DATA DAN REKOMENDASI KLUB

NAMA KLUB :

ALAMAT :

PENGURUS INTI :
N A M A JABATAN NO. KTA

DATA ANGGOTA INTI ( minimal 15 anggota termasuk Pengurus )

NO NAMA NO.KTA NO.KIS NO.LISENSI IMI
( u. Klub Prestasi ) (u..Klub Promotor)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu syarat penerbitan sertifikat
Tanda Klub Terdaftar dari Ikatan Motor Indonesia ( IMI )

Tanggal ..................................

...............................................
Ketua Klub ..........................
( diisi oleh Pengprov IMI dan diberi silang pada kotak yang dipilih )
Klub tersebut diatas telah kami teliti dan kami rekomendasikan untuk dapat diterbitkan Sertifikat Tanda
Klub Terdaftar dengan Katagori :

□ KLUB REKREASI/HOBBY □ KLUB PRESTASI/OLAHRAGA □ KLUB PROMOTOR/UMUM

□ DAERAH □ DAERAH □ DAERAH

□ NASIONAL □ NASIONAL □ NASIONAL

Tanggal , ..... .................................

PENGPROV IMI ..........................

......................................................
Ketua