MANDALIKA PATRIOTS BASKETBALL CLUB

SEKRETARIAT : JL. Transmigrasi No. 68, Majeluk. Mataram

Email : mandalikapatriots@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP :………………………………………………………………………………………

JENIS KELAMIN :………………………………………………………………………………………

TEMPAT & TGL LAHIR :………………………………………………………………………………………

UMUR :……………..THN

UKURAN JERSEY : S/M/L/XL/XXL/XXXL (DILINGKARI SALAH SATU)

ALAMAT :………………………………………………………………………………………

:……………………………………………………………………………………...

NO. HANDPHONE :………………………………………………………………………………………

PEKERJAAN :………………………………………………………………………………………

ALASAN BERGABUNG :………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :
1. Pada hari ini saya resmi bergabung dengan MANDALIKA PATRIOTS Basketball Club atas
keinginan sendiri tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
2. Saya menerima dan siap melaksanakan Latihan yang telah ditetapkan oleh HEAD COACH dan
ASS. COACH.
3. Saya siap menerima sanksi yang telah ditentukan oleh Pengurus MANDALIKA PATRIOTS
Basketball Club, apabila saya melakukan pelanggaran terhadap aturan yang berlaku selama
dalam latihan.
4. Saya siap menjaga nama baik Pengurus MANDALIKA PATRIOTS Basketball Club.
Demikian Formulir Pendaftaran saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Mataram,……………………………….

Mengetahui Yang Menyatakan,

Head Coach

(…………………………) (…………………………………………)