CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit YK Madira ALERGI :

DEMAM BERDARAH DENGUE Jl. Jend. Sudirman No. 1051 c-d-e

Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Demam Berdarah Dengue Kode ICD : A91 Lama Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tidak ada Kode ICD : _________________
* Komplikasi : Tidak ada Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah lengkap

Ht, trombosit (per 6/12/24 jam) Berdasarkan klinis pasien

NS1 Hari sakit pertama s.d. ketiga

IgM dan IgG Dengue Setelah hari sakit kelima

3. RADIOLOGI/IMAGING Rontgen thorax RLD (atas indikasi) Pro evaluasi efusi pleura

ELEKTROMEDIK USG (atas indikasi)

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter

Asesmen perkembangan harian Visite perawat

TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMED CONSENT
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD Di TTD oleh keluarga,atau pasien

Prognosis
Sanitasi
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Identifikasi Kebutuhan di rumah
7. RENCANA PEMULANG
Kebutuhan perawatan suportif
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa Fornas
Injeksi Ranitidine 1-2 mg/kg/kali, 3xsehari Evaluasi symptom

Cairan Infus Ringer laktat/ringer asetat Tetesan berdasarkan ada tidaknya hemokonsentrasi

Obat Oral Parasetamol 10-15 mg/kg/kali, 4x sehari

Antiemetik:domperidon/sukralfat Evaluasi symptom

Roborantia
10. DIET/NUTRISI Skrining gizi
Makan lunak/makan biasa

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri Mobilisasi sesuai kondisi pasien
 HARI SAKIT KE-
URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan Bebas demam 1 hari tanpa antipiretik
Perbaikan nafsu makan
Pemeriksaan Klinis Tidak ada tanda perdarahan
Trombosit >50.000/mL
Lama rawat Sesuai PPK

Penjelasan mengenai perkembangan

15. RENCANA PULANG/
penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI
tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER Bila ada risiko tinggi

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
ada tidaknya hemokonsentrasi
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit YK Madira ALERGI :
DEMAM DENGUE Jl. Jend. Sudirman No. 1051 c-d-e
Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Demam Dengue Kode ICD : _________________ Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tidak ada Kode ICD : _________________
* Komplikasi : Tidak ada Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah perifer lengkap
Ht, trombosit (per 6 jam,12 jam,24 jam) Berdasarkan klinis pasien

NS1 Hari sakit pertama s.d. ketiga

IgM dan IgG Dengue Setelah hari sakit kelima

3. RADIOLOGI/IMAGING Rontgen thorax RLD (atas indikasi)

Pro evaluasi efusi pleura
ELEKTROMEDIK USG (atas indikasi)
4. KONSULTASI Bedah (atas indikasi) Pro venaseksi
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter

Asesmen perkembangan harian Visite perawat

TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMED CONSENT
Rencana Terapi
Risiko
Di TTD oleh keluarga,atau
Komplikasi/KTD pasien
Prognosis
Sanitasi
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Identifikasi Kebutuhan di rumah
7. RENCANA PEMULAN
Kebutuhan perawatan suportif
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa Fornas
Injeksi Ranitidine 1-2 mg/kg/kali, 3xsehari Evaluasi symptom

Cairan Infus Ringer laktat/ringer asetat/ D5/ringer laktat+D5 Tetesan berdasarkan ada tidaknya hemokons

Obat Oral Parasetamol 10-15 mg/kg/kali, 4x sehari

Antiemetik:domperidon/sukralfat Evaluasi symptom

Roborantia
10. DIET/NUTRISI Skrining gizi
Makan lunak/makan biasa
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Mobilisasi sesuai kondisi
Aktivitas Harian mandiri pasien
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan
Keperawatan Pembuatan resume keperawatan
 HARI SAKIT KE-
URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
14. OUTCOME
Keluhan Bebas demam 1 hari tanpa antipiretik
Asupan nutrisi adekuat
Pemeriksaan Klinis Tidak ada tanda perdarahan
Trombosit >50.000/mL
Lama rawat Sesuai PPK
Penjelasan mengenai perkembangan
15. RENCANA PULANG/
penyakit berkaitan
Penjelasan mengenaiterapi
dietdan
yang
EDUKASI
tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER Bila ada risiko tinggi

