NO BUKU : DAFTAR TANDA TERIMA : Belanja Perjalanan Dinas Tetap

KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0002 Belanja Transport : Lokal Petugas Pelaksanaan Kunjungan Keluarga(DAK NF BOK PKM)
TAHUN ANGGARAN : 2022 Bulan Maret - Oktober 2022
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM DAN UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat TA 2022

JUMLAH YANG
NO NAMA JABATAN URAIAN JUMLAH PAJAK 5% TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Suwarti, A.Md. Kep PNS 1 org x 2 oh x Rp 50,000 Rp 100,000 Rp - Rp 100,000 1 2

2 Suwati, A.Md. Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

3 Evana boru Hutabarat, A.Md. Kep PNS 1 org x 2 oh x Rp 50,000 Rp 100,000 Rp - Rp 100,000 3 4

4 Widiawati, A.Md. Kep PNS 1 org x 15 oh x Rp 50,000 Rp 750,000 Rp - Rp 750,000

5 Dwi Indah Purwanti, A.Md.Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000 5 6

6 Eka Anik Mujiati, A.Md.Kep PNS 1 org x 2 oh x Rp 50,000 Rp 100,000 Rp - Rp 100,000

7 Ranti Sulistyaningsih, A.Md.Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000 7 8

8 Sri Lambangsih, A.Md.Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

9 Fitriyani Alwi, A.Md.Kep PNS 1 org x 6 oh x Rp 50,000 Rp 300,000 Rp - Rp 300,000 9 10

10 Misnawati, A.Md.Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

11 Siti Aisyah, A.Md.Kep Non PNS 1 org x 2 oh x Rp 50,000 Rp 100,000 Rp - Rp 100,000 11 12

12 Hermayani, A.Md.Kep Non PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp - Rp 50,000

RP 1,750,000 Rp - Rp 1,750,000

Mengetahui, Bontang, 30 Oktober 2022

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

dr. Livia Fitriati Sri Hartini, SKM

NIP 19870531 201402 2 003 NIP. 19760717 200502 2 005
NO BUKU : DAFTAR TANDA TERIMA : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
KODE REKENING : 5.1.02.04.01.0002 Belanja Transport : Lokal Petugas Intervensi Lanjutan Per
TAHUN ANGGARAN : 2022 Bulan Maret - Oktober 2022
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM DAN
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan U

NO NAMA JABATAN URAIAN JUMLAH PAJAK 5%

1 Suwarti, A.Md. Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -

2 Beni Sinaga PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -

3 Suwati, A.Md. Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -

4 Evana boru Hutabarat, A.Md. Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -

5 Widiawati, A.Md. Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -

6 Dwi Indah Purwanti, A.Md.Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -

7 Eka Anik Mujiati, A.Md.Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -

8 Ranti Sulistyaningsih, A.Md.Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -

9 Sri Lambangsih, A.Md.Kep PNS 1 org x 2 oh x Rp 50,000 Rp 100,000 Rp -

10 Fitriyani Alwi, A.Md.Kep PNS 1 org x 2 oh x Rp 50,000 Rp 100,000 Rp -

11 Misnawati, A.Md.Kep PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -

12 Siti Aisyah, A.Md.Kep Non PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -

13 Hermayani, A.Md.Kep Non PNS 1 org x 1 oh x Rp 50,000 Rp 50,000 Rp -

RP 700,000 Rp -

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Livia Fitriati

NIP 19870531 201402 2 003
 Daerah
as Intervensi Lanjutan Perkesmas (DAK NF BOK PKM)

esehatan untuk UKM DAN UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

anan Puskesmas
sehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat TA 2022

JUMLAH YANG
TANDA TANGAN
DITERIMA
Rp 50,000 1 2

Rp 50,000

Rp 50,000 3 4

Rp 50,000

Rp 50,000 5 6

Rp 50,000

Rp 50,000 7 8

Rp 50,000

Rp 100,000 9 10

Rp 100,000

Rp 50,000 11 12

Rp 50,000
13
Rp 50,000

Rp 700,000

Bontang, 31 Oktober 2022

PPTK

Sri Hartini, SKM

NIP. 19760717 200502 2 005
 DAFTAR HADIR
PETUGAS KUNJUNGAN KELUARGA ( PHN )
Bulan Maret s/d Oktober Tahun 2022

