekomendasi
dilakukan dengan hasilagenda
pertemuan tinjauan pokok
sebagaimana 10 10
manajemen
pikiran. (D, W) ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur 145 150
1.7.1 Upaya DinKes Daerah
Peningkatan Kinerja organisasi PKMKab/Kota
sesuai denganmenetapkan
ketentuan kebijakan 10 10
Sudah
pembinaan
peraturanAdaperundang-undangan.
bukti
PKM DinKes Daerah Kab/
secara periodik (R) Kota
yang dituangkan
melaksanakan 10 10
dalam programpembinaan kerja yang secara
jelas dan terpadu
terukur (R,
Sudah
melalui
D) Ada
TPCB bukti TPCB
sesuai menyampaikan
ketentuan hasil
kapadapuskesmas 10 10
pembinaan
secara periodik kepSudah
denganAda DinKes Daerah
menggunakan Kab/
instrumen 10 10
Kota
Sudahdan
pembinaanAdamemberikan feedback kepSudah
bukti TPCB menindak
melakukan lanjuti
pendampinganAda
puskesmas
pelaksanaan
penyusunan RUK (D.W)
Lokmin puskesmas
puskesmas danyangRPK jadi
(D.W) )
10 10
wewenang
Sudah Ada bukti dalamTPCBrangka membantu
melakukan verifikasi dan 5 10
menyelesaikan
memberikan masaalah
umpan balik kesehatankinerjayang tidak 10
Puskesmas
bisa menerima
diselesaikan danevaluasi
di tingkat menindak
puskesmaslanjuti(D.W)
10
puskesmas (D.W)
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi 10 10
kinerja oleh TPCB (D.W) 75 80
NILAI PROSENTASE 935 1040
PENILAIAN AKHIR

NAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Sudah Ada SKFAKTA
Kepala DAN ANALISIS
Puskesmas Tentang Visi, Misi Link G-Drive
Serta Tujuan dan Tata Nilai :
https://drive.google.com/file/d/141JRNIYtBZtP_eaua9GqjMkA28n5TZQM/view?usp=share_link
445.4/Kep-001/PKMPCI/2022, Format SK
Mengacu Perwal

Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang Jenis- https://drive.google.com/file/d/1Sq5n4Ip3L0UO9bCcfEhSPPLMguo6lffw/view?usp=share_link

Jenis Pelayanan

Adanya Dokumen Renlita https://docs.google.com/document/d/1V_rg5Ba9c2RQ2oKLMzo46fJPqInbnxjU/edit?usp=share_link&o

Sudah Ada Dokumen RUK Tahun 2022 dan Tahun
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1AmqZC1FGjfPoUkvglz0xq6VilMbR1rzW/edit?usp=share_link
2023
Adanya RPK Tahun 2022 https://docs.google.com/spreadsheets/d/1QoqQJeqHUdFCtFHewl6RBW3jFs-mnoEh/edit?usp=share_li
Adanya RPK Bulanan Tahun 2022 https://drive.google.com/file/d/1UVqNlnhF0r7lHr0gy3G9hWCu_DlYpDXT/view?usp=share_link
Adanya Dokumen Perubahan https://docs.google.com/spreadsheets/d/1-ENarQLU0FvZbyQSovpbM2zzRL4tu3RJ/edit?usp=share_link
Adanya SK Hak dan Kewajiban Pasien https://drive.google.com/file/d/1SSPf_Oe12JYGZfk1BBBQsoDwiDmvYtI2/view?usp=share_link
Sudah Ada Bukti Kegiatan Sosialisasi Hak dan
Kewajiban https://docs.google.com/document/d/1VhcG7RWKCn2oWW7KOvs4raA6086Vz4Cm/edit?usp=share_li

Terdapat Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut Berupa

Form Survey https://docs.google.com/document/d/1H3EypKorg38cYq0dk3NIYvV-sv-h_HYw/edit?usp=share_link&o

Sudah Ada Kotak Saran Untuk Umpan Balik, Sudah

Ada Instagram (Sosial Media) Barcode survey https://docs.google.com/document/d/1H3EypKorg38cYq0dk3NIYvV-sv-h_HYw/edit?usp=share_link&o
pelayanan dan buku saran
Sudah Ada SK Kadinkes Tentang Struktur
Organisasi Puskesmas Nomor : dan terdapat Sk
Sudah
KepalaAda SK Kepala
Puskesmas Puskesmas
Tentang SOTK Tentang
lengkap dengan https://docs.google.com/document/d/1dz4GbgaKKTliWv0A0UepdFWC42nPkhMp/edit?usp=share_link
Penanggung
uraian tugas Jawab Koordinator Pelayanan
Puskesmas Nomor : Puskesmas Tentang Kode https://drive.google.com/file/d/1z2ixnsZypW3_BgUnQwy8Eq1YSxpcLreP/view?usp=share_link
Sudah Ada SK Kepala
Sudah Ada
Perilaku SK Kepala
Pimpinan danPuskesmas Tentang
Pegawai Nomor : https://drive.google.com/file/d/1BKy4UtQpLCQVI_3YUSJ7xB0Fb1CEHeKi/view?usp=share_link
Pendelegasian Wewenang - Lampiran Format SK -
Sudah Ada Surat Pendelegasian Wewenang https://drive.google.com/file/d/1IEgGmB7VzGDUA7_2X0i8_2h4VuN9d2c5/view?usp=share_link
NomorAda
Sudah : Pedoman Tata Naskah
https://drive.google.com/drive/folders/1twQ3Qe8eFNzgGBASTLlJ8od-6V5GiMsO?usp=share_link
Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Tentang
Pedoman Panduan, Prosedur dan KAK KMP, UKM https://drive.google.com/drive/folders/1EBn4NJ3LqNQYxByQjFtMZz613dXtGYSB?usp=share_link
dan UKP Nomor :

Sudah Ada Indikator kinerja pembinaan https://drive.google.com/file/d/1p2eQmTAvK0NdDNoluV-AKOb-8Egm_bnr/view?usp=share_link

Sudah ada Identifikasi jaringan dan jejaring

pelayanan https://drive.google.com/file/d/1yzX-n7i6HtWoO6TkCTJz8PI_JMft1mZn/view?usp=share_link
Sudah ada puskesmas
program pembinaan jaringan dan
jejaring puskesmas https://docs.google.com/document/d/1AnrU458TxPhG45biEXrXutORtwMguZI2/edit?usp=share_link&
Sudah Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap
Sudah Adarencana pembinaan
SK Kepala Puskesmas jaringan dansistem
Tentang https://docs.google.com/document/d/1bmQrvR8qjJxwiTEE2nqnFSbyjkehySze/edit?usp=share_link&ou
jejaring puskesmas, SOP Pencatatan
informasi
Pengumpulan, Penyimpanan, Analisis data, https://drive.google.com/file/d/18DSDq6HVihlE4-EJHGyccv0nDFXOeAW6/view?usp=share_link
Sudah Adadan
Pelaporan bukti hasil evaluasi
Distribusi dan tindak
Data Nomor : lanjut https://drive.google.com/file/d/1RCwtM7FjdCRc7oBrQoVkaBMVmJSxNU0Q/view?usp=share_link
SIP
Sudah Ada bukti perbaikan kinerja
Sudah Ada SK Kepala Puskesmas Kebijakan https://drive.google.com/file/d/1fwZExO_gMyxr6-d479iu7gaHtdb75F0s/view?usp=share_link
Penangan Dilema Etik Nomor :
Sudah Ada laporan penanganan dilema etik https://docs.google.com/document/d/1UmMXML4tDzARrlOV97YoEkCC1cwh9C8P/edit?usp=share_link
Sudah Ada bukti pimpinan/kepala puskesmas
mendukung dalam penyelesaian dilema etik
Sudah adanya bukti dokumen analisis jabatan https://docs.google.com/document/d/1UmMXML4tDzARrlOV97YoEkCC1cwh9C8P/edit?usp=share_link
Sudah ada peta jabatan, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan https://drive.google.com/drive/folders/1bC1_HSjfwv5VW0KbPnxR8QEbmMu0LsnR?usp=share_link
Sudah ada analisjs jabatan dan abk https://drive.google.com/drive/folders/1bTI4R5_uGxVV734LpA7bW81GNgmstkVI?usp=share_link
sudsh ada dokumen rencana pelatiham pegawai https://drive.google.com/drive/folders/1zPkWCSwZT6mg6AryArHuHeYKSTXtsfKp?usp=share_link
sudah ada dokumen rekredensialing dan
https://drive.google.com/drive/folders/1lt90-EJKHNd_b7Qp1SXiIPYLkQZPtgkx?usp=share_link
sertifikasi
sudsh ada sk kepala puskesmas tentang uraian
https://drive.google.com/file/d/1qJdc8gBJL0majO8DGUn5WSW6lxkmZCBK/view?usp=share_link
tugas
Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
https://drive.google.com/file/d/1SDhn2hDG678z6sUIhVYLN82eXA9pJgXO/view?usp=share_link
INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
Sudah Ada DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
https://drive.google.com/file/d/1X78Tqbd9SDIB-mzcpiHEb-zBKBmz3VbS/view?usp=share_link
PEGAWAI
Sudah Ada FORM INDIKATOR SURVEY
Sudah Ada DATA ANALISIS DAN EVALUASI
KEPUASAN PEGAWAI
Sudah Ada SK PUSKESMAS TENTANG PELUANG
KOMPETENSI https://drive.google.com/file/d/1X78Tqbd9SDIB-mzcpiHEb-zBKBmz3VbS/view?usp=share_link
Sudah Ada DOKUMEN RENCANA PELATIHAN
PEGAWAI
Dok evaluasi pesertav pelatihan
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PENYAMPAIAN
PENINGKATAN KOMPETENSI
Sudah Ada DOKUMEN FILE KEPEGAWAIAN
https://drive.google.com/drive/folders/1Oacl4nOZ6KPj6X5V_s71uO2TrlaEV_2P?usp=share_link
MASING MASING PEGAWAI
Sudah Ada DOKUMEN EVALUASI DAN TINDAK
https://drive.google.com/drive/folders/1i-XinabCW5LvYvY6Hvt3q30Wpf8RZsKd?usp=share_link
LANJUTAda
Sudah KELENGKAPAN PEGAWAI TENTANG KAK
SK KEPALA PUSKESMAS
ORIENTASI https://docs.google.com/document/d/1fqSRZZSmyTtNYoltHzpeZD4Ox4f9D-8x/edit?usp=share_link&ou
Sudah Ada DOKUMEN EVALUASI DAN TINDAK
Sudah https://docs.google.com/document/d/1j3P8h-gm_DrJ7KHhBakiYw4Zf-6sOItL/edit?usp=share_link&oui
LANJUTAda SK KEPALA
TERHADAP PUSKESMAS ORIENTASI
PELAKSANAAN TENTANG TIM
K3 DAN URAIAN TUGAS - SK KEPALA PUSKESMAS https://drive.google.com/file/d/1j7m1wTymDaliYvjasXbNqUZiKArsb2IL/view?usp=share_link
TENTANG PROGRAM K3 - Sudah Ada PEDOMAN
Sudah
PROGRAM Ada BUKTI
K3 PEMERIKSAAN KESEHATAN
https://drive.google.com/file/d/1YZJJuelZx_cFFYAbk9BVZElWSJD4tY9n/view?usp=share_link
SECARA BERKALA
Sudah Ada BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM K3 https://drive.google.com/file/d/1Eg_6DybU8hNHIpMuRu3eECfeISni3pw-/view?usp=share_link
Sudah Ada BUKTI DOKUMEN HASIL KONSELING
TENTANG K3 DAN BUKTI TINDAK LANJUT

Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG

https://drive.google.com/file/d/1oG8moEJwdI7LXNiPuKO0QRwDVyAo0a-S/view?usp=share_link
PROGRAM MFK
Sudah Ada BUKTI AKSES PELAYANAN
Sudah Ada BUKTI DOKUMEN HASIL IDENTIFIKASI
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1zmNX2z6Ra6BIkF_WTtRz5NutExFiU7Gq/edit?usp=share_lin
DAN ANALISIS AREA BERESIKO
Sudah Ada BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1jvqF0TRTpVK9ET-gGXo6C7j8-UhTt3fa/edit?usp=share_link&
PROGRAM MFK
Sudah Ada BUKTI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI
https://docs.google.com/document/d/1OkcJrhd6JeZQ-cU7U_SNyisQ7b-IvtTv/edit?usp=share_link&oui
PETUGAS DAN PENGUNJUNG
Sudah Ada RENCANA INSPEKSI FASILITAS https://docs.google.com/spreadsheets/d/1aVVebCRorE8AEdI3giZLY0fG3c4cmkds/edit?usp=share_link
Sudah Ada BUKTI SIMULASI KODE DARURAT
Sudah Ada BUKTI PEMANTAUAN KONSTRUKSI
TERKAIT KEAMANAN DAN PENCEGAHAN
PENYEBARAN
Sudah INFEKSI BUKTI PENGELOLAAN
Ada DOKUMEN
LIMBAH B3 DAN SAMPAH https://docs.google.com/spreadsheets/d/1aVVebCRorE8AEdI3giZLY0fG3c4cmkds/edit?usp=share_link
Sudah Ada BUKTI PENGOLAHAN LIMBAH B3 DAN https://drive.google.com/file/d/1nh55lnEjRcUrZ9nfho1-BHZpYCKx_JL7/view?usp=share_link
SAMPAH
TERSEDIA
Sudah AdaIPAL
DOKUMEN BUKTI PELAPORAN https://docs.google.com/document/d/1QVVGv4SlIlr78Uq6fflm1MYdC9yIsnSW/edit?usp=share_link&o
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP
PENANGANAN TUMPAHAN DAN PAPARAN B3 / https://drive.google.com/file/d/1_2B8m8hKOGI3RAdor44MVXtEL0d8Z17L/view?usp=share_link
BELUM
LIMBAHDILAKUKAN
B3 IDENTIFIKASI MANAJEMEN
https://docs.google.com/document/d/1LkMv3PYhlTyNE5C1UyeNW5IspWMMlwl7/edit?usp=share_lin
RESIKO (HPA)
BELUM SudahINTERNAL
Ada BUKTIDAN EKSTERNAL
PELAKSANAAN
PROGRAM MANAJEMEN BENCANA MANAJEMEN https://docs.google.com/spreadsheets/d/1NciE4_upGgmng2doWh3XBOFjM8GLGbqf/edit?usp=share_
Sudah
RESIKOAda DOKUMEN
(HPA) INTERNALBUKTI
DAN SIMULASI BENCANA
EKSTERNAL
KEBAKARAN DAN GEMPA BUMI NAMUN BELUM https://drive.google.com/file/d/1Oqy_NVSwSSxz8oP2tGZ6qKAZpMXP3TuW/view?usp=share_link
DILAKUKAN
BELUM EVALUASI
DILAKUKAN TAHUNAN
EVALUASI PRORGAM
SIMULASI BENCANA
BELUM Sudah Ada PROGRAM PENCEGAHAN https://drive.google.com/file/d/1uIA4NTUIR26S1T2bqsUyHfcCcevQ75_k/view?usp=share_link
PENANGGULANGAN KEBAKARAN
Sudah Ada DOKUMEN PEMELIHARAAN ALAT
DETEKSI APAR,
Sudah Ada SIMULASI TERHADAP PROGRAM
Sudah Ada SK KEPALA
PENGAMANAN PUSKESMAS TENTANG
KEBAKARAN https://drive.google.com/file/d/1qBloN5hgMDyM_s1Leq5vON8f3R5fnLf0/view?usp=share_link
LARANGAN MEROKOK PETUGAS, PENGGUNA
LAYANAN DAN PENGUNJUNG PUSKESMAS
Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG https://drive.google.com/file/d/1pxV3Ck4liI7xHslI8ALo0pOULHuEZsft/view?usp=share_link
ASPAK
Sudah Ada DOKUMEN INSPEKSI, PENGUJIAN ALAT
KESEHATAN, PEMERIKSAAN FISIK, UJI FUNGSI , https://docs.google.com/spreadsheets/d/1GD2aQVhGbe7UjeYMn0YY9hpbMGop2Z-C/edit?usp=share_
UJI KESELAMATAN
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PELATIHAN
https://docs.google.com/document/d/1xu-s5NKxYZoY3bi6pgNivpSgm8wrkmIn/edit?usp=share_link&o
PERALATAN ALKES
Sudah Ada DOKUMEN SERTIFIKASI KALIBRASI
Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS DAN https://docs.google.com/document/d/1mtLuImMuMxUzsoqEZTXpV_mrXNziQ7MG/edit?usp=share_lin
SISTEM PENUNJANG LAINNYA
Sudah Ada DOKUMEN PROGRAM PENGELOLAAN
SISTEM UTILITAS (SUMBER AIR, LISTRIK DAN GAS https://docs.google.com/spreadsheets/d/1HbFmkWIX7Eb8l4QY-mxr0Gu2Kpyc-Jof/edit?usp=share_link
MEDIK) SUMBER AIR (WATER TOREN) , LISTRIK
TERSEDIA
(GENSET) , GAS MEDIK CADANGAN https://docs.google.com/spreadsheets/d/1m2ia4UbfkMjlh6p1HN06p8CrbUYCqHCJ/edit?usp=share_lin
Sudah Ada DOKUMEN RENCANA PROGRAM
https://docs.google.com/document/d/1pIWmm6ta3XjjE3GCagT1tQ81ZhEMexR1/edit?usp=share_link&
PENDIDIKAN MFK
TELAH DILAKSANAKAN PROGRAM DIKLAT https://docs.google.com/document/d/13UO0qiJ2HQBZroeh-NL-KeGSkMzA1jkR/edit?usp=share_link&o
WORKSHOP K3 5-6 AGUSTUS MELALUI DARING
BELUM DILAKSANAKAN EVALUASI DAN TINDAK
https://docs.google.com/document/d/1iNEjUlmAKIF6T1JsAVgTagD_F6a7M-u1/edit?usp=share_link&o
LANJUT

Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG

https://docs.google.com/document/d/1RHjYDr0GxdTh85ozEIVX70RWE5EaW1aH/edit?usp=share_link&
PENGELOLA KEUANGAN
Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
https://docs.google.com/document/d/1Zggu4LDUq-WlVRnsCooDgC3ERB_rth_z/edit?usp=sharing&ouid
PROSEDUR MANAJEMEN KEUANGAN
Sudah Ada SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
INDIKATOR
Sudah KINERJA
Ada SK KEPALAMELIPUTI TENTANGUKM https://drive.google.com/file/d/1GTiwfjsnrDaRCLUyy5mfopqwaqFv82ki/view?usp=share_link
MANAJEMEN
PUSKESMAS
DAN UKP
MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN
Sudah Ada DOKUMEN
PUSKESMAS BUKTI
- Sudah Ada HASIL
HASIL EVALUASI DAN https://drive.google.com/file/d/1qIR9d9JECUqPwLjtItxqQdEVUqA4H7VO/view?usp=share_link
PENGAWASAN
TINDAK LANJUT TERHADAP
PENGENDALIAN KINERJA HASIL PENILAIAN
KINERJA
Sudah - BELUM
Ada DILAKSANAKAN
DOKUMEN KAJI TERHADAP
HASIL ANALISIS BANDING
KARENA PANDEMI
PENILAIAN KINERJA MASING -MASING https://docs.google.com/spreadsheets/d/1s_Us42eGh3_5W876hn39oluWCeEpzGW9/edit?usp=share_
PUSKESMAS
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI EVALUASI HASIL
TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA
Sudah Ada DOKUMEN LAPORAN PKP https://docs.google.com/document/d/1lfIEvwUDfjhN2CeHo4zu-XYdtzqo_ds8/edit?usp=share_link&ou
Sudah Ada BUKTI LOKMIN , LOKBUL https://drive.google.com/file/d/1rf8jsycEQ07uXM8VbLxH8PGhNJ2sAn9S/view?usp=share_link
Sudah Ada BUKTI DOKUMEN PEMBAHASAN
https://drive.google.com/file/d/1uHHC-Hb-WXjyO-yF0MayAZZThI0m2_Mu/view?usp=share_link
PERMASALAHAN
Sudah Ada BUKTI /DOKUMEN
ANALISIS HAMBATAN
REKOMENDASI
TINDAK LANJUT - Sudah Ada BUKTI DOKUMEN
BUKTI TINDAK
Sudah LANJUTPUSKESMAS TENTANG TIM
Ada SK KEPALA https://docs.google.com/document/d/1RIQjGNAcfdg-ricAEqPTZEkwbBg-JFbV/edit?usp=share_link&ou
AUDIT INTERNAL SESUAI DENGAN URAIAN TUGAS
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI PROGRAM AUDIT
https://docs.google.com/document/d/1dLkHSAV7TRofbIX_PDWCYDQMZp-EMgHN/edit?usp=share_lin
INTERNAL
Sudah Ada DOKUMEN LAPORAN DAN UMPAN
BALIK AUDIT INTERNALBUKTI HASIL TINDAK https://docs.google.com/document/d/1NoEJxVSNnhH4Qk9g4D2v4YTensz0yFzq/edit?usp=share_link&
Sudah Ada DOKUMEN
LANJUT TERHADAP TEMUAN DAN REKOMENDASI
AUDIT
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI RENCANA
PERTEMUAN TINAJUAN MANAJEMEN
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Sudah Ada SK SOTK KADINKES https://docs.google.com/document/d/1uFkPxSlm9I13YYHEgsdBcq2gQ87mH6qJ/edit?usp=share_link&

Sudah Ada SK KADINKES TETANG PROGRAM
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1bcaggaqWYYr4GezEyQZXKpuxr90Y_pF8/edit?usp=share_lin
KERJA PEMBINAAN PUSKESMAS
Sudah Ada BUKTI HASIL PEMBINAAN TPCB (SA)
https://drive.google.com/file/d/14mA7Q_YdDBMFvaPVh-zeamtceNUYiC8x/view?usp=share_link
PUSKESMAS
Sudah Ada BUKTI DOKUMEN TPCB https://docs.google.com/document/d/1Otn10q9tg1ybULqIqOIe6mCrgRKgmGNk/edit?usp=share_link&
Sudah Ada BUKTI DOKUMEN TPCB
Sudah Ada BUKTI TINDAK LANJUT HASIL LOKMIN
YANG TIDAK BISA DISELESAIKAN OLEH
PUSKESMAS
Sudah Ada DOKUMEN BUKTI TPCB MEMBERIKAN
EVALUASI KINERJA PUSKESMAS https://drive.google.com/file/d/1nQZ1mJGOVdI3QjUHazq4ehsAPJG77CSP/view?usp=share_link
HASIL PEMBINAAN TIM TPCB TERHADAP
PUSKESMAS PCI TIDAK Sudah Ada YANG DITINDAK
LANJUTI

89.90%
REKOMENDASI
 FORM PENILAIA
Puskesmas: UPTD Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Kab /Kota : Tangerang Selatan
Surveyor : drg. Titin Irawati, M.Kes
Tanggal : 14-16 November 2022

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga
2.1.1 Perencanaan dan individu yang merupakan sasaran 10 10
Pelayanan UKM pelayanan UKM sesuai dengan kebijkan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R,D,W)
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan Linstas Sektor sebagai bahan 10 10
untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan UKM (D,W)
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama LP dan LS dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK 10 10
sebagaibahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja
Tersedia (D, W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM
yang disusun secara terpadu berbasis wilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil 10 10
pembahasan analisis data capaian data capaian
kinerja pelayanan UKM dengan pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan
2.1.2 Pemberdayaan masyarakat yang dituangkabn dalam RUK dan
Masyarakat di Bidang RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama 5 10
Kesehatan masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W)

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyaralkat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan 5 10
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W)

Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat

dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat dan 5 10
atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM (D,W)
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kegiatan pemberdayaan masyarakat (D) 5 10

Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

tehunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
2.1.3 RPK Pelayanan Pelaksanaan
UKM Tersedia RPKKegiatan ( RPK) masing-masing
bulanan untuk tahunan 10 10
Puskesmas
pelayanan sesuai
UKM yangdengan ketentuan
disusun yang
setiap(KAK)
bulan 10 10
Tersedia(R)
berlaku Kerangka Acuan Kegfiatan untuk
dengan
tiap kejelasan
kegiatan dari pelaksanaan
masing-masingtiap kegiatan
Pelayanan (R) 10 10
Dilakukan evaluasi terhadap rencana
sesuai denganpelayanan
pelaksanaan RPK yangUKMdisusun (R)
berdasarkan hasil 10 10
pemantauan (D, W)

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, 10 10
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan 110 130
2.2.1 Penjadwalan dengan sasaran, masayarakat, kelompok 10 10
Pelaksanaan Pelayanan masyarakat, lintas program dan lintas sektor (D,
UKM W)
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran , masyarakat , 10 10
lintas program dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D,W)

Tersedia bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal 10 10
pelaksanaan kegiatan (D,W)

Hasil penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan 10 10
ditindaklanjuti (D,W)

