Ketua : ………………………………………
Sekretaris : ………………………………………
Bendahara : ………………………………………
Komisi-komisi
1. Komisi Organisasi, Kaderisasi dan
Pemberdayaan Anggota : ………………………………………
Ditetapkan di : …………………….
Pada tanggal : …………………….
(……………………………………….)
Formature Terpilih