UN IVE RS ITAS KATO LI K PARAHYANGAN

FAKULTAS EKONOMI
Jalan Ci!mbuleuil No. 94 Bandung 40141 - lndonesia
Telp. : (022) 2041964, 2042019 Fax. : (024 2A42571
Homepags: httpr//www unpar.ac id , e-mail :fe@unpar.ac.id

SURAT PERMOHO\A\ II,L{IIASI SWA

TENTANG CU"TI AK{)EMTK

Dengan homat,

Saya yang beianda tangan dibawah ini:

Nama
Nomor Pokok
AIamat
Telepon

Karena alaMn sebagai be.ikut:

tidak dapat mengikuti kegiatan akademik.

Oleh karenanya dengan mempeftatikan bahwa saya belum/sudah *) menjalani cuti akademik seijiD
pimpinan, uotuk semester, maka dengan ini saya mengajukan permohonsn untuk cuti
akademik Semester Ganj il / Genap *) talun

Mohon pertimbangan dan semoga permohonar ini diluluskan

Menyetujui, Bandun&
Hormat say4

Orang Tua Mahasiswa Pemohon

Permohonan tin cuti dilengkapi dengan:

l. Telai menyelesaikar kewajiban pendaftaran ulang dan rnelunasi kewajiban keuangan untuk
semester beEangkutan (Salinan/copy dilampirkan)
2. Bukti Surat Pembatalar Rencana Studi Semester yang bersangkutan (FPRS) bagi yang telal
mengisi Formulir Rencana Studi (FRS)
3. Pemah diijinksn cuti semeste.:
4. IPllPS/lPK Semester terakhir:

Dibuat rangkap:
1. Untl* diteruskankepada Dosen Wali
2. Untuk disimpar dimap perwalian

Telah diperiksa kebenaranaya Mengetahui,

Tld/langsal

Brgian Keuangan Kasubry AkadeDik

Dosen Wali