Dilakukan penyampaian informasi tentang

kegitan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan,
2.2.2 Akses Sasaran pentahapan
terhadap Informasi Pelaksanaan dan jadwal
kegiatan kegiatan
dengan pada dan
metode 5 10
kelompok
teknologi masyarakat,
yang dikenal masyarakat,
oleh sasaran,
mayarakat atau 10 10
Kegiatan UKM dan Akses Umpan
lintas balik/keluhan
program dan darisektor
lintas masyarakat,
terkait (D, W)
untuk Menyampaikan sasaran
kelompok (D,W)
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi 0 10
Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan
Umpan Balik dan dan
dan ditindaklanjuti (D,W) UKM Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 55 70
Keluhan melakukan komunikasi dan koordinasi kepada
2.3.1 Komunikasi dan 10 10
Koordinasi dalam Dilakukan evaluasi
lintas program dan dan tindak
lintas lanjut
sektor terhadap
terkait sesuai
Penyelenggaraan pelaksanaan
kebijakan, komunikasi
panduan dan dan koordinasi
prosedur yang yang 10 10
Pelayanan UKM sudah dilaksanakan
ditetapkan
Penanggung (D,W)
jawab UKM(D,W)melakukan pembinaan 20 20
2.4.1 PJ UKM, Penanggung jawab UKM,
kepada koordinator koordinator
pelayanan pelayanan
dan pelaksanaan
dan pelaksana
kegiatan UKM kegiatan
secara UKM
periodik Puskesmas
sesuai dengan 10 10
Koordinator Pelayanan Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan Pelaksana Kegiatan mengidentifikasi
jadwal
dan dan menganalisis
yang disepakati
pelaksana kegiatan (D,W) melaksanakan 10 10
Penanggung
permasalahan jawab
dan UKMUKM
hambatan, koordinator
dalam
UKM Bertanggung Jawab tindak lanjut
pelayanan danuntuk mengatasi
pelaksana masalah
kegiatan UKMdan 5 10
pelaksanaan
hambatan kegiatan UKM (D W)
terhadap Pencapaian melakukan evaluasi dan tindakkegiatan
dalam pelaksanaan UKM
lanjut terhadap 10 10
Tujuan, Pencapaian (D,W)
hasil pelaksanaan pada elemen p[enilai 3 (tiga).
Kinerja, Pelaksanaan (D, W)
Kegiatan UKM dan
Penggunaan Sumber
Daya
 Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga 35 40
2.5.1 Pelaksanaan Tim pembinadan
administrasi Keluarga
surveior melakukan
dengan uraiankunjungan
tugas 10 10
Pemetaan dan Intervensi Tim
yangPembina
keluarga
jelasdan Keluarga melakukan
(R) intervensi awal yang penghitungan
telah
Kesehatan indeks keluarga
direncanakan Sehat proses
melalui (IKS) pada tingkatdan
persiapan 10 10
Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan
keluarga, RT,
didokumentasikan
informasi RW, desa/
masalah (D,W)kelurahan
kesehatan kepada danKepala 10 10
Tim Pembina
Pukesmas Keluarga
secara manual bersama
atau Penanggung
secara elektronik
Puskesmas,
Jawab UKM, Penanggung
koordinator Jawab
pelayanan dan pelaksana 10 10
(dengan
kegiatan Aplikasi
UKM Keluarga
untuk Sehat (R) dan
bersama-sama meklakukan
Tim pembina
pelaksana keluarga
kegiatan UKM bersama
menyusun denganintervensi 5 10
analisi hasil kunjungan
penanggung
Penanggung
lanjut kepada jawab UKM
keluarga keluarga
melakukan (D,W)
mengkoordinir
sesuai analisis IKS
permaslahan
awal dan pemetaan di lanjut
tiap-tiap tingkatan, 10 10
pelaksnaan
kesehatan intervensi
pada tingkat (D,W)
keluarga (D,W)
2.5.2 Intervensi Lanjut sebagai dasar dalam menyusun rencana 5 10
Terintegrasi Pelayanan Rencana
intervensi
intervensi lanjut dikomunikasikan dan
lanjut dalasecara teritegrasi
dikoordinasikan
Penanggung lokakarya minilintas
bulanan 5 10
UKM Puskesmas program
Dilaksanakan
dan danjawab
lokakaraya dan UKM
dapat
intervensi
triwulan
Puksesmas
melibatkan
lanjutan
Puskesmas lintas
sesuai
(D,W) sektor
dengan
berkoordinasi
terkait (D,W) dengan Penanggung jawab UKPP, 10 10
rencana
Penanggung yangjawabdisusun (D,W) dan jejaring
jaringan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 0 10
Pelayanan
Koordinator
pada setiap PIS Puskesmas
pelayanan
PK antara melakukan
dan pelaksana
lain perbaikan
melalui kegiatan
supervisi,
pelaksannaan
UKM melaksanakan intervensi lanjutan
intervensi yang
lanjut dan 5 10
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
dilakukan
mepaorkan
pertemuan (D,W)
hasil yang
penilaian telah dalam
kinerja dilaksanakan
(D,W) pelaksanaan 0 10
Ditetapkan sasaran Germas
2.5.3 Germas kepada
kegiatan tim pembina
Puskesmas olehdan
UKMperencanaan keluarga selanjutntya
Kepala 10 10
Dilaksanakan
dilakukan pemutakhiran pembinaan Germas
Puskesmas
Dilakukann
secara upaya pelaksanaan
terintegrasi dalam kegiatan pembinaan
UKMkeluarga 10 10
Dilakukan pemberdayaan masyarakat,
Germas
dan individu dalam mewujudkan gerakandan
Puskesmas yang melibatkan
(D,O,W) lintas program 5 10
lintas sektorhidup
masyarakat terkaitsehat
untuk mewujudkan
yang ditandai dengan
perubahan
DIlakukan perilaku
evaluasi sasaran
dan tindak Germas
lanjut (D,W) dan
terhadap 10 10
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga
pelaksnaan
wilayah danpembinaan gerakan masyarakat 10 10
hidup sehat (D,W)
terbentuknya
Dilaksanakan UKBM-upaya
upaya (D,W) promotif dan 125 170
Tercapainya
preventif untukindikator
mencapai kinerja pelayanan
kinerja pelayananUKM
2.6.1 Cakupan dan esensial Promosi Kesehatan sesuaisebagaimana
dengan yang 10 10
Pelaksanaan UKM UKM esensial Promosi Kesehatan
diminta
Dilakukan dalam
pokok pikiran, pokoksudah
pemantauan
yang pikiran (R,D) di
dantercantum
penilaian serta
dalam 10 10
Esensial Promosi tindak lanjut secarakebijakan,
periodik dan
Kesehatan RPK sesuai dengan prosedur dan 10 10
DIsusun
kerangkarencana
berkesinambungan tindak
acuan kegiatan lanjut
terhadap berdasarkan
yangcapaian hasil
indikator
telah ditetapkan
pemantauan
dan upaya yang
(D,W,O) dantelah
penilaian
dilakukanyang(D,W,O)
terintegrasi ke 10 10
Dilaksanakan
dalam RUK (D,W)
Dilaksanakan pencatatan
upaya-upayadan pelaporan
promotif, sesuai
preventif 10 10
dengan
unt8uk prosedur
mencapai yang
kinerja telah ditetapkan
pelayanan
Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM UKM (D,W,O)
2.6.2 Cakupan dan 10 10
Pelaksanaan UKM esensial
esesnial Kesehatan Lingkungan sebagaimana (R,D)
Dilakukan
pokok pemantauan
pikiran, yang sudah dantercantum
penilaian di serta
dalam 10 10
Esensial Kesehatan tindak lanjut secarakebijakan,
periodik dan
Lingkungan RPK sesuai dengan prosedur dan 10 10
Disusun
kerangkarencana
berkesinambungan tindak
acuan kegiatan lanjutcapaian
terhadap berdasarkan hasil
indikiator
pemantauan
dan
yang upaya
telah yangdan penilaian
telah
ditetapkan dilakukan
(D WO)yang
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai terintegrasi
(D,W,O) ke 10 10
dalam RUK (D,W, O)
derngan prosedur yang telah ditetapkan 10 10
2.6.3 Cakupan dan (D,W,O)
Pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Keluarga 10 10
Esensial Kesehatan
Dilaksanakan Keluargapromotif
upaya-upaya (R,D) dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Kesehatan Keluarga
sebagaoimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan 10 10
kebijakan , prosedur dan kerangka acuan
kegiatan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta
yang
tindaktelah
lanjut dityetapkan
secara periodik (D WOdan
10 10
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke 10 10
dalam RUK

Dilaksanakan pencatatan
Dilaksanalkan upaya-upaya dan pelaporan
promotif dansesuai
dengan prosedur yangkinerja
telah ditetapkan (D,W,O) 10 10
2.6.4 Cakupan dan preventif untuk
Tercapainya mencapai
indikator kinerja pelayanan
pelayanan UKM
UKM esensial Gizi
esensial Gizi (R,D) sebagaimana pokok pikiran, 5 10
Pelaksanaan UKM Dilakukan
Esensial Gizi yang sudahpemantauan
tercantum didan penelitian
dalam serta
RPK sesuai 10 10
tindak
denganlanjut secara periodik dan
kebijakan, 10 10
Disusun
proisedurrencana
berkesinambungan tindak lanjut
terhadap
dan kerangka berdasarkan
acuancapaian
kegiatan hasil
indikator
yang
pemantauan
dan
telahupaya yangdantelah
penilaian yang(D,W,O)
dilakukan terintegrasi ke 10 10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dalam RUK (D,W,O)
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 10 10
 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif
Tercapainyauntuk mencapai
indikator kinerja
kinerja pelatyanan
pelayanan UKM
2.6.5 Cakupan dan UKM esensial
esensial Pencegahan
Pencegahan dan Pengendalian
dan Pengendalian Penyakit 0 10
Pelaksanaan UKM Penyakit
(R D)
Dilakukan sebagaimana
pemantauanpokok pikiran, yang
dan penilaian serta
Esensial Pencegahan dan sudah 0 10
tindak tercantum
lanjut secaradi dalam RPK
periodik dansesuai dengan
0 10
Pengendalian Penyakit kebijakan,
Disusun prosedur
rencana
berkesinambungan tindak berdasarkan
terhadap capaianhasil
indikator
(P2P) dan
dan kerangka
pemantauan
upaya yang acuan
dan kegiatan
penilaian
telah yang
yang
dilakukan telah
terintegrasi
(D,W,O) ke 0 10
ditetapkan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dalam RUK (D,W,O)
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 5 10
200 250
2.7.1 Cakupan dan Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM 0 10
Pelaksanaan UKM Tercapaianya
Pengembangan indikator kinerja pelayanan
sesuai dengan hasil analisis UKM(R)
Dilaksanakan
Pengembangan upaya-upaya
(R,D) (lihat promotif
juga KMPdan 1.8.1, 0 10
Pengembangan preventif untuk mencapai
UKM 2.9.5)
Dilakukan pemantauan dankinerja
penilaianpelayanan
serta 0 10
UKM
tintakPengembangan
lanjut secara periodik sebagaiman dan pokok pikiran
(D,W,O)
berkesinambungan terhadap capaian sesuai
indikator 10 10
Dilakukan pencatatan dan pelaporan
dan upatya
dengan yang telah
prosedur yang dilakukan
ditetapkan(D,W,O)(D,W,O) 10 10
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka 20 50
2.8.1 Kapus dan PJ UKM Kerangka
acuan danacuan jadwaldan jadwal pelaksanaan
supervisi supervisi
10 10
Puskesmas Melakukan pelaksanaan
pelayanan UKM
Koordinator
pelayanan UKM Puskesmas
pelayanan dan pelaksana kegiatan
Supervisi untuk diinformasikan
Puskjesmas (R,D) kepada koordinator pelayanan 10 10
UKM
dan Puskesmas
pelaksana melaksnakan
kegiatan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab analisis mandiri
UKM 10 10
Mengendalikan terhadap proses pelaksnaan kegiatan UKM
UKM
Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas (D,W) melakukan supervisi sesuai dengan
Kepala Puskesmas
Puskesmas sebelum dan Penanggung
supervisi dilakukanJawab UKM
(D,W) 10 10
UKM Puskesmas secara kerangka
Puskesmas acuan kegiatan
menyampaikan supervisidan
hasil supervisijadwal
Periodik Koordinator
yang disusun pelayanan dan pelaksana
(D,W) pelayanan dan pelaksnaan kegiatan 10 10
kepada Koordinator
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
kegiatan
Dialjukan (D, W)
pembahasan terhadap 10 10
Dilakukan pemantauan
tindakan perbaikan sesuai denganhasil
kesesuaian pelaksnaan
2.8.2 PJ UKM Wajib pemantauan
kegiatan
permasalahan dan
terhadap yanghasil capaian
kerangka
ditemukan kegiatan
acuan
(D,W) dan jadwal 10 10
Melakukan Pemantauan pelayanan
kegiatan
Penanggung UKM
pelayanan
jawaboleh Kepala
UKM
UKM Puskesmas,
(D,W)
Puskesmas,
dalam Upaya Kepala Puskesmas
Penanggungkawab dan
UKM, Penanggung
koordinator Jawab UKM
pelayanan 10 10
koordinator
bersama pelayanan
LP dankegiatan dan
LS melakukan pelaksana
penyesuaian
Pelaksanaan Kegiatan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut UKM dalam lokakarya 10 10
UKM Sesuai dengan Penanggung
rencana
mini bulanan jawab
kegiatan UKM perbaikan
dan berdasarkan
lokakarya Puskjesmas
minihasil berdasarkan
perbaikan
triwulan (D,W)
hasil pemantauan
menginformasikan (D,W)
penyesuaian rencana 10 10
Jadwal yang Sudah dan dengan tetap mempertimbangan
Disusun agar Dapat kegiatan
kebutuhan kepada koordinator
dan harapan pelayanan
masyarakat atau 10 10
Mengambil
2.8.3 Kapus Tindak Lanjut Koordinator
dan PJ UKM pelaksanakan
sasaran
DItetapkan (D,W) pelayanan
kegiatan,
indikator
dan
kinerja
pelaksana
sasaran kegiatan,
pelayanan
kegiatan
UKMlintas
(R) 10 10
untuk Perbaikan
Melakukan Upaya UKM
programmelakukan
dan lintas mengumpulan
sektor terkaitdata (D,W) capaian
Penanggung jawab UKM danUKM koordinator 10 10
Perbaikan terhadap Hasil indikator kinerja
pelayanan serta
pelayanan
pelaksanayang kegiatan
sesuai dengan
Penilaian Capaian Kinerja periodisasi pengumpulan telahmelakukan
ditetapkan 10 10
Disusun
pembahasan
(D,W) rencana tindakcapaian
terhadap lanjut berdasarkan
kinerja bersama hasil
Pelayanan UKM pembahasan
lintas program capaian
(D W) kinerja pelayanan UKM 10 10
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja
(D,W)
Ada buktikegaiatan
berserta umpan balik UKM(feedback)
kepada Dinas dari Dinas 10 10
Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan
Kabupaten/Kota (D) 10 10
upaya
Dilakukanperbaikan
tindak capaian
lanjut kinerja pelayanan
terhadap umpan balik
Kepala
UKM Puskesmas,
Puskesmas Penanggung
secara periodik jawab
(D) (D) UKM, 10 10
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2.8.4 Penilaian Kinerja Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 10 10
terhadap Disusun rencana pembahasan
UKM melakukan tindak lanjut terhadap
penilaian hasilkinerja
Penyelenggaraan pembahasan
paling sedikit penilaian
dua kali kinerja
setahun pelayanan
(D,W) UKM 10 10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas
(D,W) 10 10
Pelayanan UKM Ada bukti umpan
Kesehatan balik (feedback)
Kabupaten/Kota (D) dari Dinas
Dilaksanakan secara Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan hasil 10 10
Periodik untuk Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas
penilaian
Kesehatan kinerja
Daerah pelayanan
Kabupaten/KotaUKM (D) 10 10
Menunjukkan
Akuntabilitas dalam ditindaklanjuti (D) 230 230
Pengelolaan Pelayanan
UKM 795 960
FORM PENILAIAN AKHIR

FAKTA DAN ANALISIS Link G Drive

Ada SK pelaksanaan penyelenggaraan Upaya

Kesehatan Masyarakat( UKM) ada SOP dan MMD, ada https://drive.google.com/drive/folders/1mMY52x_XW64n197GrmzqduUeCbk
bukti dokumen identifikasi pengaduan masyarakat

ada bukti hasil analisis identifikasi kebutuhan

masyarakat melalui linsek dari data hasil SMD dan https://drive.google.com/drive/folders/17JTJaQxggJ90CWuZtPZO5KK9A0OAm
FIS_PK

ada RUK yang memuat rencana masing masing https://drive.google.com/drive/folders/19vNhJizQajJ2Yw2bldiFDNj5p3s0b5ZA

pelayanan UKM. bukti hasil analisis PIS PK

ada dokumen RUK UKM tahun 2022 dan Dokumen

bukti pembahasan analisis data capaian kerja capaian https://drive.google.com/drive/folders/1ZyXpQubeC-sYNy6ub62vGbRFzTkOQ
UKM

ada bukti kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat https://drive.google.com/drive/folders/1MKUzBRcG7A9cti-OI-scvj6dlZBgXMes

Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan

pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan kegiatan https://drive.google.com/drive/folders/1Ow4G7NiL2hq04_uwgiS0C1l9Vaxy71
lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa
rapat : DAUN/GAUN, kegiatan lapangan:laporan,foto
kegiatan,RTL,dll.

