AIA PUBLIC Takaful Bhd.

(935955-M)

Borang Pengesahan Lawatan Kediaman

Nombor Sijil

Name of Proposed Person Covered /

Nama Orang Dilindungi Yang Dicadangkan

Name of Applicant Owner / Nama Pemilik

Pemohon (If other than Proposed Person
Covered / Jika lain daripada Orang Dilindungi
Yang Dicadangkan)

IC No. / No. KP

Visitation conducted on / Date : Time :

Lawatan yang dijalankan Tarikh _______________________________ Masa _______________________________
(MM/DD/YYYY / BB/HH/TTTT)

i) For Residential Address Visitation:

i) Untuk Lawatan Alamat Kediaman:

Residential address visited applicable for

both residential and company
(as per correspondence address):
Alamat kediaman dilawati
(sebagai alamat surat menyurat):

Does the above address exist:

Adakah alamat di atas wujud: Yes / Ya No / Tidak

If no, kindly provide the observation remarks:

Jika tidak, sila berikan penerangan
pemerhatian:

ii) For Company / Business Address Visitation:

ii) Bagi Lawatan Alamat Syarikat / Perniagaan:

Company/Business Address visited

(as per correspondence address):
Alamat Syarikat/Perniagaan yang dilawati
(sebagai alamat surat menyurat):

Does the above address exist:

Adakah alamat di atas wujud: Yes / Ya No / Tidak

Does the company have any signboard or

premise directory depicting its Business name: Yes / Ya No / Tidak
Adakah syarikat mempunyai apa-apa papan
tanda atau direktori premis menggambarkan
nama Perniagaan:

If any of the above is “No”, kindly provide the

observation remarks:
Sekira mana-mana jawapan diatas adalah
“Tidak”, sila berikan penerangan:

Agent’s Declaration / Akuan Ejen

Saya, dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membuat lawatan di atas dan saya mengesahkan bahawa informasi yang dinyatakan diatas adalah benar dan tepat.

___________________________________________
Signature of Agent / Tandatangan Ejen Agency Code/ Kod Agensi

Date / Tarikh : _______________________________ Agent Code/ Kod Ejen

(MM/DD/YYYY / BB/HH/TTTT)

FTUNI70.0813 (V2.0) PT 0120032