TANGGAL DAN BULAN KUNJUNGAN

NO NAMA JABATAN MARET APRIL MEI JUNI JULI

tanggal TTD tanggal TTD tanggal TTD tanggal TTD tanggal TTD

Suwarti, A.Md.
1 Kep PNS

2 Suwati, A.Md. Kep PNS

Evana boru
3 Hutabarat, A.Md. PNS
Kep

Widiawati, A.Md.
4 Kep PNS

Dwi Indah
5 Purwanti, PNS
A.Md.Kep

Eka Anik Mujiati, PNS

6 A.Md.Kep

Ranti
7 Sulistyaningsih, PNS
A.Md.Kep

Sri Lambangsih,
8 A.Md.Kep PNS

Fitriyani Alwi, PNS

9 A.Md.Kep

Misnawati,
10 A.Md.Kep PNS

Siti Aisyah,
11 A.Md.Kep NON PNS

Hermayani,
12 A.Md.Kep NON PNS
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

tanggal TTD tanggal TTD tanggal TTD

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bontang Selatan II
dr. Livia Fitriati
NIP. 19870531 201402 2 003
 DAFTAR HADIR
PETUGAS KUNJUNGAN intervensi lanjutan pis-pk
Bulan Maret s/d Oktober Tahun 2022

TANGGAL DAN BULAN KUNJUNGAN

NO NAMA JABATAN MARET APRIL MEI JUNI JULI

tanggal TTD tanggal TTD tanggal TTD tanggal TTD tanggal TTD

Suwarti, A.Md. PNS

1 Kep

2 Beni Sinaga PNS

3 Suwati, A.Md. Kep PNS

Evana boru
4 Hutabarat, A.Md. PNS
Kep

Widiawati, A.Md.
5 Kep PNS

Dwi Indah
6 Purwanti, PNS
A.Md.Kep

Eka Anik Mujiati, PNS

7 A.Md.Kep

Ranti
8 Sulistyaningsih, PNS
A.Md.Kep

Sri Lambangsih, PNS

9 A.Md.Kep

Fitriyani Alwi, PNS

10 A.Md.Kep

Misnawati, PNS
11 A.Md.Kep
 Siti Aisyah, NON PNS
12 A.Md.Kep

Hermayani,
13 A.Md.Kep NON PNS
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

tanggal TTD tanggal TTD tanggal TTD

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bontang Selatan II

dr. Livia Fitriati

NIP. 19870531 201402 2 003
 DAFTAR HADIR

KEGIATAN :
HARI :
TANGGAL :

NO. NAMA ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

35
DIR

TANDA TANGAN
1
2

3
4

5
6

7
8

9
10

11
12

13
14

15
16

17
18

19
20

21
22

23 24

25 26
25 26

27 28

29 30

31 32

33 34

35

NOMOR CM : CM.UMUM-02/PKMBSII/2018
RETENSI : 3 TAHUN
 PEMERINTAH KOTA BONTANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BONTANG SELATAN I
Jl.Hayam wuruk RT.18 No.01 Kel Berbas Tengah, Bontang Selatan Telp. 0548 -

DAFTAR VISUM PETUGAS KUNJUNGAN KELUARGA (PHN)

PROGRAM PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 2022
BULAN MARET - OKTOBER 2022

Masalah
NO TANGGAL NAMA PETUGAS ALAMAT / Nama Kesehatan /
KUNJUNGAN TUJUAN Tindakan

Widiawati, A.Md. Kep

Berbas pantai RT CA. Mamae /
1 11 April 2022 44 Andi Herna Rawat Luka dan GV
Dwi Indah Purwanti, A.Md.Kep

Evana boru Hutabarat, A.Md.

Kep Berbas pantai RT CA. Mamae /
2 21 April 2022 Andi Herna
44 Rawat Luka dan GV
Siti Aisyah, A.Md.Kep

Eka Anik Mujiati, A.Md.Kep

3 22 April 2022 Berbas pantai RT Andi Herna CA. Mamae /
44 Rawat Luka dan GV
Ranti Sulistyaningsih, A.Md.Kep

Suwati, A.Md. Kep

4 23 April 2022 Berbas pantai RT Andi Herna CA. Mamae /
44 Rawat Luka dan GV
Hermayani, A.Md.Kep

Sri Lambangsih, A.Md.Kep

5 18-Apr-22 Berbas pantai RT Andi Herna CA. Mamae /
44 Rawat Luka dan GV
Fitriyani Alwi, A.Md.Kep

Suwarti, A.Md. Kep

Berbas pantai RT CA. Mamae /
6 12 April 2022 44 Andi Herna Rawat Luka dan GV
Misnawati, A.Md.Kep

Berbas Pantai RT
7 17 Maret 2022 Widiawati, A.Md. Kep 19 Fatimah Hipertensi

Evana boru Hutabarat, A.Md.

