SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Gusti Made Sukaada.

Umur : 47 th.

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Alamat : Jl. Raya Kuta Gg. Beringin Indah No.3, Ling. Abianbase Kuta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah dengan data-data sebagai

berikut:

Jalan/Banjar/Subak : Tegeh Sari/Abianbase

Desa/Kelurahan : Kuta

Kecamatan : Kuta

Kabupaten : Badung

Luas : + 140 M2

Adalah memang benar milik saya, sejak tahun 1980, dan tidak dalam sengketa dengan
pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai data
pendukung proses penetapan Wajib Pajak atas obyek pajak yang disebutkan di atas
dan hanya dapat dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat Pemberitahuan
Pajak Terhutang ( SPPT ).

Apabila dikemudian hari ternyata dapat kekeliruan dalam pernyataan ini, saya bersedia
mempertanggungjawabkan di depan Pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan tidak melibatkan Kantor Pelayanan Pajak Pratama Badung
Selatan.

Kuta, 16 Agustus 2010

Yang membuat pernyataan

( I Gusti Made Sukaada )

Mengetahui,

Kepala Lingkungan Abianbase Kuta Lurah Kuta

( I Gusti Made Sukaada ) ( I Gede Suparta, S.STP, MM )

NIP: 19771108 199612 1 001
Camat Kuta

( I Wayan Weda Dharmaja, S.Ip,M.Si )

NIP: 19640705 198603 1 039
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : I Gusti Made Sukaada.

Alamat : Jln. Raya Kuta Gg. Beringin Indah No.3, ling. Abianbase Kuta

Jabatan : Kepala Lingkungan Abianbase Kuta

Dengan ini menerangkan bahwa;

Nama : I Gusti Made Sukaada.

Alamat : Jln. Raya Kuta Gg. Beringin Indah No.3, Ling. Abianbase Kuta

Umur : 47 th

Memang benar memiliki obyek pajak dengan:

Nomor Obyek Pajak : 51.03.010.003.018-0315.0

Lokasi : Jalan Tegeh Sari

Luas Tanah : + 140 M2.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk
memperoleh SPPT.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka saya bersedia

mempertanggungjawabkan didepan Pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan tidak melibatkan Kantor Pelayanan pajak Pratama badung
Selatan.

Mengetahui, Kuta, 16 Agustus 2010

Lurah Kuta Kepala Lingkungan Abianbase Kuta

( I Gede Suparta, S.STP,MM ) ( I Gusti Made Sukaada )

NIP: 19771108 199612 1 001
Camat Kuta

( I Wayan Weda Dharmaja, S.Ip, M.Si )

NIP: 19640705 198603 1 039
 UTARA

R
A S
Y U
A N
S
K G E
U G T
T
A B R
U O
N A
T D
U

JALAN TEGEH SARI

lokasi

SKET / GAMBAR OBYEK PAJAK

SKALA 1: NAMA TANDA

PENYANDING TANGAN
LUAS 140 M2 UTARA :

TIMUR :

SELATAN : JL. TEGEH SARI

BARAT : GG. BUNTU

Mengetahui,

Kepala Lingkungan Abianbase Kuta Lurah Kuta

( I Gusti Made Sukaada ) ( I Gede Suparta, S.STP, MM )

NIP :19771108 199612 1 001

Camat Kuta

( I Wayan Weda Dharmaja, S.Ip, M.Si )

NIP :1964 0705 198603 1 039