1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang

bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang
dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll) Contoh : Ada kegiatan https://drive.google.com/drive/folders/1jsIiR9OHqZa-9ZgXn9s95dBUWb6tiySG
pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data
cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di https://drive.google.com/drive/folders/1nJx4Ug6HaRddjstN-SNjsQt0fPVk1S-T
evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm
bentuk tertulis/ dokumen), Ada bukti proses (DAUN/
GAUN,dll)

ada bukti dokumen RPK tahunan puskesmas yg https://drive.google.com/drive/folders/1Ahpw4MxSznGPsBr36EFJcwSVYqwOH

memuat kegiatan
ada tersedia tiap pelayanan
dokumen UKM
RPK bulanan tiap tiap pelayanan https://drive.google.com/drive/folders/1BL0egQNIn_b_ukAb-d3mBTH0txUTlW
UKM
ada dokumen KAK untuk tiap kegiatan UKM dalam https://drive.google.com/drive/folders/1h60o8xGMaAQK557BFntv9Sx4wY261
setiap RPKevaluasi
Ada bukti kegiatanterhadap pelaksanaan kegiatan
https://drive.google.com/drive/folders/1v4BExZYk19OFQnUCQFL7abLNZKKzxr
UKM

ada bukti dokumen perubahan jadwal pelayanan https://drive.google.com/drive/folders/1sm-nZZzIjzHo_ATP9UfvMJ8yD-5gz7Cb

ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dan ada hasil

https://drive.google.com/file/d/1Hm66vsRtV7mJe-py-sXE2qdat_KiwRyu/view?
koordinasi

Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM (UKM essensial dan Pengembangan). https://drive.google.com/file/d/12YYUDh7ENelaCzSES6tYAiOahXmscKn1/view
Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui
surat ke desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)

Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan https://drive.google.com/file/d/1SIWJRTURxkawgMKQ-CMP7xD3keOJgLzL/vie
informasi, WA Group.

Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal

pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner umpan https://drive.google.com/file/d/1k06y-CfuZCg5e_CUKqZodQ_-hFLfoP-i/view?u
balik,lewat diskusi/ notulen,medsos atau kotak
saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya
sesuai masalah yg muncul.

ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM kepada sasaran masyarak kepada lintas https://drive.google.com/file/d/1PPqtK8HAmO4pnq6zznc1lAayynL1mtrN/view
ada bukti
sektor danpelaksanaan
lintas program.kegiatan dengan
Contoh : WA aplikasi
group ASIK https://drive.google.com/file/d/1uO2l4AKIbieI13d07I1wsfMkaI3Gze-R/view?u
ada bukti umpa balik/ keluhan dari kelomok
(PTM)
masyarakat dan sasaran melalui hp hotline, kotak https://drive.google.com/file/d/1cWNfUihJhCR5yXU9OPqJtOYkur8m-Nrh/view
saran namun belum ada bukti analisis dan tindak lanjut
ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
melalui lintas
ada bukti hasilsektor dandan
evaluasi lintas program,
tindak lanjut dilengkapi
pelaksanaan https://drive.google.com/file/d/1soqU6KHNW5y4mAS-8nWZOJwo0y3PzfJC/vi
dengan DAUN atau media cetak
komunikasi dan koordinasi lintas sektor dan lintas https://drive.google.com/file/d/1KSb-NMd8E6iJoFXX1fP_42qJx9KxN5Dd/view
program
ada bukti pembinaan PJ UKM melalui pertemuan
bulanan
ada buktikepada koordinator
pelaksanaan pelayanan
pembinaan ukm
PJ UKM (DAUN)
kepada https://drive.google.com/file/d/1DQ0NkKnr9pfm5n-qPP3XMiiN3kWUUuKz/vi
dan ada jadwal
koordinator pembinaan
pelaksana UKM melalui pertemuan https://drive.google.com/file/d/1L5WAyrGqSzDzAipRBhFCqs2THOWUNHs4/vi
ada buktidan
bulanan tindak lanjut dari hasil pembinaan PJ UKM
triwulan
kepada koordinator pelaksana UKM.
adanya bukti evaluasi dari hasil pembinaan PJ UKM https://drive.google.com/file/d/1MdciBiC5XjJSYHniUfdt6-gcmRQvxdHB/view?
ada sk pembina keluarga https://drive.google.com/file/d/17zpdux-w_CcXT5mZ7tXmPYL1969G4XLP/view
ada dokumen laporan intervensi awal melalui aplikasi https://drive.google.com/file/d/1Zf0VXlqF5r-CtVhHUCHF0ojBhI-8acFQ/view?u
indonesia
ada dokumensehat laporan intervensi awal melalui aplikasi
indonesia sehat https://drive.google.com/file/d/1SQsMqpCB8zda9TclxIaY_6a2K36IcE5H/view?
ada bukti penyampaian masalah pis pk melalui lokbul https://drive.google.com/file/d/1REMz9Z40Kw-99Lv6BCqbP_3WtT8oLZvC/vie
(DAUN)
ada bukti pertemuan koordinasi untuk menyampaikan https://drive.google.com/file/d/1XavlQRbC8Q4kW33xwH1dnqbPGjsB4PC2/vie
hasil
adanyapisbukti
pk (DAUN)
intervensi lanjut
ada bukti kegiatan analisis IKS dengan
awal dankegiatan ngider
pemetaan
sehat
masalah di kelurahan melalui rapat koordinasi https://drive.google.com/file/d/1lYDWLYlQ4ta7VaVnCpsrtI1hurBoq4FD/view?
kelurahan (DAUN) , data-data
ada bukti komunikasi di aplikasi
dan koordinasi dan IKS
melalui lokmin
dilampirkan https://drive.google.com/file/d/1nyQt8y4J1Gb79HH6VJTN-qn6LaRREr3H/view
bulanan dan triwulan (DAUN)
ada bukti pelaksanaan intervensi lanjutan dalam
ada dokumen
bentuk kegiatanbukti
danpelaksanaan koordinasi antara PJ
pelaporan (matriks) https://drive.google.com/file/d/18c3xvI_Vk2BZY3SIQA3-qMA3sF5KCSWN/view
UKM, PJ UKP PJ jejaring dan jaringan untuk intervensi
ada bukti
lanjut pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN) https://drive.google.com/file/d/10_anhtxEj1SDessnWRZ6Zi0eon5MeYM6/view
perbaikan melalui supervisi, lokakarya mini
ada dokumen laporan intervensi lanjut
ada SK Kepala Puskesmas tentang sasaran GERMAS https://drive.google.com/drive/folders/1Tjin465VPD2h9zDsXRksrUwHfAfVbC4
Ada Kerangka Acuan Kegiatan Pembinaan GERMAS https://drive.google.com/drive/folders/1FGTb4YFsc8-kFKmoc469N8Gp_JYiDO
Ada bukti pelaksanaan Pembinaan melalui koordinasi https://drive.google.com/drive/folders/1lD89g631mV9yQdS7m-gpDjEVCmuGf
dan
Ada komunikasi
bukti kegiatan pemberdayaan masyaraka keluarga https://drive.google.com/drive/folders/1ND2tgYt3xlCLyOHDSAqLjiIb_Cc_Swfe
dan individu
ada bukti capaian dan monitoring pembinaan GERMAS https://drive.google.com/drive/folders/1QAnob-glyy3EMKLbVH0A-bNK9QOqh

adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM

pengembangan https://drive.google.com/drive/folders/1p-3qnE6P7N5w7qWXvPloWFY
ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
sesuai dengan RPK https://drive.google.com/drive/folders/1yzTE5edqJfa9yTT2pw0wkM66
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian https://drive.google.com/drive/folders/1gLEkA-ogQ9573ifiZDtTK2bXdivoyDSe
ada
ada bukti
bukti hasil tindak dan
pencatatan lanjut
pelaporan melalui dinas https://drive.google.com/drive/folders/1thVaNQGH1lbSvsZnDHPz7i6xZVvRQG
kesehatan melalui aplikasi google sheet Promkes, https://drive.google.com/drive/folders/1DAPoWULyawv8BMsXbONkkDYPEZlq
adanya
Kesjaor sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM https://drive.google.com/drive/folders/1gcf7z0HNMf75xF-PZSOp16oLs2kedHk
pengembangan
ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
sesuai dengan RPK https://drive.google.com/drive/folders/1o8P911XtMEy3aL-9bx9SfYe9uo47QS
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian https://drive.google.com/file/d/1uqXXLBWKJRHxZo4zCpo7STnUYRsszToY/view
ada
ada bukti
bukti hasil tindak dan
pencatatan lanjut
pelaporan melalui dinas https://drive.google.com/file/d/1uhjDaxegGYQiCV8p1YOeFsqdJQXcIQfz/view?
kesehatan melalui aplikasi google sheet E-moneve HSP https://drive.google.com/file/d/1-TQjD0EnzUcVCCchot9-KsqTEjvzQO4f/view?u
TFU
https://drive.google.com/file/d/11YjStIomANW45mwwapwVgeVCulCKsMoL/v
adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
pengembangan dan data capaian program
https://drive.google.com/file/d/1Sg911hSNbTa88DCEzoqYOzk1vSsxM5k0/view

ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif

sesuai dengan RPK https://drive.google.com/file/d/1Tovuoj84LU2iF8hTjhFungsBUE6KBYVb/view?

https://drive.google.com/file/d/1aogRzI4d7gR4Cl35yzVOhZyO_xbyvi-B/view?u
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian
https://drive.google.com/file/d/12vyacRwU5VNstJvwz-RvJ8xNB11iZrkU/view?

https://drive.google.com/file/d/1QVSAJl9uXFM7LtHPryO2FrgmXkDHgIZ3/view
ada bukti hasil tindak lanjut
https://drive.google.com/file/d/1aogRzI4d7gR4Cl35yzVOhZyO_xbyvi-B/view?u
ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas
kesehatan melalui aplikasi google sheet Kesga, E- https://drive.google.com/file/d/1Z-G30ph1mN9PBsNpg-XY_uUCesIHuFRg/view
adanya
Kohort, sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
pengembangan https://drive.google.com/drive/folders/1lZS49FETaL7VEXZhFRWt5goeu_Q3W
ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif https://drive.google.com/drive/folders/1g1pXJLhE4zCuxpkHoWg2Yb4ql3DDdc
sesuai dengan RPK
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian https://drive.google.com/drive/folders/1MTGwyACiSXOJ5QVC7KeRnBKn_jJSa
ada bukti hasil tindak lanjut https://drive.google.com/drive/folders/1KqgpD6JhnrT-4C7hPaRaV_FAitjZ6j8h
ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas
kesehatan melalui aplikasi google sheet, EPPGBM https://drive.google.com/drive/folders/1riZuanEtDwWLy6EUShnzvPS-bNTOtxY
adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
pengembangan
ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
sesuai dengan RPK
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian
ada
ada bukti
bukti hasil tindak dan
pencatatan lanjut
pelaporan melalui dinas
kesehatan melalui aplikasi google sheet SITB,
LB3,SIPTM, ASIK
ada pemecahan masalah dan analisis, ada SK indikator
UKM
ada Pengembengancapai sesuai dengan RPKpengembangan
ada dokumen
hasil buktibukti
dilaksanakan kjinerja UKM
promotif dan prefentif
sesuai RPK
untuk mencapaian indikator kinerja ukm
pengembangan : Yankestrad,
ada jadwal pemantauan kesehatanhasil
dan dokumen Haji, UKGMD,
Kesjaor
pemantauan https://drive.google.com/file/d/1SiQfqWeK_YH8IEgvw4X3T3XxBDstLWms/vie
ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui google
sheet

ada KAK dan Jadwal supervisi https://drive.google.com/file/d/1D7JJ8TRDd7CS4U7TONTze9Jht4-2EMY2/view