Kep Berbas Pantai RT
12 Mei 2022 22 Juhariyah HT, OA genu
Fitriyani Alwi, A.Md.Kep

Berbas Pantai RT Post KLL, Kaki

8 25 Maret 2022 Widiawati, A.Md. Kep 15 Ani Bengkak

Fitriyani Alwi, A.Md.Kep

Berbas Pantai RT Penurunan
9 29 Maret 2022 09 Rugayyah Kesadaran, DM, HT
9 29 Maret 2022 Berbas Pantai RT Rugayyah Penurunan
09 Kesadaran, DM, HT
Widiawati, A.Md. Kep

16 Maret, 12
April 30 Juni, 05 Berbas Pantai RT
10 Juli dan 12 Juli Widiawati, A.Md. Kep 20 Samsuddin Kucci CKD
2022

Fitriyani Alwi, A.Md.Kep Nawari Stroke, HT

11 18 Oktober 2022 Berbas Pantai RT
14
Widiawati, A.Md. Kep Satini HT, Dislipidemia

12 25 Juli 2022 Widiawati, A.Md. Kep Berbas Pantai RT Sumarni HT Urgency, Susp.
05 Stroke

Fitriyani Alwi, A.Md.Kep

Berbas Tengah RT HT Urgency, Susp.
13 21 Maret 2022
47 Kamaruddin Stroke
Widiawati, A.Md. Kep

Berbas Tengah RT
29 Juni 2022 Fitriyani Alwi, A.Md.Kep
19 Chatarina HT,DM, Gerontik

Berbas Tengah RT
14 16 Juli 2022 Widiawati, A.Md. Kep
14 Fatimah DM2, HT

Berbas Tengah RT
30-Sep-22 Fitriyani Alwi, A.Md.Kep
45 Rugayah Gerontik

15 27 Agustus 2022 Widiawati, A.Md. Kep Berbas Tengah RT Sumaji Hipertensi, Post
10 Stroke

Suwarti, A.Md. Kep

Berbas Tengah RT Stroke, Dekubitus,
16 07 Oktober 2022 28 Syeh Aminollah Ganti Verban
Eka Anik Mujiati, A.Md.Kep

Widiawati, A.Md. Kep Penurunan

16 12 Oktober 2022 Berbas Tengah RT Siti Ramlah Kesadaran Efusi
28 Pleura, OA Genu
Siti Aisyah, A.Md.Kep

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bontang Selatan II

dr. Livia Fitriati

NIP. 19870531 201402 2 003
A BONTANG
HATAN
AT BONTANG SELATAN II
h, Bontang Selatan Telp. 0548 - 21265

NGAN KELUARGA (PHN)

ATAN MASYARAKAT 2022
TOBER 2022

NAMA PEJABAT TANDA TANGAN DAN STEMPEL

Bontang, 2022
P.J Program

Widiawati, A.Md. Kep

NIP. 19850409 200904 2 003
 PEMERINTAH KOTA BONTANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BONTANG SELATAN II
Jl.Hayam wuruk RT.18 No.01 Kel Berbas Tengah, Bontang Selatan Telp. 0548 - 21265

DAFTAR VISUM PETUGAS KUNJUNGAN KELUARGA (PHN)

PROGRAM PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 2022
BULAN MARET - OKTOBER 2022

Masalah
NO TANGGAL NAMA PETUGAS ALAMAT / Nama Kesehatan / NAMA PEJABAT TANDA TANGAN DAN STEMPEL
KUNJUNGAN TUJUAN Tindakan

Widiawati, A.Md. Kep

Berbas pantai RT CA. Mamae /
1 11 April 2022 44 Andi Herna Rawat Luka dan GV
Dwi Indah Purwanti, A.Md.Kep

Evana boru Hutabarat, A.Md.

Kep Berbas pantai RT CA. Mamae /
2 21 April 2022 Andi Herna
44 Rawat Luka dan GV
Siti Aisyah, A.Md.Kep

Eka Anik Mujiati, A.Md.Kep

3 22 April 2022 Berbas pantai RT Andi Herna CA. Mamae /
44 Rawat Luka dan GV
Ranti Sulistyaningsih, A.Md.Kep

Suwati, A.Md. Kep

Berbas pantai RT CA. Mamae /
4 23 April 2022 44 Andi Herna Rawat Luka dan GV
Hermayani, A.Md.Kep

Sri Lambangsih, A.Md.Kep

Berbas pantai RT CA. Mamae /
5 18-Apr-22 44 Andi Herna Rawat Luka dan GV
Fitriyani Alwi, A.Md.Kep

Suwarti, A.Md. Kep

Berbas pantai RT CA. Mamae /
6 12 April 2022 44 Andi Herna Rawat Luka dan GV
Misnawati, A.Md.Kep

