Diisi oleh EMR:

Status Approval
Document No

Cluster Approval Proposal

Proposal No:
COMMUNITY ( RT/RW ) REQUEST
Date of Request  
Cluster Name  
City  
HomePass Cleanlist / SND Kasar / PO CL:  SND: PO:
Topology  
Competitor  
Category 1 (sesuai database)  
Category 2 (sesuai database)  
Tanggal & Request (awal)
(Negosiasi I)

Tanggal & Request (final)

(Negosiasi II)

Recommendation from PIC Permit  

Tuliskan informasi hal hal yang bersifat rekomen terhadap cluster
tersebut

Potential risk if request declined by EMR

Potensi resiko apabila permintaan tidak disetujui oleh EMR

Cluster Photo:  
 Foto Gate/Pintu Masuk  Foto Rumah bagus (Potensial)
 Foto Rumah sepanjang ruas jalan kiri dan  Foto Rumah kurang bagus (kurang potensial)
kanan
*lampirkan di form selanjutnya, untuk masing category minimal 2 Photo

Submitted by : Acknowledged by :

  Yudhistira Maulana

PIC Permit Residential Relation TL Project HNRO

Doc : Cluster Request Proposal Docu v 01/2022

Diisi oleh EMR:
Status Approval
Document No

Lampiran
Photo Cluster (Nama Cluster)
Foto Gate / Pintu Masuk

Foto sepanjang ruas jalan kiri dan kanan

Doc : Cluster Request Proposal Docu v 01/2022

Diisi oleh EMR:
Status Approval
Document No

Foto Rumah Bagus

(Potensial)

Foto Rumah kurang bagus (kurang potensial)

Doc : Cluster Request Proposal Docu v 01/2022