7. Konsentrasi :
8. Judul Tesis :
9. Pembimbing :
10. Waktu Pelaksanaan : Semester Ganjil/ Genap *) TA ………/ ……….
Jakarta,
Menyetujui, Yang mengajukan,
Pembimbing Mahasiswa
(……………………………………) (……………………………………)
Mengetahui,