ada bukti penyampaian KAK dan jadwal supervisi https://drive.google.com/file/d/18_NJe_EBTdMmE8wQ5PlJ99-vlNrrjBii/view?u
kepada koordinator dan pelaksanan kegiatan UKM
ada bukti analisis mandiri https://drive.google.com/file/d/1SQpOqASzSiIxrurLOx7qqgEyVwECJnLU/view?
ada bukti hasil analis supervisi https://drive.google.com/file/d/1fHA4ic_6GEVAiL11S-oGs0OxOp-UUTnD/view
ada bukti dokumen hasil penyampaian supervisi https://drive.google.com/file/d/19sOfc1SAeZKnfn4xt4vnZWF7VlTyFK_b/view?
ada bukti hasil tindak lanjut dari hasil pemantauan https://drive.google.com/file/d/1DV9w6xqMdcze8B3617QyMGfaT4gmKeyU/v
belum Ada bukti pelaksanaan pemantauan kegiatan https://drive.google.com/file/d/1DHTlya0L5wFIC7ULTI0j9DuZ5D7VQhmf/view
pelayanan ukm sesuai dengan
ada bukti pembahasan terhadapjadwal
hasil dan KAK
pemantauan dan
hasil capaian pada lokmin bulanan https://drive.google.com/file/d/1UNwYKUrdOcy3oHzV1wZ1kjtSnqMUHlbQ/vi
bukti
belumtindak lanjut
ada bukti hasil pemantauan
penyesuain rencana kegiatan https://drive.google.com/file/d/1DHTlya0L5wFIC7ULTI0j9DuZ5D7VQhmf/view
berdasarkan hasil pemantauan. Dapat dilihat dari https://drive.google.com/file/d/1Jz_1LoiCvFQ4BNf2I-mC14A4CayI733Y/view?
notulen lokmin
belum ada bukti penyesuaian rencana kegiatan. https://drive.google.com/file/d/1NNKFHOLR-pjHnFlbKxnSOv9RjNY5EOrE/view
ada sk indikator kinerja pelayanan UKM (2.6.1 ep 1) https://drive.google.com/file/d/1iIGiKX8JnbaiSLjAZ5Zd5_ebzqRUakf7/view?us
ada bukti pengumpulan data kinerja , ada bukti https://drive.google.com/file/d/1z0JqaszWilpwa8HBm8ERSIIehEs79p3Z/view?
ada buktikinerja
capaian pelaksanaan
program kegiatan melakukan
pembahsaan terhadap capaian kinerja berasama lintas https://drive.google.com/file/d/1_zTXUGmVsepvY6_IrCD6dFfRbw9Oqx_N/vie
sektor
ada bukti rencana tindak lanjut https://drive.google.com/file/d/1NzUMtsfVc9llJNbvJUmb8AxhFYnL8tyq/view?
ada bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada https://drive.google.com/file/d/1RRfvZmYZlFEwq-FvdDpIb4RF99HsT1NI/view?
dinas kesehatan
ada bukti umpan balik dari dinas kesehatan https://drive.google.com/file/d/1SaqqJLKD8M2gI2m7SL2iuTsQonb5pgvI/view
belum ada bukti tindak lanjut terhadap umpan balik
dari dinas https://drive.google.com/file/d/1cMpPkFkdOO1dFrv5qCLX5zOi-v1rfitN/view?
belum adakesehatan
bukti pelaksanaan kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja https://drive.google.com/file/d/1LULG0CiXHvpeYcLKzBtWh5_OYAWBIOfp/vie
belum ada bukti rencana tindak lanjut terhadap tinjuan
https://drive.google.com/file/d/1LULG0CiXHvpeYcLKzBtWh5_OYAWBIOfp/vie
penilaian kinerja UKM
ada laporan hasil penilaian kinerja kepada kepala dinas https://drive.google.com/file/d/1aTGbhkdXDPDmgpqRKacwugCKL6skHrd1/vie
Ada
Ada umpan balik dr
tindak lanjut Dinas
atas atasbalik
umpan laporan yg dikirim
dr Dinas atas https://drive.google.com/file/d/1t_W8bXFYMsBD8nxZjpJ5Xnu_9851Hzq3/view
laporan yg dikirim.(tersedia https://drive.google.com/file/d/1eMDzwwBAF-vKHuU8n8H-GGfCkyNwHeDV/v
bukti tindak lanjut,
82.81%
REKOMENDASI
https://drive.google.com/file/d/1NzUMtsfVc9llJNbvJUmb8AxhFYnL8tyq/view?usp=share_link

https://drive.google.com/file/d/1J6oCTXwcb-scWtobQHLb2R076Fy1xrqE/view?usp=share_link

https://drive.google.com/file/d/1pGJMbm2JnebwUKV9CjltUvoBno73sDbV/view?usp=share_link
 FORM PENILAIAN AKHI
Puskesmas: UPTD Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Kab /Kota : Tangerang Selatan
Surveyor : Dr dr. Tb Rachmat Sentika, Sp.A, MARS
Tanggal : 14-16 November 2022

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX

3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai
dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien,
serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien dan keluarga.
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,
mudah dipahami dan mudah diakses tentang tarif,
jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur
dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat
inap (D,W)
10 10

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,

pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10 10

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien

masuk rawat jalan dan setiap kali rawat inanp (D,W) 10 10

3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian
awal dilakukan secara paripurna dan
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga dan mencegah penularan
infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan
berdasarkan rencana asuhan medis,
keperawatan, dan asuhan klinis yang lain
dengan memperhatikan kebutuhan pasien,
dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed 10 10
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
Tersedia kebijakan dannprosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien 10 10
dengan resiko, kendala dan kebutuhan khusus.
50 50
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai 10 10
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri
dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
10 10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil
pengkajian awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta 10 10
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan kebutuhan pasian (D,W)

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan

asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10 10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan

evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10 10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)

50 50

3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan

prioritas untuk asesmen dan pelayanan
sesegera mungkin sebagai bentuk
pelaksanaan triase. Prosedur penanganan Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
pasien gawat darurat disususn sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, 10 10
berdasarkan panduan praktek klinis untuk pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
penanganan pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat 10 10
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

20 20

3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di

Puskesmas dilaksanakan sesuai standar Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan 10 10
dan peraturan perundang-undangan yang dan prosedur . (D, O, W)
berlaku.

Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
10 10
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
dalam rekam medis pasien (D)

20 20

3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi

gizi sesuai dengan status gizi pasien dan Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 10 10
konsisten dengan asuhan klinis tersedia
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
secara reguler.

Makanan disiapkan dan disimpan dengancara yang

baku untuk mengurangi resiko kontaminasi dan 10 10
pembusukan (D,W)
 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, 10 10
W)

Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang

pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
10 10
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D)

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

10 10
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)

Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan

10 10
dicatat dalam rekam medisnya. (D)

60 60

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi

3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
yang bertujuan untuk kelangsungan layanan 10 10
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
dipandu oleh prosedur yang baku
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak

yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. 10 10
(D, O, W)

20 20
3.7.1.Pelaksanaan rujukan dilakukan
sesuai dengan ketentuan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan
perundang- undangan.
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut terhadap
rujukan balik dari FKRTL
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria 10 10
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
10 10
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
10 10
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai 10 10
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
5 10
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
0 10
catat dalam form monitoring. (D)

45 60

3.8.1 'Tata kelola penyelenggaraan rekam Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
medis dilakukan sesuai dengan ketentuan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 10
peraturan perundang-undangan yang ditetapkan. (D, O, W)

1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila 10 10
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)

20 20

3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,

rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan
10 10
yang ditetapkan laboratorium. (R)
 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan
10 10
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang

meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
5 10
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
O, W)

Dilakukan pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan 0 10
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu

10 10
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D.W)

35 50

3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola

sesuai dengan kebijakan dan prosedur Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10 10
yang ditetapkan. Pengelolaan sediaan
farmasi dan Bahan Medis
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai 10 10
dengan pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi

klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 10
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan

benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, 10 10
W)

1.Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang

10 10
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)

1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan 10 10
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan

obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. 10 10
(D,W)

70 70
390 420
FORM PENILAIAN AKHIR

FAKTA DAN ANALISIS Link G Drive

Ada bukti Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami

dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap(Sudah ada alur https://drive.google.com/drive/folders/1bSR26nDCqWwsV7iy68rYd4LAsODHQI__?usp=share_link
pelayanan, alur pendaftaran, jenis dan tarif pelayanan yang dipasang di
dinding belakang meja bagian pendaftaran; ada Tarif dan Jenis pelayanan
sesuai dengan Perwal Kota Tangerang Selatan)

Ada bukti pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien(Sudah ada SK Kepala UPT Puskesmas Pondok
Cabe Ilir Tentang Kebijakan Pendaftaran Pasien UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir https://drive.google.com/drive/folders/15ORB7_Fs9kDIFl70zABKBnTxm2xRdcvW?usp=share_link
Puskesmas sudah membuat Panduan
Pendaftaran Pasien.
Puskesmas sudah membuat SOP Pendaftaran Pasien)

Ada bukti Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan (Sudah adanya general consent atau persetujuan umum yang https://drive.google.com/drive/folders/1xTJYMdB3So3yt0Ukf9W7dtenF9Ud1dG_?usp=share_link
diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan )
Ada bukti Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (Sudah ada media informasi
berupa stiker besar tentang hak dan kewajiban pasien yang diletakkan atau
ditempel di pintu depan/ pintu utama UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir. https://drive.google.com/drive/folders/11tcJHo1CWNB6pF1bFZ-qjhL-jcAradPt?usp=share_link
Sudah dilakukan Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien
melalui media informasi(leaflet)
Sudah ada Inform Consent lengkap di setiap poli (Form Persetujuan
Tindakan Kedokteran yang dikeluarkan oleh KKI)

Ada bukti Tersedia kebijakan dannprosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko, kendala dan
kebutuhan khusus. (Sudah adanya SK Kebijakan Identifikasi Pasien UPT https://drive.google.com/drive/folders/1b1ku4gZeAJ80muA1aQeXEO0SjB03nKz5?usp=share_link
Puskesmas Pondok Cabe Ilir ; dan SOP Identifikasi Pasien )

Ada bukti Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam
https://drive.google.com/drive/folders/1S-EDa6-Y0SFrlJh9j_Jka0om_HdSkMGq?usp=share_link
medis. (Sudah adanya SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Pengkajian UPT
Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Dan SOP Pengkajian )

Ada bukti Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (Sudah adanya SK
Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Pendelegasian Wewenang Klinis UPT
https://drive.google.com/drive/folders/1rHNubqWYqGIXUOT1bYPq4qSILXGhvFfY?usp=share_link
Puskesmas Pondok Cabe Ilir
2. SOP Pendelegasian Wewenang Klinis ; Terdapat Bukti berupa buku
pendelegasian wewenang klinis tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegative)
Ada bukti Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut https://drive.google.com/drive/folders/1kpxqxFHVFWfq4u868LA5XpHPFL0XP859?usp=share_link
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasian (Sudah terdapat Rekam
Medis yang diisi sesuai dengan SOAP )

Ada bukti Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis (Sudah terdapat Rekam https://drive.google.com/drive/folders/1zvhrh2-HDBOwJ_mKG3spebYzoddqjbbg?usp=share_link
medis diisi mengenai edukasi dan tindak lanjut yang diberikan kepada
pasien; dan Foto edukasi atau penyuluhan kepada pasien dan atau
keluarga pasien melalui beberapa media, seperti leaflet, lembar balik,
poster).

Ada bukti Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (Sudah ada Edukasi atau penyuluhan https://drive.google.com/drive/folders/1t8M2T-FuHBlPlJtq-7o-Zhxw0jLjfYrF?usp=share_link
kepada pasien dan atau keluarga pasien melalui beberapa media, seperti
leaflet, lembar balik, poster).

Ada bukti Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Triase UPT https://drive.google.com/drive/folders/1q8tra1rVfBeI8ckngmMRUbR_c6kP50hU?usp=share_link
Puskesmas Pondok Cabe Ilir ; dan Pedoman Triase UPT Puskesmas
Pondok Cabe Ilir; Serta SOP Triase )
Ada bukti Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
https://drive.google.com/drive/folders/1mEZadP8-LMtcsuGfZorN_XoKBwkapeFw?usp=share_link
Kegawatdaruratan UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir ;
Sudah terdapat SOP Pelayanan Kegawatdaruratan ; dan sudah terdapat Bukti yaitu
Buku rujukan, Sisrute)

Ada bukti Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (Sudah ada SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Jenis Sedasi dan Anestesi Lokal UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Suda ada SOP Pelayanan Anestesi Lokal ; SOP Anestesi Lokal di Poli Gigi https://drive.google.com/drive/folders/1sTne6w853RaU5hKcTqAU83LUQ0f6rrJ_?usp=share_link
Pengisian rekam medis padapelayanan anestesi lokal sudah dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur )

Ada bukti Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
dalam rekam medis pasien (Sudah Rekam medis yang diisi jenis, dosis, https://drive.google.com/drive/folders/1xevIkkhHrMt5Wr5NT8vqw5e-DH0GeYX8?usp=share_link
dan teknik anestesi lokal pada perawatan bedah minor di UPT Puskesmas
Pondok Cabe Ilir)

Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

 Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

Tidak ada layanan https://drive.google.com/drive/folders/1DXc9z05Lc_tKjQDIp4PoiUOOPT8xkOOM?usp=share_link

Tidak ada perawatan https://drive.google.com/drive/folders/1aqQ_oiCxzIzwA3XQzbIKcuzxaDtB-c3i?usp=share_link

Tidak ada perawatan https://drive.google.com/drive/folders/1aqQ_oiCxzIzwA3XQzbIKcuzxaDtB-c3i?usp=share_link

Ada bukti Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (Sudah ada Resume medis pada rekam medis https://drive.google.com/drive/folders/1N5XyO3LQlAvTrNZ9lbf41PpXl72-LYq1?usp=share_link
pasien ; Adanya lembar observasi stabilisasi pasien yang diisi selama
pasien dalam perjalanan di rujuk ; Adanya Informed consent rujukan ;
Adanya buku rujukan)

Ada bukti Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin( Sudah ada Resume medis pada rekam medis pasien ; Adanya https://drive.google.com/drive/folders/18K5wPGHFUQt8eGChhmmCX7CDkpdIRSNZ?usp=share_link
lembar observasi stabilisasi pasien yang diisi selama pasien dalam
perjalanan di rujuk ; Adanya Informed consent rujukan ; Adanya buku
rujukan ; Adanya komunikasi dengan FKRTL melalui Sisrute)

Ada bukti Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap (SBAR) kepada petugas. (Sudah ada catatan dilakukan serah terima pasien https://drive.google.com/drive/folders/1svuSk-OtlAfD1qltFrfigBr1gPPzjwlc?usp=share_link
yang disertai dengan informasi yang lengkap kepada petugas)

Ada bukti Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
Dokter/dokter gigi penanggung jawab (Sudah ada Resume medis pada
rekam medis pasien ; Adanya lembar observasi stabilisasi pasien yang diisi https://drive.google.com/drive/folders/14p3RcGpb75zXXRz7khcyvINL_I5-XszI?usp=share_link
selama pasien dalam perjalanan di rujuk ; Adanya Informed consent
rujukan ; Adanya buku rujukan ; Adanya komunikasi dengan FKRTL
melalui Sisrute)

Belum tersedianya bukti-bukti Dokter/dokter gigi penanggung jawab

pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik https://drive.google.com/drive/folders/1iarwI7Xl-7dfmSSrxJvdtk7W-R5k2Rcm?usp=share_link
rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Belum tersedianya bukti-bukti Monitoring dalam proses rujukan balik
harus di catat dalam form monitoring.

