KOP SURAT

SURAT MANDAT
Klub PSSI Kabupaten Nunukan

Sehubungan dengan akan diadakan Musyawarah Kabupaten (Muskab) PSSI Nunukan 2016 pada tanggal
…, Mei 2016, maka yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Jabatan : Ketua Klub ……………………………. PSSI Kabupaten Nunukan

Nama : …………………………………………………………………………………….
Jabatan : Sekretaris Klub ……………………………. PSSI Kabupaten Nunukan

Dalam hal ini secara sah bertindak mewakili dan atas nama Klub ……………………………. PSSI Kabupaten
Nunukan dan dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan tidak berada dibawah paksaan dan tekanan
orang lain, memerikan Mandat dan Kuasa Kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………….
Bertindak sebagai : Peserta Musyawarah Kabupaten (voter)

Nama : …………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………….
Bertindak sebagai : Peserta Musyawarah Kabupaten

Untuk menjadi utusan yang sah dari Klub ……………………………. PSSI Kabupaten Nunukan pada
Musyawarah Kabuapten (Muskab) PSSI Nunukan .

Demikian surat mandat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Sekretaris
Meterai
Rp 6.000
dan stempel

(………………………………………….) (………………………………………….)

Note : Foto delegasi 4x6 (bewarna dikirim panitia pelaksana Musyawarah Kabupaten (Muskab) PSSI
Nunukan paling lambat tanggal …, April 2016.