7 17 Maret 2022 Widiawati, A.Md. Kep Berbas Pantai RT Fatimah Hipertensi

19
Evana boru Hutabarat, A.Md.
Kep Berbas Pantai RT
12 Mei 2022 22 Juhariyah HT, OA genu
Fitriyani Alwi, A.Md.Kep

Berbas Pantai RT Post KLL, Kaki

8 25 Maret 2022 Widiawati, A.Md. Kep 15 Ani Bengkak

Fitriyani Alwi, A.Md.Kep

9 29 Maret 2022 Berbas Pantai RT Rugayyah Penurunan
09 Kesadaran, DM, HT
Widiawati, A.Md. Kep

16 Maret, 12
April 30 Juni, 05 Berbas Pantai RT
10 Juli dan 12 Juli Widiawati, A.Md. Kep 20 Samsuddin Kucci CKD
2022

Fitriyani Alwi, A.Md.Kep Nawari Stroke, HT

11 18 Oktober 2022 Berbas Pantai RT
14
Widiawati, A.Md. Kep Satini HT, Dislipidemia

12 25 Juli 2022 Widiawati, A.Md. Kep Berbas Pantai RT Sumarni HT Urgency, Susp.
05 Stroke

Fitriyani Alwi, A.Md.Kep

Berbas Tengah RT HT Urgency, Susp.
13 21 Maret 2022
47 Kamaruddin Stroke
Widiawati, A.Md. Kep

Berbas Tengah RT
29 Juni 2022 Fitriyani Alwi, A.Md.Kep 19 Chatarina HT,DM, Gerontik

Berbas Tengah RT
14 16 Juli 2022 Widiawati, A.Md. Kep
14 Fatimah DM2, HT

Berbas Tengah RT
30-Sep-22 Fitriyani Alwi, A.Md.Kep
45 Rugayah Gerontik

15 27 Agustus 2022 Widiawati, A.Md. Kep Berbas Tengah RT Sumaji Hipertensi, Post
10 Stroke
 Suwarti, A.Md. Kep
16 07 Oktober 2022 Berbas Tengah RT Syeh Aminollah Stroke, Dekubitus,
28 Ganti Verban
Eka Anik Mujiati, A.Md.Kep

Widiawati, A.Md. Kep Penurunan

16 12 Oktober 2022 Berbas Tengah RT Siti Ramlah Kesadaran Efusi
28 Pleura, OA Genu
Siti Aisyah, A.Md.Kep

Mengetahui Bontang, 2022

Kepala Puskesmas Bontang Selatan II P.J Program

dr. Livia Fitriati Widiawati, A.Md. Kep

NIP. 19870531 201402 2 003 NIP. 19850409 200904 2 003
 PEMERINTAH KOTA BONTANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BONTANG SELATAN II
Jl.Hayam wuruk RT.18 No.01 Kel Berbas Tengah, Bontang Selatan Telp. 0548 - 21265

DAFTAR VISUM PETUGAS KUNJUNGAN INTERVENSI LANJUTAN PIS- PK

PROGRAM PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 2022
BULAN MARET - OKTOBER 2022

NO HARI / TANGGAL NAMA PETUGAS ALAMAT / TUJUAN NAMA PEJABAT TANDA TANGAN DAN STEMPEL

1 26 Maret 2022 Misnawati Berbas Tengah RT 32-41

2 27 Juni dan 01 Juli 2022 Sri Lambangsih, A.Md.Kep Berbas Tengah RT 01 - 11

3 14 Mei dan 30 Agustus 2022 Fitriyani Alwi, A.Md.Kep Berbas Tengah RT 12-23

Evana boru Hutabarat,

A.Md. Kep
4 12 Mei 2022 Berbas Tengah RT 42-50

Siti Aisyah, A.Md.Kep

Beni Sinaga
7 14 Juni 2022 Berbas Tengah RT 24-31
Hermayani, A.Md.Kep

Suwati, A.Md. Kep

5 13 Agustus 2022 Berbas Pantai RT 19- 23
Suwarti, A.Md. Kep

Eka Anik Mujiati, A.Md.Kep Berbas Pantai RT 07-12

6 10-Sep-22
Ranti Sulistyaningsih, Berbas Pantai RT 13-18
A.Md.Kep

Widiawati, A.Md. Kep

8 20 Juli 2022 Berbas Pantai RT 04-06

Dwi Indah Purwanti,
A.Md.Kep

Mengetahui Bontang, 2022

Kepala Puskesmas Bontang
Selatan II P.J Program

dr. Livia Fitriati Widiawati, A.Md. Kep

NIP. 19870531 201402 2 003 NIP. 19850409 200904 2 003
DOKUMENTASI INTERVENSI LANJUTAN PIS-PK
BULAN MARET - OKTOBER TAHUN 2022
DOKUMENTASI KUNJUNGAN KELUARGA (PHN)
BULAN MARET- OKTOBER TAHUN 2022