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
asarkan ada tidaknya hemokonsentrasi
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit YK Madira ALERGI :
DEMAM TYPHOID ANAK Jl. Jend. Sudirman No. 1051 c-d-e
Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Demam Typhoid Kode ICD : A01.0 Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tidak ada Kode ICD : _________________
* Komplikasi : Tidak ada Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah perifer lengkap Ulang hari ke tiga
IgM Salmonella Setelah hari sakit kelima
3. RADIOLOGI/IMAGING Foto abdomen 3 posisi Atas indikasi
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Spesialis Bedah Atas indikasi
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter
Asesmen perkembangan harian Visite perawat
TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Risiko
Di TTD oleh keluarga,atau
Komplikasi/KTD pasien
Prognosis
Sanitasi, higiene, dan gizi
Imunisasi
Kontrol ke poliklinik
7. RENCANA Identifikasi Kebutuhan di rumah
PEMULANGAN
Kebutuhan perawatan suportif
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa Fornas

Inj Ceftriaxone 80 mg/kg/hari atau Cefixime 10

mg/kg/hari dibagi 2 dosis per oral atau
Antibiotik Kloramfenikol 10mg/kg/kali, 4kali sehari per
Evaluasi antibiotik 48 jam
oral atau thiamfenicol

Cairan Infus KaEN 1B atau KaEN 3B

<10 kg: 100 mL/kgBB/hari
Oral Paracetamol 10-15mg/Kg/kali, 4 kali
sehari
10. DIET/NUTRISI Makan lunak/biasa sesuai usia

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring selama demam
Mobilisasi Duduk di Tempat tidur
Aktivitas Harian mandiri Mobilisasi sesuai kondisi pasien
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis DPJP
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan Perawat
 HARI SAKIT KE-
URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
14. OUTCOME
Keluhan Bebas demam 2 hari (T < 37,5)
Perbaikan nafsu makan
BAB normal
Pemeriksaan Klinis Abdomen dalam batas normal Tidak terdapat tanda akut abdomen
Lama rawat Sesuai PPK

Penjelasan mengenai perkembangan

15. RENCANA PULANG/
EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan

Penjelasan mengenai diet yang

diberikan sesuai dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
anda akut abdomen
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit YK Madira ALERGI :
DIARE AKUT PADA ANAK Jl. Jend. Sudirman No. 1051 c-d-e
Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Diare akut Kode ICD : A.09 Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : Tidak ada Kode ICD : _________________
* Komplikasi : Dehidrasi ringan-sedang/ Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Dehidrasi berat Kode ICD : _________________ Kelas : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah lengkap
Feses rutin
Analisis gas darah dan elektrolit Atas indikasi
Urine lengkap atas indikasi
3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter

Asesmen perkembangan harian Visite perawat

TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMED CONSENT
Rencana Terapi
Risiko
Komplikasi/KTD
Di TTD oleh keluarga,atau pasien
Prognosis
Sanitasi, higiene, dan gizi
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Identifikasi kebutuhan di rumah
7. RENCANA PEMULANG
Kebutuhan perawatan suportif
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa Fornas
Injeksi Ondansetron 0,15-0,2 mg/kg/kali, 3x sehari Evaluasi symptom
Ceftriaxone 80-100 mg/kg/hari, atau Ceftazidime Evaluasi antibiotik 48 jam, diare
50 mg/kg/kali, 3x/hari ec. infeksi bakteri
Cairan Infus KaEN 3A/KaEN 3B/Ringer laktat Tetesan berdasarkan ada tidaknya hemokonsent

Tanpa dehidrasi: Tetesan berdasarkan status hidrasi

<10 kg: 100 mL/kgBB/hari

10-20 kg: 1000 mL + [(BB-10) x 50 mL]

>20 kg: 1500 mL + [(BB-20) x 20 mL]

Dehidrasi ringan-sedang:

BB 3-10 kg: 200 mL/kgBB/hari

BB 10-15 kg: 175 mL/kgBB/hari

BB >15 kg: 135 mL/kgBB/hari

Dehidrasi berat:

Umur <12 bulan: 30 mL kg/BB 1 jam pertama, dilanj

Umur <12 bulan: 30 mL kg/BB 1/2 jam pertama, dila

 HARI SAKIT KE-
URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
Obat Oral Parasetamol 10-15 mg/kg/kali, 4x sehari
Antiemetik:domperidon Evaluasi symptom

Zinc
Usia <6 bulan: 1x10 mg
Usia ≥6 bulan: 1x20 mg
Probiotik
CRO 10 mL/kg tiap mencret, 5mL/kg tiap muntah CRO : Cairan Rehidrasi Oral

