VIHARA EKA DHARMA MANGGALA

JALAN SEBULUS SALAM NO.18 RT.30 RW.12

FAX (0541) 767390, TELP (0541) 747257
SAMARINDA – KALIMANTAN TIMUR

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BANTUAN RUMAH IBADAH YANG BERSIH DAN SEHAT
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lembaga : Vihara Eka Dharma Manggala
2. Nama Ketua : Tjindra Susana Thio
3. Alamat Lembaga : JL. Subulus Salam, RT. 29, Kelurahan Sidomulyo, Kecamatan
Samarinda Ilir, Kota Samarinda, Propinsi Kalimantan Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini Penanggungjawab Penerima Bantuan Rumah Ibadah Yang Bersih Dan
Sehat Tahun 2023 menyatakan bahwa saya:
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh Aparat pengawas
Fungsional Pemerintah;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Samarinda, 20 Februari 2023

Ketua Vihara Eka Dharma Manggala

Ttd,stempel
materai 10000

Tjindra Susana Thio