DEWAN PIMPINAN PUSAT

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

(INDONESIA PENCAK SILAT ASSOCIATION)
KELUARGA BESAR PERGURUAN PENCAK SILAT
PANCA SUKMA SILIWANGI INDONESIA
ALIRAN SAHBANDAR 1971
Jl. Assyafi'iyah RT 002/ RW 003 No : 56 Cilangkap Cipayung-Jakarta Timur

Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap : ………………………………………………… Foto 3x4

Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Sekolah : …………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………….
………………………………………………..
No. Tlp/Hp : ……………………………………………….
Alasan Bergabung : ……………………………………………….
Perrnah Mengikuti Beladiri: Pernah/Belum*) …………………………….

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………

Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………
No. Tlp/Hp : ………………………………………………

“Saya berjanji akan mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku dalam latihan perguruan
silat Panca Sukma Siliwangi Indonesia, dan akan berlatih dengan tekun serta menghormati
pelatih, pengurus dan sesama anggota Panca Sukma Siliwangi Indonesia.”

Rincian Administrasi Perguruan :

(Dibayar satu kali)
1.) Biaya Pendaftaran Rp.25.000
2.) Kas Perdatang Rp.2.000
3.) Iuran Perbulan Rp. 25.000

Jakarta, ……… ….20…

Oramg Tua/Wali Murid Pemohon

(……………………………) (..….…………………….)

*)Coret yang tidak perlu