PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH X
SMA NEGERI 1 SUMBER
Akreditasi : “A“ ( Amat Baik )
SK. Nomor : 02.00/203/BAP-SM/SK/XII/2015
Jl. Sunan Malik Ibrahim No. 04 ( (0231) 321261Sumber Kabupaten Cirebon 45611
Webhttp://www.sman1sumbercirebonkab.sch.id E-mail: sman1sumber.crb@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/908/SMAN1-CADISDIKWIL. X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Sumber Kabupaten Cirebon,
menerangkan bahwa :
Nama :
NPSN : 20214989
NIS/NISN :
No Peserta Ujian :
Jenis Kelamin :
Kelas/ Program :
Alamat :
Nama Orang Tua :

Adalah benar sebagai siswa di SMA Negeri 1 Sumber Tahun Pelajaran 2021/2022 dan telah
melaksanakan UJIAN SEKOLAH pada tanggal 21 sampai dengan 30 Maret 2022.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumber, Maret 2022

Kepala Sekolah

Kasanudin Johari, S.Pd

Pembina, Tk.I
NIP. 19641105 198902 1 004