Anda di halaman 1dari 2

NO.REG : ………………………..

FORMULIR REGISTRASI CLUB


Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama Club :..................................................................................

Pemimpin Club :..................................................................................

Alamat Club :..................................................................................

..................................................................................

Jumlah Anggota/Atlet :..................................................................................

Nama Kepala Pelatih :..................................................................................

Tempat Latihan :..................................................................................

Status Tempat Latihan : Milik/Sewa/kolam Umum.

Cabang Olahraga Binaan : Renang/Loncat Indah/Renang Indah/Polo Air

/Renang Perairan Terbuka/Master*)

Memohon club renang kami didaftarkan sebagai Anggota Club Persatuan Renang Seluruh Indonesia

dan akan tunduk pada AD-ART PRSI serta aturan-aturan yang dikeluarkan oleh PRSI.

Berikut kami sampaikan persyaratan sebagai anggota:

1. Fotocopy Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Club


2. Fotocopy Akte Pendirian Club dari Notaris setempat (kalau ada)
3. Daftar anggota sekurang-kurangnya 20 (dua puluh) atlet.
4. Fotocopy surat keputusan pengukuhan club dari pengurus kabupaten/Kota Bengkulu
5. Susunan pemilik dan pengurus club,(lampirkan fotocopy ktp)
6. Rencana kerja jangka panjang dan jangka pendek club
7. Fotocopy surat keterangan domisili club.

Demikian kami sampaikan atas bantuann dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu, April 2023

Diketahui:

Pengab/Kota Pemimpin club

(……………………) (………………………………….)
Catatan:

formulir asli berserta lampiranya dikirim ke pengprov PRSI dan selanjutnya di sampaikan ke pb PRSI disertai surat pengantat dari pengprov setempat.

*) coret yg tdk perlu

Anda mungkin juga menyukai