PENGURUS CLUB

SILAT SUPPORT PRINGSEWU BARAT

KABUPATEN PRINGSEWU LAMPUNG
Sekretariat : Jl. KEJAKSAAN Kel. PRINGSEWU Kec.PRINGSEWU BARAT ( 62 895 6212 40357 )

SURAT PERNYATAAN CALON ATLIT SILAT SUPPORT PRINGSEWU BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………… L/P

Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
Asal Sekolah : ………………………………………………..
Asal Perguruan : …………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya, apabila saya diterima sebagai Anggota Clup Atlit Silat Support Pringsewu
Barat, saya akan:
1. Tunduk, patuh, dan taat pada aturan Club Silat Support Pringsewu Barat.
2. Tunduk, patuh, taat, dan melaksanakan tata tertib secara baik dan benar.
3. Menjaga harkat, martabat, kehormatan, dan nama baik Club Silat Support Pringsewu Barat.
4. Menjadi anggota Clup Silat Support Pringsewu Barat dikenakan KAS sebesar Rp.2.500 ( Dua Ribu Lima
Ratus Rupiah ) setiap pertemuan. KAS Clup akan di pergunakan untuk kepentingan Clup dan anggota Clup
yang tergabung.
5. Apabila saya diterima menjadi anggota Clup Silat Support Pringsewu Barat tidak akan menuntut
apapun dalam kegiatan latihan apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan apabila saya tidak mentaati, saya
bersedia dan sanggup dikeluarkan dari Clup Silat Support Pringsewu Barat.

Orang Tua/Wali/ Yang Membuat Pernyataan

(Matrai 10.000)

(………………………) (………………………)

Ketua Clup Silat Support Pringsewu Barat

……..…………………….