Metronidazol 50 mg/kg/hari, dibagi 3 dosis Infeksi oleh amuba atau bakteri anaerob
10. DIET/NUTRISI Skrining gizi
Makan lunak/makan biasa rendah serat Diet sesuai usia
11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat
Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
Oleh Perawat Tirah Baring
Mobilisasi Duduk di Tempat Tidur
Aktivitas Harian mandiri
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan Bebas demam 1 hari
Perbaikan nafsu makan
Pemeriksaan Klinis Kesadaran baik
Tidak ada tanda dehidrasi
Lama rawat Sesuai PPK

Penjelasan mengenai perkembangan

15. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI Penjelasan mengenai diet yang
tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
kan ada tidaknya hemokonsentrasi
a atau bakteri anaerob
CLINICAL PATHWAY FORM Rumah Sakit YK Madira ALERGI :
INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT ATAS Jl. Jend. Sudirman No. 1051 c-d-e
Palembang

Nama Pasien : ________________________ BB : ___________ kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : ________________________ TB : ___________ cm
Umur/Tanggal Lahir : ________________________ Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : ________________________ Tgl. Keluar RS : _________________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : ISPA Kode ICD : J06.9 Lama Hari Rawat : _______ hari
* Penyakit penyerta : tidak ada Kode ICD : _________________
* Komplikasi : tidak ada Kode ICD : _________________ Ruang Rawat : _________
Tindakan : ________________________ Kode ICD : _________________ Kelas : _________
: ________________________ Kode ICD : _________________ Rujukan : Ya / Tidak

HARI SAKIT KE-

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD
Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM Darah lengkap

3. RADIOLOGI/IMAGING Foto sinus Pada kecurigaan sinusitis

ELEKTROMEDIK CT scan/MRI Atas indikasi

4. KONSULTASI
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmen Ulang DPJP Visite dokter

Asesmen perkembangan harian Visite perawat

TNRS
6. EDUKASI/INFORMASI/ Penjelasan Diagnosis
INFORMED CONSENT
Rencana Terapi
Di TTD oleh keluarga,atau
Risiko pasien
Komplikasi/KTD
Prognosis
Sanitasi, higiene, dan gizi
Imunisasi
Kontrol poliklinik
Identifikasi kebutuhan di rumah
7. RENCANA PEMULANG
Kebutuhan perawatan suportif
8. ASUHAN Asesmen Keperawatan
KEPERAWATAN
Intervensi/Tindakan Keperawatan
Observasi
9.TATA LAKSANA MEDIS
Tindakan Non Bedah
Medikamentosa Fornas
Injeksi Dexamethasone 0,5-2 mg/kg/hari, 3-4x sehari Evaluasi symptom

Cefalosforin generasi III ISPA karena Infeksi Bakteri

Cairan Infus KaEN 1B

<10 kg: 100 mL/kgBB/hari
10-20 kg: 1000 mL + [(BB-10) x 50 mL]
>20 kg: 1500 mL + [(BB-20) x 20 mL]
Sefalosforin generasi III atau Eritromycin
Obat Oral 20-40 mg/kg/hari, dosis 4x/hari
Obat pulang untuk 3 hari

Parasetamol 10-15 mg/kg/kali, 4x sehari

Dekongestan: Pseudoefedrin Evaluasi symptom

<2 tahun: 4 mg/kg/hari

2-5 tahun: 15 mg/kali, 3-4x/hari
6-12 tahun: 30 mg/kali,3-4x/hari
Obat batuk, 3x/hari

10. DIET/NUTRISI Bubur saring/bubur biasa, sayur halus, daging cincang Diet sesuai usia

11.ASUHAN FARMASI Rekonsiliasi obat

Pemantauan Terapi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
12. REHABILITASI
 HARI SAKIT KE-
URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… KETERANGAN
HARI RAWAT 1 2 3 4 5 6 7
13. EVALUASI
Hasil Tindakan Medis Pembuatan resume medis
Hasil Tindakan Keperawatan Pembuatan resume keperawatan

14. OUTCOME
Keluhan Bebas demam 1 hari
Perbaikan nafsu makan
Pemeriksaan Klinis Faring tidak hiperemis
Lama rawat 3 hari

Penjelasan mengenai perkembangan

15. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI Penjelasan mengenai diet yang
tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan kondisi
pasien
Surat pengantar kontrol

VARIANS

CASE MANAJER

Palembang ,______-______-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

( ______________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan