DAMPINGAN DROP OUT

NO NAMA IBU NIK IBU NAMA PASANGAN

DAMPINGAN DROP OUT

NAMA ANAK ( JIKA DO SAAT SUDAH MEMILIKI ANAK) ALASAN DO

NO NAMA IBU NIK IBU NAMA AYAH
 DAMPINGAN LULUS

ASI EKSKLUSIF PROSES PERSALINAN

NAMA ANAK
YA TIDAK NORMAL SC
MASALAH KESEHATAN YANG PERNAH DIALAMI SELAMA PENDAMPINGAN ( IBU /ANAK)
INTERVENSI YG SUDAH
DILAKUKAN
 DAMPINGA

NO NAMA IBU NAMA AYAH

 DAMPINGAN BELUM HAMIL

NIK IBU BB TB LILA

AMIL

MASALAH KESEHATAN YANG DIALAMI INTERVENSI HASIL

 DAMPI

NO NAMA IBU NIK IBU NAMA AYAH UK (MINGGU)

 DAMPINGAN HAMIL
MASALAH KESEHATAN/ MASALAH SAAT HAMIL
BB TB LILA (DITULISKAN UK SAAT MENGALAMI MASALAH
KESEHATAN)
INTERVENSI HAMIL
NO NAMA IBU NIK IBU NAMA AYAH NAMA ANAK
 DAMPINGAN ANAK

LAMA KONSUMSI ASI EKSKLUSIF SAAT MASIH BAYI (DIPILIH SATU DAN TULISKAN YA)
USIA (BULAN)
ASI < 1 BULAN ASI 1-2 bulan ASI 2-3 BULAN ASI 3-4 BLN ASI 4-5 BLN ASI 5-6 BULAN
 ASI EKSKLUSIF ALASAN TIDAK PROSES PERSALINAN
YA TIDAK ASI EKSKLUSIF NORMAL SC
MASALAH KESEHATAN YANG PERNAH DIALAMI SELAMA PENDAMPINGAN ( IBU / ANAK)
INTERVENSI HASIL