Ada bukti Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i

termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan ( Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Rekam; Panduan Pelayanan Rekam Medis ; SOP Pelayanan Rekam Medis, antara https://drive.google.com/drive/folders/1FfWQyXlxjlxHxLc-JRFafo9zTtfB6J4d?usp=share_link
lain : a. SOP Distribusi Rekam Medis; b. SOP Penomoran rekam Medis ; c. SOP
Penyimpanan Rekam Medis ; d. SOP Hak Akses Tehadap Rekam Medis ; e. SOP
Pemusnahan Rekam Medis, dll )

Ada bukti .Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau
Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan
koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (Sudah ada Pengisian
rekam medis diisi secara lengkap,
tulisan yang terbaca, https://drive.google.com/drive/folders/1E5LHSoApXMgwRchndvxG6z_QKl2aA0A1?usp=share_link
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan,
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan RM dilakukan koreksi dengan
cara dicoret sekali dan dibubuhi paraf (tanpa tip-ex) )

Ada bukti Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Laboratorium
2. SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium
; 3. SK Kepala Puskesmas tentang Nilai Normal dan Rentang Nilai Rujukan ; 4. SK https://drive.google.com/drive/folders/1HYOipdAC_ev6ZNKyzS9S9NzyWitdV7Vf?usp=share_link
Kepala Puskesmas tentang Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis Pemeriksaan
Laboratorium
3. SOP Pemeriksaan Laboratorium, antara lain : a. SOP Pemeriksaan Urine Lengkap
; b. SOP Pemeriksaan Darah Rutin ; c. SOP Pengambilan RT PCR dan Antigen ; d.
SOP Pemeriksaan HBsAg ; e. SOP Pemeriksaan BTA, dll )
Ada bukti Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas
tentang Menyatakan Kapan Reagensia Tidak Tersedia (Batas Buffer Stock Untuk https://drive.google.com/drive/folders/1bgHSTocIHT4Z8DSMxUyO8jttfdZJZQO2?usp=share_link
Melakukan Order ) di Laboratorium UPT Puskesmas Pondok cabe Ilir ; 2. SK Kepala
Puskesmas tentang Daftar Reagens dan Bahan Lain Yang Harus Tersedia Di
Laboratorium UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir )

Ada bukti Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai

dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(Sudah ada 1. SOP Pemeriksaan Laboratorium Rujukan ;
2. Form hasil pemeriksaan laboratorium di dalam rekam medis https://drive.google.com/drive/folders/1MRFvVdz7To5YWoPxX2Euo1NjeoYR2W68?usp=share_link
3. Bukti Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut masih dalam proses pengumpulan
dikarenakan belum ada jawaban dari nota dinas kepada UPT Farmasi Dinas
Kesehatan Kota Tangerang Selatan )

Belum ada bukti Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan

mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (Bukti Hasil PMI & PME dan Tindak Lanjut masih dalam https://drive.google.com/drive/folders/1IvF1is2MhYNvc0lPSHE_PbMTKT-TXYb-?usp=share_link
proses pengumpulan dikarenakan belum ada jawaban dari nota dinas
kepada UPT Farmasi Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan)

Ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (Sudah ada dokumen evaluasi dan tindak https://drive.google.com/drive/folders/1_FhnMW9PV-HHxGbHvHXrSyGjUzr7ji0B?usp=share_link
lanjut evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium)

Ada bukti Tersedia daftar formularium obat puskesmas (Sudah ada 1. SK Kepala
Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Farmasi
2. Pedoman Pelayanan Farmasi ; 3. Formularium Puskesmas
4. SOP Pelayanan Farmasi, antara lain : a. SOP Pelayanan Informasi Obat ; b. SOP https://drive.google.com/drive/folders/1yRUFXGMcGb2w-RWti0ag3_ouXAwCxLmX?usp=share_link
Penyimpanan Obat; c. SOP Pemusnahan Obat dan BMHP ; d. SOP Pendistribusian
Vaksin ke Pelayanan Luar gedung ; e. SOP Penyimpanan Vaksin dan Pelarut Vaksin
, dll)
Ada bukti Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan. (Sudah ada 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pengelolaan https://drive.google.com/drive/folders/1iM2XmJ1xJHPlDBUybNSKvp3nwOKFPJt9?usp=share_link
Sediaan Farmasi dan BHP
2. SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP ; 3. Adanya LPLPO ; 4. Adanya Kartu
stok obat )

Ada bukti Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (Sudah ada 1. SK
https://drive.google.com/drive/folders/1vfv0Pow5j2Os2duePyj2Ehk07-aesS-K?usp=share_link
Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Rekonsiliasi Obat
2. SOP Rekonsiliasi Obat ; 3. Data Rekonsiliasi obat)

Ada bukti Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (Sudah ada bukti dilakukan kajian resep dan pemberian
https://drive.google.com/drive/folders/15p2gyDo3zN6Y9J3n3W_hseUwgW1K41tz?usp=share_link
obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat pada setiap lembar
resep)

Ada bukti Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara
https://drive.google.com/drive/folders/16uXp5XKzjt47rs1-Xsfvjf88FSuXqlIn?usp=share_link
penggunaan obat. (Sudah ada Data PIO)

Ada bukti Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (Sudah ada Daftar Persediaan https://drive.google.com/drive/folders/1MwOtD7_D_xK7XoefX_V84veeBEHmgA4t?usp=share_link
dan Penggunaan Obat Emergensi Di Unit Tertentu di Puskesmas Pondok Cabe Ilir,
seperti di IGD dan Poli Gigi)

Ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium. (Sudah ada lembar dokumen evaluasi dan tindak https://drive.google.com/drive/folders/1Pg8jFZtLsV5ij8YdEugz_K6Vknx8W3Hy?usp=share_link
lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dgn Formularium)

92.86%
REKOMENDASI
 FORM PENILAIAN AKHIR
Puskesmas: UPTD Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Kab /Kota : Tangerang Selatan
Surveyor : drg. Titin Irawati, M.Kes
Tanggal : 14-16 November 2022

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX

4.1.1 Puskesmas Melaksanakan

Pencegahan dan Penurunan Stunting Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai 10 10
beserta Pemantauan dan Evaluasinya analisis capaiannya (R,D,W)'
sesuai Peraturan Perundangan

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stuntiung 10 10

(R)
Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif dikordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, 10 10
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (D,O,W)
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting 10 10
(D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada

Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 10
ditetapkan ((D,O,W)) 50 50

4.2.1 Puskesmas Melaksanakan Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan

Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil, Ibu kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan 10 10
Bersalin, Masa Sesudah Melahirkan,
Bayi Baru Lahir dianalisisnya (R,D)
Ditetapkan program penuruan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi (R,D,W) 10 10
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratn maternal dan 10 10
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi 10 10
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai
dengan kebijakan, pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) Lihat standar
3.3

Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu, dan jumlah

kematian bayi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai 10 10
dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (D, W)

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi 10 10
baru lahir di Puskesmas (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada

Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 10
ditetapkan ((D,W,O))

70 70
4.3.1 Program Imunisasi
Direncanakan, Dilaksanakan, Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang
Dipantau dan Dievaluasi dalam Upaya disertai capaian dan analisisnya (R,D) 10 10
Peningkatan Capaian, Cakupan dan
Mutu Imunisasi

Ditetapkan program Imunisasi (R,D,W) 10 10

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisasi (D,O,W) 0 10

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai 10 10

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)

Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program
10 10
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 10 10

upaya perbaikan program imunisasi (D,W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada

Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah 0 10
ditetapkan (D,W,O)
4.4.1 Puskesmas Melaksanakan
Pelayanan kepada Pengguna Layanan
TB, Mulai dari Penemuan Kasus TB
kepada Orang yang Terduga TB, 50 70
Penegakan Diagnosis, Penetapan Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian 10 10
Klasifikasi dan Tipe Pengguna tuberculosis yang disertai
Ditetapkan rencana programcapaian dan analisisnya
penanggulangan (R,D)
tuberculosis
Layanan TB , Tata Laksana Kasus Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
(R) 10 10
terdiri dari Pengobatan Pengguna dokter,
Layanan beserta Pemantauan dan Logistik perawat,
baik OAT analisis
maupunlaboratorium dan petugas
non OAT disediakan sesuai dengan 10 10
pencatatan
Dilakukan pelaporan
tata laksana terlatih
kasus (R)
tuberculosis
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan mulai dari prosedur 10 10
Evaluasinya
diagnosis,
(R,D,O,W) pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak 10 10
Program penanggunalangan
lanjut sesuai dengan kebijakan, tuberculosis dikoordinasikan
pedoman/panduan dan
dan dilaksanakan
prosedur yang sesuai
telah dengan
ditetapkan rencana
(R,D,O,W) yang
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut disusun 10 10
bersma
upaya lintas program
perbaikan programdanpenanggulangan
lintas sektor (D,W) tuberculosis 10 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
(D,W)
Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 10
4.5.1 Program Pencegahan dan ditetapkan (D,W,O)
Pengendalian Penyakit Tidak Menular Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak 80 80
serta Faktor Risikonya Direncanakan, Ditetapkan
Menular program
disertaipengendalian Penyakit Tidak Menular 5 10
Dilaksanakan, Dipantau dan Kegiatan yang
pengendalian capaian
penyakit dan analisisnya
tidak menula (R,D, W)
termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana terkait 10 10
Ditindaklanjuti P2PTM (R,D,W))
yang telah disusun bersama Lintas Program dan Lintas Sektor 10 10
Dilakukan
sesuai dengan tata kebijakan,
Diselenggarakan laksana
tahapanPenyakit
kegiatan
pedoman/Tidak
danMenular
pemeriksaan
panduan secara
dan PTM di
kerangka
terpadu
Posbindo mulai
sesuaidari diagnosis,
dengan pengobatan
ketentuan , pemantauan
yang berlaku (R,D,OW)dan 10 10
acuan yang telah ditetapkan (D,O,W)
evaluasi
Dilakukandan tindak lanjut
pemantauan sesuai dengan
, evaluasi panduan
dan tindak lanjutpraktik
terhadap 10 10
klinis dan algoritma
pelaksanaan program pelayanan
pengendalianPTM oleh tenaga
penyakit kesehatan
tidak menular 10 10
Dilaksanakan
yang berkompetenpencatatan dan dilakukan
(R,D,O,W) pelaporan kepada
(D,W)
Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 10
ditetapkan (D,W,O) 65 70
315 340
ENILAIAN AKHIR

FAKTA DAN ANALISIS Link G Drive REKOMENDASI

ada SK tentang penetapan indikator https://drive.google.com/drive/folders/13QaVdS7sF4M-JCplQlNQTkIn_iu15hma?usp=share_link

belum ada KAP program pencegahan dan penurunan https://drive.google.com/drive/folders/1vJr7CV2vkCQvSTY3BL7ntGx--8LjhrHo?usp=share_link

stunting

ada bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan program

yang disusun https://drive.google.com/drive/folders/1CFfdocbPIhvQkRGpYOgEPT85bYmhywFR?usp=share_link

ada bukti pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut https://drive.google.com/drive/folders/1KesQDVTG_1ftP1y3XmKmWoQ0rH32Uuaz?usp=share_link

ada pencatatan dan pelaporan program stunting ke https://drive.google.com/drive/folders/1f0KgVMyCU90VbijPQS9h2RldMxsNJxWA?usp=share_link

dinkes kota

https://drive.google.com/file/d/1XyWPs3w6ap-GnQuFDlrN4R8aN5rW0s2k/view?usp=share_link
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja
Pelayanan kesehatan ibu dan anak Puskesmas Tahun
2022 dan capaian serta dianalisis

https://drive.google.com/file/d/10h_a8tlPjZ8DCIwhJlxWgE8MIvAscXoa/view?usp=share_link
 https://drive.google.com/file/d/1kVUpAOg8DigYM-xTVRnfkrs87USxde_L/view?usp=share_link

ada pedoman kerangka acuan kegiatan untuk https://drive.google.com/file/d/1FUO4vEVeDGEx7Ars3tv9lDUq1l5heLWB/view?usp=share_link

penurunan AKI/ AKB

https://drive.google.com/file/d/1E7mkHyL0q9pUarC5UQTQmmaFQamN64v1/view?usp=share_link
Ada dokumentasi pemakaian alat, ketersediaan obat
dan alat pendukungnya sesuai ASPAK https://drive.google.com/file/d/1nZz91N4vmGx8pWsmXotN_8IMDmjREA3u/view?usp=share_link

ada dokumen pelaksanaan pelayanan kesehatan pada

masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan
dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra https://drive.google.com/file/d/1PQSUJr9v9TpaMgeAqrOxh134alypstlX/view?usp=share_link
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan kebijakan,
pedoman, /panduan prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,W)

bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas https://drive.google.com/file/d/1XIf_G4z1Uv0kJMTvjG0A4N-yRQzcVE6c/view?usp=share_link

sektor

https://drive.google.com/file/d/1FDdvAC_W5zcUh791Co6KHjRUgnyax65q/view?usp=share_link
ada dokumen pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB
termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas
https://drive.google.com/file/d/1e4VsPfo9bo2nmhNW9HsAItF4d586l3ES/view?usp=share_link

ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas

kesehatan melalui aplikasi google sheet Kesga, E-Kohort, https://drive.google.com/file/d/1Z-G30ph1mN9PBsNpg-XY_uUCesIHuFRg/view?usp=share_link
 https://drive.google.com/file/d/1bpSCa8A4AHLuR3wR2VrTIRLTii2qx_qY/view?usp=share_link
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian pelayanan UKM

https://drive.google.com/file/d/1MRDwUZ7L8XF2VpDINYqGvSGlpG9pdEEE/view?usp=share_link
1. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3.
1. SOP
Ada Penyimpanan Vaksin
perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
4. No.
KA K12Pelaksanaan https://drive.google.com/file/d/10ejUMKA7B5k_KKGlWJWLl6r_ePDTUFgK/view?usp=share_link
2. PMK Tahun 2017Bias Campak
tentang Penyelenggaran
Imunisasi5.Pasal
DLL 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III
Pasal 12(2) 3.Juknis Pelayanan

1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin 3.SOP

Penyimpanan Vaksin 4. SOP Pemakaian Vaksin 5. SOP
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP Pemantauan KIPI, dll https://drive.google.com/file/d/1UGyG0YgvKmn_yF_xikevA-iHkEqzSq0d/view?usp=share_link
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan
logistik
8. Form Pencatatan suhu

1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
(Tahunan da https://drive.google.com/file/d/1zoRsLE0Dp1VJfnKN4CnLhhDqOZElIJKM/view?usp=share_link
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan
imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi)

1.Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan https://drive.google.com/file/d/1BLyAHqRfCPZRfn3hcdqDgF4kvhQekveh/view?usp=share_link

UKM imunisasi Puskesmas
2. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan

Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3.
Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form
pencatatan dan pelaporan imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator Kinerja
Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK
dengan indikator program lainnya)
2.DItetapkannya indikator dan target kinerja https://drive.google.com/drive/folders/1iyzFiwxNxt51tybWSwVrtHV2_S0vFBsL?usp=share_link
pengendalian
ada pedoman tuberculosis
program untuk yang disertai capaianTBdan
penanggulangan https://drive.google.com/drive/folders/1fBK8betS3iCtxLPY8utiqh7fGS_TkLnw?usp=share_link
analisisnya 3.Adacapaian dan analisis kesenjangan
ada SK Timtarget
terhadap TB Dotskinerja https://drive.google.com/drive/folders/1lEVlYgDSjRFFIx_PZBKHKvePZ5ZpFzW6?usp=share_link
Ada Daftar obat OAT dan non OAT https://drive.google.com/drive/folders/1OSdp7szUWoPAMl4_Z4YJuQdXeU9qcDLF?usp=share_link
belum Ada SOP diagnostik, pengobatan, pemantauan, https://drive.google.com/drive/folders/1KNmIT123AQA5130f4f357IHqoQwQ0jqX?usp=share_link
evaluasi
ada buktidan tindak lanjut
sosialisasi kasus TB
pelaksanaan penanggulangan TB
belum ada dokumen pemantauan dan evaluasi serta https://drive.google.com/drive/folders/1rONUy_Uy5zZVhnfFFeNNfbxW30_rSo2B?usp=share_link
bersama
1. Ada SK lintas
tentang sektor (DAUN)Indikator
Penetapan dan Target
tindak
Kinerjalanjut upaya perbaikan
Pengendalian Penyakitprogram penanggulangan
Tidak Menular (dapat https://drive.google.com/drive/folders/1YMtKFLalWUQUftNedoJ-q61Q8mm8dBAW?usp=share_link
ada dokumen
satu pelaksanaan
tuberculosis
dijadikan SKM dengan pencatatn dan pelaporan
Indikator program lainnya)
kepada Dinkes Kota (SITB) 2. Ada bukti target
nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target
tahun
1. Ada sebelumnya,
Rencana Program analis Pengendalian
situasi wilayahPenyakit
kerja, Tidak https://drive.google.com/drive/folders/1OHyTuhDyRLZ-Q3L9dKxDSHoipxUDgsq-?usp=share_link
1. Ada KAK2.dan
kebutuhan tentang
Pengendalian
Menular Adaharapan
PTM Program
bukti Pengendalian
masyarakat
diselenggrakan
koordinasi, melaluiPenyakit
Pelaksanaan, upaya : https://drive.google.com/drive/folders/17OsUqRk4R8ysrVw8op_9llZiLA-MOaIj?usp=share_link
Tidak
3. Ada Menular
capaian
a.Peneyelenggaraan 2.
danAda panduan
analisis
UKBM wawancara
kesenjangan
melalui Pos
Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan terhadap
Pembinaan target
kinerja
Terpadu
1. (Tabel
PTM
Ada Tata capaian
b. Deteksi
Laksana
Pedoman/Panduan, dan
Kasus analisis
dini kanker
(Diagnosis
SOP, indikator
payudara Program
Pengobatan
Kerangka melalui
acuan https://drive.google.com/file/d/17hq-bibL4n9v6DektItvLRPPQgjRZNkz/view?usp=share_link
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan
Penyakit
SADANIS
Pemantauan
kegiatan
LS) Tidak
c. Menular
2. Deteksi
Evaluasi
Ada Bukudini (Indikator,
kankers
Tindak Lanjut target,
leher Rahim
untuk capaian,
melalui
terdiri GAP,
dari https://drive.google.com/drive/folders/14ow1BF-Nwc_xjAkF8j4GgYaMUfMgNvNf?usp=share_link
Analisis,
Rekam
Pedoman
3. Ada Upaya
pemeriksaan
Medis,
Panduan IVAPemecahan
Regiter
Manajemen Masalah)
d.Menindaklanjuti
Laboratorium,
Penyakit
Wawancara Tidak Program
Panduan
menular Rujukan
1. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program https://drive.google.com/file/d/1cvM1i16PpBwG0gwumzOioAjkTMNUm3MR/view?usp=share_link
Balik (PRB) PTM
wawancara,
Pengendalian ada e. Peneyelenggaraan
Panduan
Penyakit adaptasi
Tidak Menular Pelayanan
kebiasaan baru
Penyakit DM, HT, kanker
2. Ada payudara/leher
Buku pedoman
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program rahim
manajemen dan https://drive.google.com/file/d/1eaUKL6uyQjWOf6x03KbJEghN6sQtFtVL/view?usp=share_link
penyakity
Penyakit katastropik
Tidak
Pengendalian Menular
Penyakit lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
Tidak Menular https://drive.google.com/file/d/1tc9amhnGCSG5jockG4-nMPi8pJUderOL/view?usp=share_link
kapasitas SDM dalam
3. Ada register penanganan
kunjungan di PosbinduPTM dan faktor risiko
PTM
4.Ada g. Dan Lain-lain
Register Pemeriksaan IVA
2.
5. Ada
Ada Bukti
92.65% RegisterPemantauan,
Pasien Programevaluasi
RujukdanBalik
tindak lanjut
(PRB)
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
 FORM PENILAIAN A
Puskesmas: UPTD Puskesmas Pondok Cabe Ilir
Kab /Kota : Tangerang Selatan
Surveyor : Dr dr. Tb Rachmat Sentika, Sp.A, MARS
Tanggal : 14-16 November 2022

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN NILAI NILAI MAX

Kepala puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan

5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
program peningkatan mutu puskesmas keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi 10 10
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing (RDW)

Tim mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan

mutu secara berkala, mengimplementasikan, mengawasi dan 10 10
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W)

Program berkesinambungan mutu dikomunikasikan kepada lintas 5 10

program dan lintas sektor (D,W)
 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, TL dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program 10 10
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI (DOW)

5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas

yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien berkomitmen Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, 10 10
untuk membudidayakan peningkatan mutu secara dan pencapaian sasaran keselamatan pasien (R)
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator
mutu

Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu dan

sasaran keselamatan pasien (DW 10 10

Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu puskesmas 10 10

berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas (DW)

Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staff

yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu sesuai 5 10
dengan peran masing-masing (DW)

5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil

pengumpulan data indikator mutu sebagai Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu
infromasi yang menjadi bahan pertimbangan menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (DW) 10 10
dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan
mutu Puskesmas
 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator
sebagaiman diminta pada pokok pikiran (DOW) 10 10

Terdapat analisis daya yang dilakukan melalui kaji banding seperti

yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan 0 10
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan (DW

Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada

masyarakat (D,W) 5 10

Terdapat bukti puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu

5.1.4. Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil 10 10
capaian indikator mutu (DW)

Terdapat bukti puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak 10 10

lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan (DW)

Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,

dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP 10 10
(DW)

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Dinkes 0 10

daerah Kab/Kota minimal 1 tahun sekali (D,W)

125 160
5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai
1.        Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi
upayah puskesmas terhadap pengguna layanan, dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register
keluarga , masyarakat, petugas dan lingkungan 10 10
diidentifikasi, dianalisis, dan dilakukan risiko.
penatalaksanaannya

Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau

memitigasi resiko Yang dapat terjadi didokumentasikan dalam 10 10
register resiko

5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai

upaya puskesmas terhadap pengguna layanan, Program manajemen resiko disususn berdasarkan analisis kejadian
yang sdh terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan 10 10
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkunga yang menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan puskesmas (D,W)
telah diidentifikasi dianalisis dan ditindaklanjuti

Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa strategi reduksi dan

mitigasi resiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10 10
kesehatan dan keselamatan kerja , sarana prasarana, dan infeksi
(D,W)

Dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan Dinkes daerah

Kab/Kota serta dikomunikasikan kepada pemangku kepentingan 0 10
tentang hasil program menejemen resiko, dan rencana tindak
lanjut resiko yang sudah diidentifikasi (D,W)

Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan menindaklanjuti failure

mode effek analysis (analisis efek modus kegagalan)setahun sekali 10 10
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)

50 60

5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan
benar
5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan
dan dilaksanakan
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
daignostik tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10 10
ditetapkan (DOW)
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti
disebutkan pada pokok pikiran (DOW) 10 10
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang
oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah 10 10
(DW)
Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk 10 10
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan lab
dilaporkan (DOWS)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, 10 10
metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (DOWS)
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai 10 10
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (DOW)
 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai 10 10
(high alert) (DW)

5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten
prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai 10 10
operasi/tindakan medis ditetapkan dan
dilaksanakan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (OW)

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk 10 10

memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar (DOW)

Dilakukan time-out sebelum opersasi/tindakan medis, untuk

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan 10 10
kerancuan (DW)

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan

5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi 10 10
disusun dan dilaksanakan
risiko jatuh tersebut (ROWS)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi beresiko terjadi 10 10
pasien jatuh (DOW)

120 120
5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
upaya perbaikan, dan pencegahan insiden disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 10 10
keselamatan pasien terhadap insiden (DW)

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka 10 10
waktu yang ditetapkan

5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan

penting dalam memperbaiki prilaku dalam Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mendukung budaya keselamatan/tidak dapat diterima dan upaya
perbaikannya (DOW)
10 10
mutu dan budaya

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien 10 10

pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (DW)

40 40

5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan

pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
karyawan puskesmas secara komprehensif untuk secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di 10 10
puskesmas (RDO)
mencegah dan meminimalkan

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang 10 10
ditetapkan (DW)
5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (OW) 10 10
mengurangi risiko-risiko tersebut

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas 10 10
dan dipastikan kesetersediaan a sampai g di dalam pokok pikiran

5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang

terkait dengan pelayanan kesehatan perlua
melaksanakan dan mengimplementasikan program Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai i sesuai 10 10
prosedur yang ditetapkan (DOW)
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan
lingkungan

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai h yang

dilaksanakan pihak ketiga, puskesmas harus memastikan standar 0 10
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai

5.5.4. Kebersihan tangan diterapkan untuk Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga
menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan kesehatan, seluruh karyawan puskesmas, pasien dan keluarga 10 10
pelayanan kesehatan pasien (DW)

Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di 10 10

tempat pelayanan (DO)
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan (DW) 10 10

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan penularan
infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar
transmisi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan pasien yang dapat
tarnsmisi airbone dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
10 10
penularan infeksi melalui transmisi airbone dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun (DOW)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan APD, 0 10
penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (DOW)

5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik
menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau yang terjadi di puskesmas atau wilayah kerja puskesmas (DW) 10 10
di wilayah kerja puskesmas

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(DW)

110 130
445 510
RM PENILAIAN AKHIR

FAKTA DAN ANALISIS Link G-Drive

Ada Bukti bahwa Kepala puskesmas telah menetapkan program

peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab
untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi https://drive.google.com/file/d/1pJGr9deTgFI1sXeCLhDml66szKWWMkAn/view?usp=share_link
dengan uraian tugas masing-masing ( Sudah Ada SK TIM
Manajemen Mutu Nomor : 445.4/Kep-087/PKMPCI/2020 )

Ada Bukti Tim mutu telah menyusun dan memperbaharui program

peningkatan mutu secara berkala, mengimplementasikan,
mengawasi dan melakukan upaya perbaikan mutu (Sudah ada https://drive.google.com/file/d/1MP5bm0Gk_O6mF-Ci0sRXxZZevyPMjv0l/view?usp=share_link
Indikator Mutu di tiap poli, IMN dan Indikator Prioritas Puskesmas)

