IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

PERSAUDARAAN SETIA HARI TERATE

CABANG KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
RANTING BUAY RUNJUNG
SEKRETARIAT : JL. MUARADUA KISAM DESA SIMPANG SAGA KECAMATAN BUAY RUNJUNG KABUPATEN OKU SELATAN

SURAT PERNYATAAN DAN FORMULIR SISWA

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
RANTING BUAY RUNJUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………..
Agama : ………………………………………………..
No, Hp : ………………………………………………..
Siswa Persaudaraan Setia Hati Terate dari :
Rayon : ………………………………………………..
Ranting : ………………………………………………..
Cabang : ………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, apabila saya diterima menjadi siswa PSHT maka saya
1. Akan Tunduk dan Patuh pada Peraturan-Peraturan yang telah ditetapkan oleh pelatih
2. Akan Tunduk dan Patuh taat dan akan melaksanakan ajaran PSHT dengan baik dan benar
3. Menjaga Harkat dan Martabat Kehormatan dan nama baik Persaudaraan Setia Hati Terate
(PSHT)
4. Melaksanakan dan Tidak Meninggalkan latihan tanpa Izin
5. Sanggup menerima sangsi apabila melakukan kesalahan di dalam maupun diluar latihan
6. Tidak akan sombong dan tidak akan memperhatikan pengetahuan (PSHT) di sembarang tempat
7. Akan saling mengasihi antar sesama – siswa khususnya dan kepada warga atau pelatih pada
umumnya
8. Membayar uang pendaftaran dan Iyuran bulanan yang telah di tetapkan oleh pelatih
9. tidak akan menuntut apabila terjadi hal – hal yang tidak di inginkan selama dalam proses
latihan, terluka, terkilir, patah tulang dan lain-lain

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila saya melanggar saya
bersedia dan sanggup menerima sangsi ketentuan yang berlaku dari organisasi (PSHT)
Keterangan : pada saat mengumpulkan surat pernyataan ini di sertai uang pendaftaran sebesar
Rp. 100.0000 ( seratus ribu rupiah)

Mengetahui ` Mengetahui
Ketua Ranting / Rayon Yang membuat pernyataan Orang tua

Materai

(…………………) (……………………….) (………………………)