Ada Bukti Program berkesinambungan mutu dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor (Sudah ada DAUN Rapat https://drive.google.com/file/d/1MP5bm0Gk_O6mF-Ci0sRXxZZevyPMjv0l/view?usp=share_link
mutu dengan lintas sektor dan lintas program)
Ada Bukti Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, TL dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program https://drive.google.com/file/d/11KQrFd5AAxa26Dm4Gs3kRk55F19qrX_2/view?usp=share_link
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko,
dan program PPI (Sudah ada PDCA Capaian Indikator Mutu)

Ada bukti puskesmas memiliki kebijakan tentang prioritas

peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan
pasien (Sudah ada SK Penetapan Indikator Mutu Untuk Monitoring https://drive.google.com/drive/folders/1keZe4SgUcn298euh1jPCgF3tj1jzmLNQ?usp=share_link
dan Menilai Kinerja Puskesmas Nomor : 445.4
/Kep-88/PKMPCI/2020 dan SK Penetapan Target Indikator
Keselamatan Pasien Nomor 445.4/Kep-106/PKMPCI/2020)

Ada Bukti sudah dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien (Sudah ada Analisis https://drive.google.com/file/d/11KQrFd5AAxa26Dm4Gs3kRk55F19qrX_2/view?usp=share_link
capaian indikator mutu)

Ada bukti dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu

puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu https://drive.google.com/file/d/11KQrFd5AAxa26Dm4Gs3kRk55F19qrX_2/view?usp=share_link
Puskesmas (Sudah ada Evaluasi terkait capaian indikator mutu)

Puskesmas memiliki rencana peningkatan pengetahuan dan

keterampilan staff yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan
mutu sesuai dengan peran masing-masing (Sudah ada bukti surat https://drive.google.com/file/d/1GweDXfavFOUIeZgkKAgAjzhgbcOLeval/view?usp=share_link
permohonan ke dinkes untuk rencana peningkatann pengetahuan
tim mutu)

Puskesmas sudah melakukan pengumpulan data hasil pengukuran

indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai https://drive.google.com/file/d/18SkHVuamshJcCiWHhcuR7nETCvwHdNcK/view?usp=share_link
kebutuhan (Sudah ada Kamus Indikator mutu)
Puskesmas sudah melakukan validasi data hasil pengumpulan
pengukuran indikator (Sudah melakukan monitoring capaian https://drive.google.com/file/d/18KUBHE55kbn2Nnr6-1vatRf_jF2PCy7I/view?usp=share_link
indikator mutu)

Puskesmas belum melakukan kaji banding

Puskesmas sudah melakukan penyampaian informasi tentang

kinerja mutu kepada masyaraka (Sudah ada bukti foto dan surat https://drive.google.com/drive/folders/1AruRDkDJF8q3UgDk-SugjGE8zYX49mWG?usp=share_link
undangan tetapi belum ada notulensi)

Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan

keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil
https://drive.google.com/file/d/1dXFoOVqUR-8Hah-85hCOIRgJAI1wZXKf/view?usp=share_link
capaian indikator mutu (Sudah ada bukti rencana perbaikan mutu
dan keselamatan pasien)

Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil uji coba perbaikan (Sudah ada bukti evaluasi dan tindak lanjut https://drive.google.com/file/d/1aE4MyWu52_ghgSnJELdXNpsRQZRhfMWr/view?usp=share_link
terhadap indikator mutu yang belum tercapai)

Puskesmas telah mendokumentasikan, komunikasikan serta

disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP (Sudah ada bukti laporan https://drive.google.com/file/d/1irXDKRA_ciuTmNE7RzMCZV0pWcJziuvz/view?usp=share_link
PMP)

Puskesmas belum melakukan pelaporan program peningkatan mutu

kepada Dinkes daerah Kab/Kota minimal 1 tahun sekali
Puskesmas sudah membuat identifikasi dan analisis https://drive.google.com/file/d/1vy_rk0nEoFOfmMjOEWkXSevefUW-gZCL/view?usp=share_link
risiko di area KMP, UKM dan UKPP

Puskesmas sudah membuat Hasil identifikasi, analisis dan upaya

untuk meminimalkan dan atau memitigasi resiko yang dapat terjadi https://drive.google.com/file/d/1vy_rk0nEoFOfmMjOEWkXSevefUW-gZCL/view?usp=share_link
didokumentasikan dalam register resiko

Puskesmas telah membuat Program manajemen resiko disususn

berdasarkan analisis kejadian yang sdh terjadi dan hasil identifikasi
proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam https://drive.google.com/file/d/1QyFAgrjOLz6DfMbRFYV98FHYj9jpJHbP/view?usp=share_link
perencanaan puskesmas (Sudah adanya program manajemen resiko
dibuktikan dengan RUK Manjemen resiko Tahun 2022)

Puskesmas sudah melakukan penatalaksanaan resiko berupa

strategi reduksi dan mitigasi resiko dan pemantauan pelaksanaan https://drive.google.com/file/d/15VW57s7Zh5SkLiCwH7QsifQSL-tv42P4/view?usp=share_link
tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja , sarana
prasarana, dan infeksi (Sudah ada register manajemen resiko)

Belum adanya pelaporan manajemen resiko ke dinas kesehatan

Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan menindaklanjuti failure

mode effek analysis (analisis efek modus kegagalan) pada proses https://drive.google.com/file/d/1EztsHJcYOceQqph-ubkBoAnmUeU3n0WI/view?usp=share_link
berisiko tinggi yang diprioritaskan
Puskesmas sudah melakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur daignostik tindakan, pemberian obat, pemberian
imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (Sudah ada SOP identifikasi pasien https://drive.google.com/drive/folders/1hw8tulLNsDTqHXqglFQaJaGYLOtHWKl2?usp=share_link
sebelum dilakukan prosedur tindakan, obat, pemberian imunisasi
dengan bukti adanya Infom Consent)

Puskesmas sudah melakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (sudah https://drive.google.com/file/d/1c0UYjAMzPxCrt8NNVjxM8W8_N_IIIZJM/view?usp=share_link
adanya SOP identifikasi pasien)

Puskesmas sudah melakukan Pemberian perintah secara verbal

ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi perintah (Sudah adanya bukti READ BACK https://drive.google.com/file/d/1-jKp6oSgp4D7vzUxJ1E7US_pyI4Boq6I/view?usp=share_link
saat melakukan pemberian obat dengan fromulir)

Ada bukti puskesmas melakukan Pelaporan kondisi pasien, dan

pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pasien, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan lab https://drive.google.com/file/d/1iN3aB0hteEW6lHFO-YybNiqfTxQUz0uL/view?usp=share_link
dilaporkan (Sudah adanya SOP Pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dan bukti hasil lab sudah di masukkan
dengan lengkap ke dalam RM)

Ada bukti puskesmas melakukan komunikasi serah terima pasien

yang memuat hal-hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan https://drive.google.com/file/d/1th72hzJ8NUD1uh1umQwvfpQw9UCgYp-e/view?usp=share_link
(Sudah adanya SOP Penempatan Pasien, SOP Rujukan pasien dan
terdapat bukti buku serah terima pasien)

Ada bukti puskesmas menyusun daftar obat yang perlu diwaspadai

dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan
dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun https://drive.google.com/file/d/14BOSmtwl99wunO48xSoXgI0FoSx6MdTv/view?usp=share_link
(Sudah adanya daftar obat-obatan yang perlu di waspadai, sudah
ada ceklist pemantauan oabat high alert, sudah ada SOP
Pengawasan obat High Alert)
Ada bukti puskesmas melakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan https://drive.google.com/file/d/1kYpQdAzGkT1hjQe7ACzrfT_VZcjEncCI/view?usp=share_link
lain yang perlu diwaspadai (Sudah adanya Form monitoring yang
terisi lengkap untuk pengawasan dan pengendalian obat High Alert)

Ada bukti puskesmas melakukan penandaan sisi operasi/tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan https://drive.google.com/file/d/1KapEPPdKivYHz_MEDKOkPB96-Jg5evv8/view?usp=share_link
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur

Ada bukti puskesmas melakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan https://drive.google.com/file/d/1KapEPPdKivYHz_MEDKOkPB96-Jg5evv8/view?usp=share_link
dengan benar (Sudah ada bukti verifikasi sebelum pasien masuk poli
dan sebelum melakukan tindakan)

Ada bukti Puskesmas melakukan time-out sebelum

opersasi/tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan (Sudah ada dalam
kelengkapan pengisian Rekam medis pasien yang di tangani di https://drive.google.com/file/d/1KapEPPdKivYHz_MEDKOkPB96-Jg5evv8/view?usp=share_link
berikan penjelasan tentang penyakit dan prosedur medis yang akan
dilakukan)

Ada bukti puskesmas melakukan penapisan pasien dengan risiko

jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko jatuh tersebut (Puskesmas sudah
melakukan penapisan pasien dengan melakukan Skrining awal, https://drive.google.com/drive/folders/1UyhKBzN6QTYQkvvhV98DrJ6EIZiqSi_A?usp=share_link
terdapat kalung pasien untuk pasien dengan resiko jatuh, dan yang
memiliki resiko alergi dan sudah melakukan register resiko pada
area prioritas)

Ada Bukti puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
https://docs.google.com/spreadsheets/d/191XG-r62RknKWEMbHNXt46x-NGZYIimJ/edit?usp=share_link&ouid=1
beresiko terjadi pasien jatuh (Sudah ada evaluasi dan tindak lanjut
pada area prioritas yang menimbulkan potensial cidera)
Ada bukti puskesmas melakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (Sudah ada Formulir dan https://drive.google.com/file/d/1jV0k5UkxvRDdms6wRAJbMSbvstoq-7LD/view?usp=share_link
Register KNC, KPC, dan KTD disetiap poli dan sudah ada bukti
dilakukan pelaporan )

Ada bukti puskesmas melakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak https://drive.google.com/file/d/1wqZWZwV15YUe_08AEUVOJd7FMEMaN5Pz/view?usp=share_link
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan

belum adanya identifikasi dan pelaporan ketidak sesuaian budaya

keselamatan https://drive.google.com/file/d/1PQCixtxwQ1Zbb3pDrFcwlSX0avCn5ybF/view?usp=share_link

Ada bukti puskesmas melakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan https://drive.google.com/file/d/1fCJOlZw0v1cuBUVGkNttTdO30mZGFl7y/view?usp=share_link
(Sudah adanya Sosialisasi tentang keselamatan pasien pada tenaga
kesehatan)

Ada bukti Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan

program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas (Sudah adanya RUK PPI, RPK PPI, TIM PPI https://drive.google.com/file/d/1fCJOlZw0v1cuBUVGkNttTdO30mZGFl7y/view?usp=share_link
yang dibuktikan dengan SK Kepala puskesmas)

Ada bukti puskesmas melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan(Sudah ada bukti pemantauan, evaluasi https://drive.google.com/file/d/1qJn8iLuDSBCneQI2kXfRkF8KIf_L2l9B/view?usp=share_link
dan tindak lanjut pada program PPI)
Belum adanya kajian resiko tiap poli https://drive.google.com/file/d/1c_m9fFcVdJc-r0F_3wzt0snxUprpuapG/view?usp=share_link

Belum adanya strategi minimal kajian resiko tiap poli https://drive.google.com/file/d/1uIU_j4JZJstcWSary7Y5IPiYoheHE4wc/view?usp=share_link

Ada bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan

standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai i sesuai prosedur yang
ditetapkan (Sudah adanya SOP Kewaspadaan standar dan SK Kepala https://drive.google.com/drive/folders/12bQPzFbP5sjHrgGRixGW6g3GCPTF1wn_?usp=share_link
puskesmas tentang Kewaspadaan standar)

Ada bukti puskesmas melakukan pengelolaan pada pokok pikiran

huruf f sampai h yang dilaksanakan pihak ketiga, puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga

Ada bukti puskesmas melakukan edukasi kebersihan tangan pada

tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan puskesmas,
pasien dan keluarga pasien (Sudah adanya bukti melakukan edukasi https://drive.google.com/file/d/14R9IzmAfqF2uCqXLgjhYwbKM36J_Rvqt/view?usp=share_link
kebersihan tangan pada karyawan dan dalam kegiatan UKM)

Tersedianya Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan

tersedia di tempat pelayanan (Sudah tersedianya perlengkapan dan https://drive.google.com/file/d/1vzf8MSIoNTMLhb6UfjwdS_hzt_b8Zbx0/view?usp=share_link
peralatan untuk kebersihan tangan )
Ada Bukti puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan (Sudah ada bukti monitoring, https://drive.google.com/file/d/189-QCbo59zPZzyqdXDabC2kNz6jnBNtU/view?usp=share_link
evaluasi dan tindak lanjut dalam program PPI)

ada bukti puskesmas melakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui tarnsmisi airbone dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airbone
https://drive.google.com/drive/folders/1bSy7qpyLeXEjfuOf-GnvZNl_hmVrjap0?usp=share_link
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun (Sudah adanya SOP Penggunaan APD, SOP Penempatan
Pasien, SOP Transmisi Air bone )

Belum adanya bukti evaluasi dan tindak lanjut

ada bukti puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan

terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau
wilayah kerja puskesmas (Sudah Ada skrining pasien, SOP KLB, https://drive.google.com/drive/folders/1nog5-e33O3K-Z9Aj7kOnRIeLqf0RYJKT?usp=share_link
Pedmoan KLB adanya SK TIM COVID)

Ada bukti jik terjadi outbreak infeksi, puskesmas melakukan

penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan https://drive.google.com/file/d/1IBLj32przezTAXcp7YEFJJ-uKEWnMHgq/view?usp=share_link
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (PEDOMAN KLB)

87.25%
REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.P

BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
1 935 1040
PUSKESMAS (KMP)

2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 795 960

BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN

3 PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN 390 420
KEFARMASIAN

4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 315 340

5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 445 510

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2880 3270

BAB

CAPAIAN

89.90%

82.81%

92.86%

92.65%

87.25%

88.07%